戴丹 廖銳 段娜 鄧水鳳 張碧玉

翼狀胬肉作為常見眼表疾病,其發(fā)病率常隨年齡增長而升高,因而在老年人群中,與白內(nèi)障共病率較高。針對共病患者,如翼狀胬肉尚未侵入瞳孔區(qū),通?？芍苯有蠵haco+IOL 植入術(shù)治療,但倘若翼狀胬肉病變面積較大,則術(shù)前難于對角膜曲率作出準(zhǔn)確測量,且術(shù)中可能遮擋術(shù)野,需先實(shí)施翼狀胬肉切除術(shù)后再予以白內(nèi)障治療。為凸顯日間手術(shù)便捷性,并減少持續(xù)應(yīng)用激素類藥物風(fēng)險(xiǎn),一期完成翼狀胬肉切除與Phaco+IOL 植入術(shù)已成為目前多數(shù)醫(yī)師與患者的首選治療策略。雖然目前已有多項(xiàng)研究針對IOL 度數(shù)計(jì)算的經(jīng)驗(yàn)性公式不斷優(yōu)化改良,但術(shù)后仍無法避免因計(jì)算誤差而導(dǎo)致的視力恢復(fù)效果欠佳,因此有必要從其他術(shù)前檢測指標(biāo)入手,分析其對IOL 度數(shù)計(jì)算誤差的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年11月～2019年10月于本院接受治療的97例單眼患病的翼狀胬肉伴白內(nèi)障患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合翼狀胬肉及白內(nèi)障相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；②年齡＜85 歲且單眼有手術(shù)治療指征；③翼狀胬肉侵入角膜；④Emery 晶狀體核硬度分級≥Ⅲ級；⑤采用翼狀胬肉切除術(shù)并一期Phaco+IOL 植入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為外傷性白內(nèi)障；②合并血管翳、角膜白斑、角膜瘢痕、角膜潰瘍等角膜疾??；③存在青光眼、眼底病變、葡萄膜炎、眼外傷等其他眼科疾病史或眼科手術(shù)史；④選擇翼狀胬肉切除術(shù)后擇期行Phaco+IOL 植入術(shù)；⑤臨床資料不完整。其中男56例,女41例；年齡62～83 歲,平均年齡(72.05±5.39) 歲；眼軸長度(23.29±1.08)mm；Emery晶狀體核硬度分級Ⅲ級45 眼,Ⅳ級52 眼。將患者根據(jù)術(shù)后IOL 度數(shù)計(jì)算誤差分為A組(≤1.0D,76例76 眼)與B組(＞1.0 D,21例21 眼)。

1.2 術(shù)前檢查方法 兩組患眼均于未散瞳狀態(tài)下暗室中采用IOL-Master 700 人工晶體生物測量儀(德國Zeiss 公司提供),囑患者下頜固定于下頜托,額部緊貼額托,測量前瞬目一次后睜大雙眼并避免遮擋,注視儀器內(nèi)注視標(biāo)志,15 min 內(nèi)檢測平均角膜屈光度、角膜散光等參數(shù)；應(yīng)用最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力表測定患眼最佳矯正視力；采用SLM-8E 數(shù)字化裂隙燈分析系統(tǒng)(重慶康華瑞明公司提供)拍攝患眼照片,并以Image J 圖像處理軟件自動測算翼狀胬肉長度。

1.3 手術(shù)方法 兩組均行翼狀胬肉切除術(shù),術(shù)前常規(guī)左氧氟沙星滴眼液局部抗感染4 次/d 連續(xù)3 d 或術(shù)前12 次,以愛爾凱因點(diǎn)眼麻醉后分離翼狀胬肉與結(jié)膜、鞏膜連接處,從根部完全切除并充分止血,自角膜緣處取2～3 mm 邊長的干細(xì)胞移植片,轉(zhuǎn)移至鞏膜創(chuàng)面10-0 不可吸收縫線縫合固定。將術(shù)前測量角膜屈光度、眼軸長度、前房深度,代入SRK/T 公式計(jì)算預(yù)測IOL度數(shù),并根據(jù)患眼實(shí)際情況參考《晶狀體病學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及患者用眼習(xí)慣預(yù)留-0.5～2.5 D［2］。同期作透明角膜切口約3.0 mm,環(huán)形連續(xù)撕囊后常規(guī)水分離,水分層后超聲乳化吸出核及皮質(zhì)；再次注入玻璃酸鈉撐開囊袋,推入預(yù)設(shè)度數(shù)的可折疊IOL,確認(rèn)植入囊袋內(nèi)后清除多余玻璃酸鈉,水密切口；術(shù)后常規(guī)抗感染并監(jiān)測眼壓變化。如患者異物感重可佩帶角膜繃帶鏡至結(jié)膜拆線。

