殷諾 薛鋒 張輝 黃曉燕 肖海軍 朱龍章 潘明芒

髕骨骨折臨床上較為常見，發(fā)病率為0.5%～1.5%[1]。治療髕骨骨折，傳統(tǒng)及改良張力帶、空心螺釘鈦纜、鋼板固定等手術方法都是常用的治療手段[2]。這些手術方法中臨床最常用的是改良克氏針張力帶固定[3]?？耸厢槒埩Ъ夹g作為一種固定可靠、操作簡便的手術方式，在臨床上被廣泛應用于治療髕骨骨折。髕骨骨折使用改良張力帶固定技術治療，臨床上仍存在內(nèi)固定松動、張力帶引起的軟組織刺激等缺點[4]，尤其是粉碎性髕骨骨折更容易導致內(nèi)固定松動。本研究選取本院2016年1月至2017年12月收治的87 例粉碎性髕骨骨折病例，通過隨機對照研究來觀察新型帶環(huán)克氏針張力帶技術治療粉碎性髕骨骨折的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2016年1月至2017年12月，共有87 例粉碎性髕骨骨折患者被納入本研究，并根據(jù)隨機數(shù)表法將患者隨機分為: 研究組（A 組）45 例，應用新型帶環(huán)克氏針張力帶技術治療； 對照組（B 組）42 例，應用普通克氏針張力帶技術治療。本研究已獲得本院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

患者收治入院后，完善常規(guī)術前檢查及準備，CT 檢查明確髕骨骨折形態(tài)。符合研究標準的患者納入研究后隨機分組，根據(jù)分組進行手術。所有患者均置于仰臥位，持續(xù)硬膜外麻醉，使用大腿止血帶并充氣到350 mmHg，均選擇膝關節(jié)髕前正中縱向切口入路，逐層切開，最內(nèi)一層緊貼的骨膜與腱膜不沿切口切開，向兩側剝離分開組織暴露支持帶擴張部。若擴張部破裂，則由破裂處探查髕骨骨折部位； 若擴張部完整，則根據(jù)需要探查的骨折部位作縱向小切口進行暴露探查。

對照組應用普通克氏針張力帶進行髕骨骨折治療。對照組手術操作步驟如下: 首先直視下復位髕骨骨折，使用布巾鉗或克氏針臨時固定穩(wěn)定，對于無法臨時固定穩(wěn)定的骨折，使用鋼絲環(huán)扎維持穩(wěn)定固定。C 型臂透視機透視確定骨折復位后，使用直徑2.0mm 的克氏針根據(jù)骨塊的位置盡量保持垂直于骨折線的方向固定骨折塊，克氏針穿過對側骨皮質(zhì)表面外1 cm 左右。再以鈦纜繞克氏針環(huán)扎?？耸厢樕隙擞枰哉蹚澓驝 型臂透視機透視確定內(nèi)固定位置及長度，確認骨折復位及固定效果。沖洗止血后留置皮瓣下負壓引流，隨后逐層縫合。

研究組應用新型帶環(huán)克氏針張力帶進行髕骨骨折治療。研究組手術操作步驟如下: 首先直視下復位髕骨骨折，使用布巾鉗或克氏針或縫線捆扎臨時固定穩(wěn)定，對于無法簡單固定穩(wěn)定的骨折，使用鋼絲環(huán)扎維持穩(wěn)定固定。然后使用2 枚直徑2.0 mm 克氏針沿固定骨折塊方向鉆入穿出對側骨面，隨后拔出。接下來使用合適長度（預先剪短帶環(huán)克氏針，使克氏針長度超過骨折線并接近骨隧道長度）直徑2.0 mm 帶環(huán)克氏針沿已有骨隧道擰入。使用同樣直徑的克氏針由骨隧道髕骨下極由遠端向近端鉆入，完全穿出對側骨塊，隨后拔出。接下來使用合適長度帶環(huán)克氏針1 枚沿已有隧道擰入。鈦纜穿過克氏針尾部圓環(huán)，形成有效捆扎，鈦纜加壓至30 kg 后鎖死。C 型臂透視機透視確定內(nèi)固定位置及長度，確認骨折復位及固定效果。沖洗止血后留置皮瓣下負壓引流，隨后逐層縫合。

