郭文斌

手術(shù)是臨床治療腹股溝疝的常用手段,患兒行手術(shù)治療時,因年齡偏小,對手術(shù)所致的疼痛耐受力較差,術(shù)后易發(fā)生煩躁、劇烈哭鬧等不良現(xiàn)象,并引起嚴重嘔吐、呼吸抑制等情況,增加術(shù)后護理工作難度；同時疼痛引起體動會牽拉傷口,導致疝復(fù)發(fā)等,影響患兒術(shù)后恢復(fù)［1,2］。因此,選擇良好的鎮(zhèn)痛模式對腹股溝疝患兒術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。傳統(tǒng)單一鎮(zhèn)痛模式患兒可能會產(chǎn)生依賴性,且無法及時起效,難以達到理想效果。多模式鎮(zhèn)痛能實現(xiàn)整個圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛,能穩(wěn)定患兒內(nèi)環(huán)境、恢復(fù)機體功能,但多模式鎮(zhèn)痛方案尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范性［3］。本研究探討小兒腹股溝疝腹腔鏡圍術(shù)期多模式自控靜脈鎮(zhèn)痛的早期效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2019年6月在本院行腹腔鏡手術(shù)治療的120例腹股溝疝患兒,按隨機數(shù)字表法分為A組、B組、C組,各40例。A組男24例,女16例；年齡1～7 歲,平均年齡(3.76±1.22)歲；體重12～31kg,平均體重(16.82±5.64)kg。B組男26例,女14例；年齡1～7 歲,平均年齡(3.82±1.18)歲；體重11～32 kg,平均體重(16.78±5.68)kg。C組男25例,女15例；年齡1～7 歲,平均年齡(3.78±1.19)歲；體重11～34 kg,平均體重(16.85±5.72)kg。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：符合腹股溝斜疝相關(guān)診斷標準［4］,并經(jīng)超聲檢查確診；患兒家長簽署知情同意書；腹股溝疝分型為Ⅰ～Ⅲ型；年齡1～7 歲；單側(cè)疝。排除標準：難復(fù)型、嵌頓型、復(fù)發(fā)型、腹股溝疝；凝血功能障礙；既往有腹部手術(shù)史；肝、腎功能嚴重異常；呼吸道感染；不耐受手術(shù)和麻醉；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究獲得醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 入組患兒均接受腹腔鏡下腹股溝斜疝疝囊內(nèi)環(huán)口高位縫扎術(shù)治療。A組術(shù)前、術(shù)后均不給予任何鎮(zhèn)痛處理。B組術(shù)前給予0.5%利多卡因局部麻醉,縫皮結(jié)束時連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵行持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h,于100 ml 生理鹽水中加入舒芬太尼1 μg/(kg·d)、托烷司瓊2 mg,泵入速度為2 ml/h。C組在B組基礎(chǔ)上行腹橫肌神經(jīng)阻滯,經(jīng)S-NERVE 便捷式彩色多普勒超聲診斷儀引導下實施腹橫肌神經(jīng)阻滯,線陣探頭,探頭頻率為6～13 MHz,在第12 肋與髂嵴之間腋前線水平側(cè)腹壁實施定位掃描,消毒后鋪無菌巾,在腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間回抽無血后,注入1～2 ml 生理鹽水,當其在腹橫筋膜間隙擴散且回抽無血時,注入0.5 mg/kg 濃度為0.25%鹽酸羅哌卡因,對側(cè)操作相同。

1.3 觀察指標及判斷標準 比較三組術(shù)后疼痛程度、鎮(zhèn)靜效果、住院時間和費用、不良反應(yīng)發(fā)生情況。使用CHEOPS 評分法、Wong-Baker 面部表情量表評分和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分評估三組術(shù)后1、12、24、48、72 h疼痛程度、鎮(zhèn)靜效果。其中CHEOPS 評分法包括軀體活動、四肢活動、疼痛主訴、哭鬧、面部表情、觸摸反應(yīng)等,總分為12 分,分值高低與疼痛程度呈正相關(guān)。Wong-Baker 面部表情量表總分為10 分,分值越高則疼痛程度越嚴重。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分總分為6 分,分值越高則鎮(zhèn)靜效果越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,兩組間比較采用t 檢驗,三組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度 CHEOPS 評分、Wong-Baker 面部表情量表評分C組＜B組＜A組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 鎮(zhèn)靜效果 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分C組＞B組＞A組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 住院時間和費用 住院時間及費用C組＜B組＜A組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 不良反應(yīng) A組、B組、C組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為50.0%、30.0%、2.5%,不良反應(yīng)總發(fā)生率C組＜B組＜A組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表1 三組CHEOPS 評分、Wong-Baker 面部表情量表評分比較(±s,分)

表1 三組CHEOPS 評分、Wong-Baker 面部表情量表評分比較(±s,分)

注：與A組比較,aP＜0.05；與B組比較,bP＜0.05

表2 三組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較(±s,分)