1.4 誤差計(jì)算方法 兩組術(shù)后均隨訪3 個(gè)月,采用視網(wǎng)膜檢影法、電腦客觀驗(yàn)光法結(jié)合,以等效球鏡=球鏡+1/2 散光柱鏡為基準(zhǔn),計(jì)算患者術(shù)后實(shí)際屈光度,并獲取其與預(yù)測IOL 度數(shù)的絕對屈光誤差值納入統(tǒng)計(jì)。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前平均角膜屈光度、角膜散光、翼狀胬肉長度、最佳矯正視力,分析上述指標(biāo)與IOL 度數(shù)計(jì)算誤差的相關(guān)性及預(yù)測效能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性模型；將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Medcalc 18.2 繪制ROC 曲線,獲取AUC、95%置信區(qū)間(95%CI)、靈敏度、特異度、截?cái)嘀档葏?shù)信息,AUC 與參考線比較采用DeLong 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前平均角膜屈光度、角膜散光、翼狀胬肉長度、最佳矯正視力比較 A組術(shù)前平均角膜屈光度明顯大于B組,角膜散光小于B組,翼狀胬肉長度明顯短于B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)前最佳矯正視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 術(shù)前檢查指標(biāo)與IOL 度數(shù)誤差的相關(guān)性分析Pearson 相關(guān)分析顯示,術(shù)后IOL 度數(shù)計(jì)算誤差與術(shù)前平均角膜屈光度呈顯著負(fù)相關(guān)性,與角膜散光、翼狀胬肉長度呈顯著正相關(guān)性(r=-0.422、0.264、0.413,P＜0.05)；與術(shù)前最佳矯正視力無相關(guān)性(P＞0.05)。見表2。

2.3 術(shù)前檢查指標(biāo)對IOL 度數(shù)誤差的預(yù)測效能分析ROC 曲線顯示,患者術(shù)前平均角膜屈光度、翼狀胬肉長度AUC 均明顯大于參考線,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),其截?cái)嘀捣謩e為＜43.04 D、＞3.35 mm；術(shù)前角膜散光、最佳矯正視力AUC 與參考線比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見圖1、表3。

表1 兩組術(shù)前平均角膜屈光度、角膜散光、翼狀胬肉長度、最佳矯正視力比較(±s)

表1 兩組術(shù)前平均角膜屈光度、角膜散光、翼狀胬肉長度、最佳矯正視力比較(±s)

注：與B組比較,aP＜0.05

表2 術(shù)前檢查指標(biāo)與IOL 度數(shù)誤差的相關(guān)性

圖1 術(shù)前檢查指標(biāo)預(yù)測IOL 度數(shù)誤差的ROC 曲線

表3 ROC 曲線參數(shù)

3 討論

屈光誤差遠(yuǎn)視作為Phaco+IOL 植入術(shù)后的常見并發(fā)癥,多由術(shù)前生物測量偏差及晶體囊膜等因素引起,由于部分患者同時(shí)患有翼狀胬肉,即便經(jīng)由保守治療預(yù)處理,但術(shù)前不能確保IOL 度數(shù)計(jì)算準(zhǔn)確,因此評估相應(yīng)參數(shù)對其計(jì)算誤差的影響尤為關(guān)鍵。