1.3 術后處理

術后常規(guī)手術切口換藥，術后2 d 拔除引流管，術后2周拆線。手術24 h 內(nèi)預防性使用抗生素。術后常規(guī)拍攝X線片。術后1 周逐漸進行膝關節(jié)功能鍛煉，并在康復師的指導下進行常規(guī)的股四頭肌等長收縮及膝關節(jié)功能鍛煉。踝關節(jié)等張肌力練習，一般在術后1 d 開始，術后攝片達到骨折線模糊可開始部分負重。

1.4 觀察指標

術后由2 位臨床骨科醫(yī)師分別評估疼痛和膝關節(jié)功能:于術后1 d、術后1 周、術后半年進行疼痛NRS 評分[6-9]； 于術后2 周、術后半年、內(nèi)固定取出術后2 周進行膝關節(jié)功能AKS 評分[10]； 內(nèi)固定術后半年進行患者滿意度評分。由3名高年資骨科醫(yī)師分別讀片確認內(nèi)固定松動情況，并結合臨床判斷是否為內(nèi)固定引起異常疼痛。記錄兩組患者的年齡、性別、手術時機、手術時間、術中出血量、術中透視時間、住院時間、隨訪時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差表示，采用單因素方差分析比較組間差異； 計數(shù)資料采用檢驗比較組間差異。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

共有82 例患者完成隨訪，其中研究組（A 組）42 例，對照組（B 組）40 例。所有完成隨訪患者的髕骨骨折均完全愈合，所有完成隨訪的病例術后功能評分均達到優(yōu)良。所有患者均在骨折愈合后取出內(nèi)植物，至術后2 周完成末次隨訪。兩組患者的性別、年齡、手術時機比較差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。研究組平均隨訪時間為（12.72±0.98）個月，對照組平均隨訪時間為（12.96±1.16）個月，兩組隨訪時間比較差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）（見表1）。

表1 兩組患者的一般資料比較

兩組病例的手術時間、術中出血量、術中透視次數(shù)、住院時間、疼痛NRS 評分、AKS 評分、患者滿意度的結果相似，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）（見表1-3）。

表2 兩組患者疼痛NRS 評分及滿意度評分比較（，分）

表2 兩組患者疼痛NRS 評分及滿意度評分比較（，分）

組別 疼痛NRS 評分術后1 d 術后1 周患者滿意度（術后半年）A 組 4.25±1.06 0.63±0.45 90.97±6.97 B 組 4.23±1.17 0.64±0.38 90.16±7.43images/BZ_45_191_1475_216_1501.png值 0.154 0.056 0.742images/BZ_45_191_1534_216_1560.png值 0.758 0.823 0.227術后半年0.05±0.340.12±0.352.7310.125

表3 兩組患者關節(jié)功能AKS 評分比較（，分）

表3 兩組患者關節(jié)功能AKS 評分比較（，分）

組別 術后2 周 術后半年 內(nèi)固定取出術后2 周A 組 88.71±3.71 91.57±3.28 93.22±2.81 B 組 87.92±3.96 91.48±2.95 93.15±2.89images/BZ_45_201_1845_226_1871.png值 0.103 0.076 0.189images/BZ_45_201_1904_226_1930.png值 0.543 0.856 0.648

兩組的術后并發(fā)癥:內(nèi)固定松動（A 組0 例，B 組4 例，＜0.05）及克氏針引起的疼痛方面（A 組0 例，B 組5 例，＜0.05）兩組比較差異有統(tǒng)計學意義； 內(nèi)固定松動后克氏針引起的術后疼痛2 例，其他3 例疼痛均由克氏針留置過長引起，內(nèi)固定取出后明顯緩解。另外在傷口愈合不良方面（A組0 例，B 組1 例，傷口愈合不良患者經(jīng)二期清創(chuàng)后傷口愈合，＞0.05），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（見表4）。典型病例如圖1、圖2 所示。