表2 三組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較(±s,分)

注：與A組比較,aP＜0.05；與B組比較,bP＜0.05

表3 三組住院時間和費用比較(±s)

注：與A組比較,aP＜0.05；與B組比較,bP＜0.05

表4 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

腹股溝疝患兒年齡小,手術(shù)時間要求相對較短,麻醉藥物需選擇代謝快且起效迅速的藥物,以確保麻醉安全、平穩(wěn),快速蘇醒,降低并發(fā)癥發(fā)生率［5］。但患兒快速蘇醒后會因術(shù)后腹部強烈疼痛反應(yīng),造成心率、呼吸加快和顱內(nèi)壓、血壓增高以及代謝加速、耗氧量增加等,并會出現(xiàn)煩躁、哭鬧,增加腹壓,易出現(xiàn)疝復(fù)發(fā),影響患兒精神心理［6］。而良好的鎮(zhèn)痛方式能使機體應(yīng)激反應(yīng)較輕,促進患兒術(shù)后身心恢復(fù)。

自控靜脈鎮(zhèn)痛在停泵入后口服常規(guī)劑量塞來昔布可提高鎮(zhèn)痛效果,究其原因在于舒芬太尼能對局部炎癥形成抑制,減少炎癥介質(zhì)產(chǎn)生,隨著時間推移,可改善炎癥反應(yīng),進而降低疼痛程度。但靜脈使用鎮(zhèn)痛藥物易導致患兒出現(xiàn)嚴重嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng),而小劑量使用鎮(zhèn)痛藥物難以達到理想的鎮(zhèn)痛效果［7-9］。本研究結(jié)果顯示,CHEOPS 評分、Wong-Baker 面部表情量表評分C組＜B組＜A組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分C組＞B組＞A組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。住院時間及費用C組＜B組＜A組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。A組、B組、C組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為50.0%、30.0%、2.50%,不良反應(yīng)總發(fā)生率C組＜B組＜A組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示多模式自控靜脈鎮(zhèn)痛效果與安全性更佳。陽文杰等［10］分別對行腹腔鏡手術(shù)治療的結(jié)腸腫瘤患者使用單純靜脈自控鎮(zhèn)痛和聯(lián)合雙側(cè)腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛,結(jié)果顯示,聯(lián)合雙側(cè)腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛組術(shù)后VAS 評分、IL-6、CRP、TNF-α 水平低于單純靜脈自控鎮(zhèn)痛組,首次排氣時間、臥床時間、術(shù)后住院時間短于單純靜脈自控鎮(zhèn)痛組,與本研究結(jié)果相似。腹部是腹股溝疝腹腔鏡術(shù)后主要疼痛部位,急性疼痛可能會降低機體免疫力,增加感染風險,并影響患兒心理狀態(tài)。腹橫肌神經(jīng)阻滯屬于局部神經(jīng)阻滯技術(shù),局麻藥物能對腹橫肌、腹內(nèi)斜肌之間傳入神經(jīng)纖維進行阻滯,阻斷腹壁前側(cè)感覺神經(jīng)的神經(jīng)傳導,阻滯全腹壁神經(jīng),使皮區(qū)腹部切口疼痛減輕［11,12］。便捷式彩色多普勒超聲診斷儀引導下行腹橫肌神經(jīng)阻滯,能更精準的確定麻醉位置,快速、準確的找到正確的阻滯部位,將麻醉藥物經(jīng)阻滯技術(shù)注入腹橫肌平面,可快速將經(jīng)過此平面的感覺神經(jīng)阻斷,進而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,具有安全性高、起效快、作用強等優(yōu)點,且腹橫肌目標平面內(nèi)的血管分布較少,可長期維持鎮(zhèn)痛作用。前腹壁的肌肉、皮膚、腹膜壁層是由脊髓L1和T7～12的神經(jīng)支配,腹橫肌神經(jīng)阻滯的范圍正好覆蓋該區(qū)域,可經(jīng)阻滯L1以下的傳入感覺神經(jīng)纖維對腹壁的疼痛形成抑制,利于患兒術(shù)后恢復(fù)。本研究仍存在一定的不足之處,如納入對象均為行腹腔鏡手術(shù)者,以減少研究結(jié)果的偏倚性,未納入行開放性手術(shù)治療患兒,無法預(yù)知行開放手術(shù)患兒是否等獲得相同的鎮(zhèn)痛效果；患兒年齡較小,無法準確表述術(shù)后疼痛程度；納入樣本量偏??；術(shù)后觀察時間較短,未分析術(shù)后72 h 之后鎮(zhèn)痛效果等,后期仍需加大樣本量深入研究。

綜上所述,多模式自控靜脈鎮(zhèn)痛能有效減輕小兒腹股溝疝腹腔鏡術(shù)后疼痛程度,促進患兒恢復(fù),降低不良反應(yīng)發(fā)生率。