祁妙華 曾龍宏 鄧麗麗

ECMO 支持是治療心肺功能的有效方法,截止至2015年已有超18000例重度心肺衰竭患者接受ECMO輔助治療,且嬰幼兒及成年人的存活率分別達到了41%和50%［1］。但ECMO 畢竟是一門發(fā)展時間相對較短的新興技術(shù),存在影響凝血功能、預(yù)后個體差異大等諸多問題。TEG 作為檢測凝血、血小板等功能的一種有效手段,臨床應(yīng)用廣泛［2,3］。鑒于此,本研究基于TEG 分析ECMO 支持治療對患者血小板功能的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月～2019年3月收治的55例行ECMO 支持治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②符合《慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病的治療》［4］中嚴重肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③臨床基本資料、實驗室檢測資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者或家屬配合度低；②無法接受ECMO 支持治療；③合并心腦血管疾病及血液系統(tǒng)疾病。55例患者中28例脫機后死亡,27例存活,分別作為死亡組與生存組。

1.2 方法 ECMO 由氧合器,空氧混合器,氧飽和度、紅細胞壓積、靜脈負壓檢測的探頭,聚氯乙烯安管道,流量探頭,動靜脈插管及變溫水箱組成。全部組件中的離心泵、插管、接頭、膜式氧合器、離心泵頭、管道均為肝素涂層。采用離心泵驅(qū)動系統(tǒng),系統(tǒng)連接管路時可串聯(lián)血球壓積和氧飽和度的探頭,以及負責(zé)監(jiān)測靜脈壓的探頭。根據(jù)患者實際可在動靜脈的管道間添加超濾器。

ECMO 管道全部整合完畢后,使用白蛋白及晶體液分別進行表面涂層及預(yù)充。行體循環(huán)前可加入1 g氯化鈣,確保鈣離子濃度維持正常水平。多數(shù)患者ECMO 是在全身麻醉和機械通氣下建立,少數(shù)緊急情況可在局麻和鎮(zhèn)靜下建立。成功建立ECMO 后,采用咪達唑侖和芬太尼麻醉鎮(zhèn)靜,并選擇股靜脈-股動脈的氣管插管,開始運轉(zhuǎn)后醫(yī)生根據(jù)患者個人體征等酌情降低麻醉深度。ECMO流量基本維持在40～150 ml/(kg·min)范圍內(nèi),動脈氧飽和度≥95%,靜脈血氧飽和度≥70%,其中血流動力學(xué)指標(biāo)根據(jù)患者的血氣結(jié)果來酌情調(diào)整。呼吸模式設(shè)置成同步間歇指令通氣,吸入氣中的氧濃度分數(shù)(FiO2)設(shè)置為0.3～0.6,同時潮氣量設(shè)置為8～10 ml/kg、呼吸頻率為10 次/min。ECMO 支持治療期間需逐漸減少心血管活性藥物,使其降至最低水平。同時根據(jù)患者病情必要時可給予血液制品,當(dāng)患者機體可維持正常新陳代謝時即考慮停止使用ECMO；停止后若3 h 內(nèi)無不良癥狀,即可拔除循環(huán)管道。

1.3 觀察指標(biāo) 血小板功能相關(guān)指標(biāo)檢測：分別于ECMO 建立時、撤機前采集全血2 ml,并吸取0.35 ml倒入測定杯,旋轉(zhuǎn)4°45′,電腦收集并予以處理,得出TEG 主要參數(shù),包括R、MA、LY30 及CI。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t 檢驗,組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ECMO 支持治療期間血小板功能指標(biāo)變化比較 55例患者撤機前的R、MA、CI 明顯低于ECMO建立時,LY30 明顯高于ECMO 建立時,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 死亡組、存活組治療前后血小板功能指標(biāo)比較ECMO 建立時,生存組與死亡組的R、MA、LY30、CI比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；撤機前,生存組與死亡組的R、MA、CI 明顯低于ECMO 建立時,LY30明顯高于ECMO 建立時,且死亡組的R(5.22±1.03)min、MA(40.22±7.58)mm、CI(-3.56±0.10)明顯低于生存組的(6.02±1.09)min、(43.91±7.83)mm、(-3.25±0.12),LY30(5.21±0.88)%明顯高于生存組的(4.67±0.95)%,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 55例患者ECMO 支持治療期間血小板功能指標(biāo)變化比較(±s)

表1 55例患者ECMO 支持治療期間血小板功能指標(biāo)變化比較(±s)

注：與ECMO 建立時比較,aP＜0.05

表2 死亡組、存活組治療前后血小板功能指標(biāo)比較(±s)

表2 死亡組、存活組治療前后血小板功能指標(biāo)比較(±s)

注：與本組ECMO 建立時比較,aP＜0.05；與生存組撤機前比較,bP＜0.05

3 討論

ECMO 支持治療期間血液與血管產(chǎn)生非切應(yīng)力,致血小板受損和激活［5］。血小板激活后機體啟動凝血相關(guān)反應(yīng),從而生成凝血酶,且血小板激活后仍不斷釋放血栓素A2、二磷酸腺苷等,可引發(fā)血栓等并發(fā)癥?？鼓?、血小板治療是ECMO 的重要措施,但是過分給予該治療又會引發(fā)其他相關(guān)并發(fā)癥,故血小板功能的檢測和評估十分重要［6］。TEG 作為能在患者體外模擬其內(nèi)部凝血情況的檢測手段,不僅利于醫(yī)師動態(tài)、及時觀察凝血反應(yīng),還有助于綜合評估病情。TEG 可通過患者少量全血模擬機體內(nèi)部纖維蛋白溶解及凝血塊生成的整體情況,進而有效評估血小板、凝血因子等狀況,并為病情變化評估提供依據(jù)［7,8］。

本研究中,55例患者撤機前的R、MA、CI 明顯低于ECMO 建立時,LY30 明顯高于ECMO 建立時,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。進一步證實ECMO 支持治療期間可致患者血小板功能異常,繼而影響凝血功能,TEG 可有效反映ECMO 支持治療期間的血小板功能變化,對后續(xù)治療有極大指導(dǎo)作用。本研究還發(fā)現(xiàn),ECMO 建立時,生存組與死亡組的R、MA、LY30、CI比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；撤機前,生存組與死亡組的R、MA、CI 明顯低于ECMO 建立時,LY30明顯高于ECMO 建立時,且死亡組的R(5.22±1.03)min、MA(40.22±7.58)mm、CI(-3.56±0.10)明顯低于生存組的(6.02±1.09)min、(43.91±7.83)mm、(-3.25±0.12),LY30(5.21±0.88)%明顯高于生存組的(4.67±0.95)%,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明ECMO 支持治療期間血小板功能異常、凝血功能紊亂與預(yù)后密切相關(guān),石光等［9］研究發(fā)現(xiàn)老年心源性休克患者應(yīng)用ECMO 期間的血小板功能狀態(tài)與預(yù)后情況顯著相關(guān)。喻文等［10］的研究也得出類似結(jié)論。

綜上所述,ECMO 支持治療期間觀察及評估血小板功能狀況十分重要,借助TEG 能夠及時、動態(tài)、綜合的監(jiān)測血小板功能情況,有助于調(diào)整治療方案和評估患者預(yù)后。