典型病例1: 患者，男，34歲。左髕骨偏下外側的粉碎性骨折，采用帶環(huán)克氏針結合鈦纜的張力帶技術手術治療（見圖1）。

典型病例2: 患者，女，47歲。粉碎性髕骨骨折，采用普通克氏針張力帶固定，內(nèi)固定松動引起術后疼痛（見圖2）。

圖2 術前X 線片及術后6個月X 線片

3 討論

超過2 mm 關節(jié)面移位的髕骨骨折需要手術治療[11-13]。粉碎性髕骨骨折治療的手術方法很多[14-21]，如空心釘、爪鋼板、克氏針張力帶等固定手術臨床上均有使用。在這些方法中，改良克氏針張力帶固定方式治療髕骨骨折操作簡單、效果可靠[21-24]，臨床上應用較多。但克氏針張力帶固定的治療方法仍存在一些問題[4,25-26]。最常見的問題是張力帶松動和克氏針及內(nèi)固定對軟組織的干擾[19-20]。內(nèi)固定松動的主要表現(xiàn)是影像學X 線片發(fā)現(xiàn)鋼絲或鈦纜從克氏針兩端脫出及克氏針退出。其實即使克氏針張力帶不脫出，仍可以看到術后X 線片上的克氏針張力帶和理想狀態(tài)（鋼絲或鈦纜緊靠骨面和克氏針的狀態(tài)，X 線片表現(xiàn)為線纜與克氏針及骨面無間隙，克氏針骨外部分留存盡量少）仍有一定差異。造成這種差異主要是因為受到軟組織的干擾，X 線片表現(xiàn)為鋼絲或鈦纜與克氏針及骨面間存在間隙。正是由于鋼絲或鈦纜未能緊扣克氏針與髕骨，造成了一定的活動度，這可能是松動脫鉤的主要原因。雖然克氏針張力帶松動脫鉤造成髕骨骨折術后移位的報道并不多見，但仍是需要警惕的。在手術中，克氏針在髕骨上下極必須留出一定的長度供鋼絲或鈦纜固定，術者會因為操作時軟組織干擾導致克氏針長度判斷經(jīng)常會有偏差。臨床醫(yī)師為了避免克氏針過短導致鋼絲或鈦纜脫出，所以會出現(xiàn)克氏針骨外部分留存過長的情況。因為克氏針留存過長而導致的疼痛是髕骨術后常見的并發(fā)癥[27-28]。

從帶環(huán)克氏針張力帶方法的特點看，能完全避免松動和克氏針尾部過長造成的軟組織干擾。已有學者在髕骨骨折治療中在使用帶環(huán)克氏針，韓國學者Kim 等報道了他們使用帶環(huán)克氏針治療髕骨橫行骨折的方法和經(jīng)驗[29]。新型帶環(huán)克氏針通過尾部環(huán)形結構將鋼絲或鈦纜相對限制，使其與克氏針緊密連接，避免鋼絲或鈦纜被軟組織干擾從而遠離克氏針及骨面，也避免克氏針骨面外部分過多。同時貫通的骨隧道內(nèi)克氏針可以相向位移，使得鋼絲或鈦纜收緊加壓時對上下克氏針尾部進行向髕骨中心或骨折線方向的收緊加壓，從而達到張力帶效果。新型帶環(huán)克氏針張力帶技術可以有效地限制鋼絲或鋼纜的固定位置，使其接近理想的固定狀態(tài)，避免松動。同時其無需留置骨外長度用于固定鋼絲或鋼纜，所以也就避免了克氏針留置過長引起疼痛的問題。

帶環(huán)克氏針張力帶在操作上并不復雜，需要注意的是克氏針進入的骨隧道必須是完全貫通的，只有完全通暢的隧道才能保證張力帶的加壓效果。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，鈦纜需要在克氏針尾環(huán)完全頂至骨面前穿過克氏針尾部圓環(huán)，一旦將克氏針尾部深入軟組織，鈦纜穿入的操作將變得困難。鈦纜穿入后將克氏針頂入，克氏針尾部圓環(huán)抵達接近骨面。因為軟組織阻礙，克氏針尾部經(jīng)常離骨面還有少許空隙，為完全避免間隙，需要術者用力將克氏針尾環(huán)盡可能頂?shù)焦敲婊蛟黾油敢晛泶_認。需要特別指出的是，鋼絲的捆綁加壓效果遠沒有鈦纜好，鋼絲容易變形固定，不能很好地提供加壓力的傳導[30-31]。

總的說來，帶環(huán)克氏針張力帶能有效地固定簡單的粉碎性髕骨骨折，同時可以避免常見的內(nèi)固定松動及內(nèi)固定引起的疼痛的發(fā)生，是一種可靠的臨床固定方式。另外在其他部位骨折中也可以考慮嘗試應用新克氏針張力帶固定技術。