翼狀胬肉切除術(shù)并一期Phaco+IOL 植入術(shù)在眼科臨床應(yīng)用的有效性與安全性已獲得充分證實(shí),可避免分期手術(shù)過多投入人力物力,增加患者身心痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),然而目前仍有較多研究報(bào)道因IOL 度數(shù)計(jì)算誤差導(dǎo)致其治療滿意度欠佳［3,4］。本研究結(jié)果顯示,A組較B組具有較高平均角膜屈光度,且與IOL 計(jì)算誤差存在明顯負(fù)相關(guān)性,經(jīng)由ROC 曲線分析可知其水平＜43.04 D 時(shí)可高風(fēng)險(xiǎn)提示IOL 計(jì)算誤差較大,究其原因認(rèn)為,達(dá)到切除指征的翼狀胬肉通常侵入角膜可達(dá)到深層基質(zhì),使用抗生素及絲裂霉素C、5-氟尿嘧啶(5-FU)局部抗增生治療等措施后,盡管能有效緩解其對角膜的牽拉應(yīng)力作用,但并不能即刻恢復(fù)角膜的正常屈光狀態(tài),仍不能獲得角膜參數(shù)的準(zhǔn)確測量數(shù)值,因此針對此類患者,可選擇分期手術(shù)方案,待角膜上皮修復(fù)滿意后再擇期行Phaco+IOL 植入術(shù)。陳俊曌等［5］在研究中則提出,白內(nèi)障患者在翼狀胬肉切除術(shù)后通常涉及長期抗生素用藥,角膜瘢痕修復(fù)后局部結(jié)構(gòu)可能受到一定影響而無法恢復(fù)理想形態(tài),因此需嚴(yán)格把控?fù)衿谑中g(shù)指征與時(shí)機(jī),以期優(yōu)化Phaco+IOL 植入術(shù)效果。

翼狀胬肉為瞼裂球結(jié)膜血管增生后侵入角膜的眼表疾病,其生長規(guī)模多與環(huán)境刺激下新生血管與纖維母細(xì)胞病理性增生后大量漿細(xì)胞與淋巴細(xì)胞浸潤有關(guān)［6］。由于多數(shù)IOL 計(jì)算公式是針對單純白內(nèi)障患者而定制的,基于術(shù)前對角膜曲率的測量而展開,但倘若翼狀胬肉侵入瞳孔區(qū),角膜可隨之趨于扁平化,淚液易于在翼狀胬肉頂點(diǎn)處匯集［7］,因此術(shù)前角膜曲率測量準(zhǔn)確性可受到較大影響,從而不利于精準(zhǔn)計(jì)算IOL 度數(shù)。本研究中,A組較B組具有較小翼狀胬肉長度,且與IOL 計(jì)算誤差存在明顯正相關(guān)性,提示白內(nèi)障患者翼狀胬肉長度越大,IOL 計(jì)算誤差也越大,當(dāng)其水平＞3.35 mm 時(shí),需高度警惕計(jì)算誤差＞1.0 D,需切除翼狀胬肉后待角膜屈光情況趨于穩(wěn)定后再行二期Phaco+IOL 植入術(shù)。相關(guān)研究表明,當(dāng)翼狀胬肉長度＞2.4 mm 或面積＞5.45 mm2時(shí)［8］,白內(nèi)障患者術(shù)后IOL將出現(xiàn)≥0.5 D 的計(jì)算偏差,但由于雙眼角膜地圖的屈光狀態(tài)具有高度鏡像對稱性,因此理論上可通過對側(cè)眼相關(guān)數(shù)據(jù)對IOL 度數(shù)予以測算,但該觀點(diǎn)目前仍有待開展臨床試驗(yàn)加以論證。

綜上所述,同期聯(lián)合手術(shù)前平均角膜屈光度越小、翼狀胬肉長度越大,則白內(nèi)障合并翼狀胬肉患者IOL計(jì)算誤差越大,針對超出截?cái)嘀档幕颊?應(yīng)推薦翼狀胬肉切除后待角膜屈光狀態(tài)平穩(wěn)后實(shí)施測量,再擇期開展Phaco+IOL 植入術(shù),對降低術(shù)后屈光誤差遠(yuǎn)視風(fēng)險(xiǎn)有利。