何康 薛林

【摘?要】?目的：探討乳腺黏液癌的臨床病理特征和鑒別診斷。方法：分析16例乳腺黏液癌的臨床病理資料、組織形態(tài)及免疫組化學(xué)特征，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果：16例患者年齡49～74歲，平均年齡60歲。臨床表現(xiàn)均為乳腺無痛性腫塊，腫塊最大徑1～7cm。組織學(xué)分型，11例單純型，占69%，7例混合型，占31%。鏡下形態(tài)較溫和的腫瘤細(xì)胞漂浮在多少不等的細(xì)胞外黏液中，黏液中的瘤細(xì)胞簇大小形狀不一，呈巢團(tuán)狀、實(shí)片狀、腺管狀、梁索狀、篩孔狀和微乳頭狀，混合型還可見浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌成分。免疫組化表型，腫瘤細(xì)胞16例均ER陽性，PR陽性12例，HER-2陽性1例，Syn陽性4例，CgA陽性5例。結(jié)論：乳腺黏液癌含多少不等的細(xì)胞外黏液，腫瘤細(xì)胞形態(tài)溫和，可混合其它浸潤(rùn)癌成分，免疫組化多表達(dá)ER、PR，HER-2陽性少見，部分可表達(dá)Syn、CgA。組織形態(tài)和免疫組化可與其它含有黏液的病變鑒別。

【關(guān)鍵詞】?乳腺黏液癌;病理特征;鑒別診斷

文章編號(hào)：WHR201910188

[Abstract]?Objective：To?investigate?the?clinicopathological?features?and?differential?diagnosis?of?breast?mucinous?carcinoma.?Method：?The?clinicopathological?data，?histological?morphology?and?immunohistochemical?features?of?16?cases?of?breast?mucinous?carcinoma?were?analyzed，?and?the?relevant?literatures?were?reviewed.?Results：?The?age?of?16?patients?was?49～74?years?old，?and?the?average?age?was?60?years?old.?The?clinical?manifestations?of?all?the?patients?were?painless?breast?mass?with?the?largest?diameter?of?1～7?cm.?There?were?11?cases?of?simple?type，?accounting?for?69%，?and?7?cases?of?mixed?type，?accounting?for?31%.?Microscopically，?the?tumor?cells?with?mild?morphology?were?floating?in?many?different?extracellular?mucus.?The?tumor?cell?clusters?in?the?mucus?were?different?in?shape，?which?were?nest-like，?patchy，?glandular?tube，?beam-like，?cribriform?and?micropapillary.?The?mixed?type?also?showed?invasive?ductal?carcinoma.?Immunohistochemical?phenotype?showed?that?the?tumor?cells?were?ER?positive?in?16?cases，?PR?positive?in?12?cases，?HER-2?positive?in?1?case，?Syn?positive?in?4?cases，?and?CgA?positive?in?5?cases.?Conclusion：?The?tumor?cells?can?be?mixed?with?other?invasive?tumor?elements.?The?positive?expression?of?ER，?PR?and?HER-2?by?immunohistochemistry?is?rare，?and?some?of?them?can?express?Syn?and?CgA.?Histomorphometry?and?immunohistochemistry?can?be?differentiated?from?other?mucin-containing?lesions.

[Key?words]Breast?mucinous?carcinoma，?Pathological?characteristics，?Differential?diagnosis

乳腺黏液癌（Mutinous?carcinoma?of?breast），也稱膠樣癌，是發(fā)生于乳腺的一種較少見的特殊類型浸潤(rùn)性癌，依據(jù)其是否含有非黏液癌成分，可分為單純型和混合型。單純型黏液癌在乳腺癌中不常見，乳腺黏液癌占所有乳腺癌的1%～6%，多數(shù)報(bào)道認(rèn)為是2%左右，是由于診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同造成的差異。在浸潤(rùn)性乳腺癌中是預(yù)后較好的類型?；旌闲宛ひ盒园┫鄬?duì)多見，預(yù)后較單純性黏液癌差。本文針對(duì)本院2014～2019年診斷的16例黏液癌，觀察分析臨床病理特征及免疫表型，結(jié)合文獻(xiàn)探討?zhàn)ひ喊┑牟±碓\斷及與其它含黏液病變的鑒別診斷。

1?資料與方法

1.1?一般資料

收集攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院病理科2014年5月至2019年8月診斷的乳腺黏液癌16例，經(jīng)兩位高級(jí)職稱病理醫(yī)師閱片復(fù)核。

1.2?方法

標(biāo)本采用10%中性緩沖福爾馬林固定，常規(guī)石蠟切片，蘇木精-伊紅染色。免疫組織化學(xué)染色，抗體選用ER、PR、HER2、Syn、CgA購(gòu)自DAKO公司，采用Envision二步法染色。結(jié)果判斷：結(jié)果分陽性和陰性，腫瘤細(xì)胞胞漿或胞膜呈棕黃色且背景清晰為陽性。

2?結(jié)果

2.1?臨床特征

患者年齡49～74歲，平均年齡60歲。臨床表現(xiàn)均為乳腺無痛性腫塊，腫塊最大徑為1～7cm。本組病例4例（25%）查見腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單純型和混合型各2例。

2.2?組織形態(tài)學(xué)特征

組織學(xué)分型，11例單純型占61%，其黏液癌成分均達(dá)到90%以上，7例混合型占39%，其黏液癌成分為40%～60%。鏡下形態(tài)較溫和的腫瘤細(xì)胞漂浮在多少不等的細(xì)胞外黏液中，豐富的細(xì)胞外黏液形成黏液湖，細(xì)胞異型性較小，形態(tài)較一致，胞漿呈嗜酸性或淡染，核均為低級(jí)別，核分裂象少見，本組腫瘤的黏液癌成分中，黏液占腫瘤組織50%以上的為75%（12/16），纖維組織分隔形成黏液湖，可見纖維血管間隔，黏液中的瘤細(xì)胞簇大小、形狀不一，3例以巢團(tuán)狀、實(shí)片狀為主，14例以腺管狀、梁索狀、篩孔狀為主，1例以微乳頭狀為主。5例混合型還可見浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌成分，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌WHO?Elston分級(jí)均為Ⅱ級(jí)。

2.3?免疫組織化學(xué)

腫瘤細(xì)胞16例均ER陽性，PR陽性12例，HER-2陽性1例，Syn陽性4例，CgA陽性5例。

3?討論

乳腺黏液癌發(fā)病平均年齡約60～70歲，較非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌年長(zhǎng)，文獻(xiàn)有報(bào)道25歲的患者，認(rèn)為在年輕人中是一種罕見的組織學(xué)變異[1]。黏液癌患者可表現(xiàn)為可捫及的包塊，也可表現(xiàn)為不可捫及的影像學(xué)檢查異常。在超聲上，黏液癌通常是一個(gè)復(fù)雜的腫塊，有囊性和實(shí)性成分，可呈分葉狀，在純黏液癌中表現(xiàn)為等回聲結(jié)節(jié)，而在混合黏液癌中表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)[2]。

大體觀察腫塊常呈界限清楚的圓形，直徑1～20cm，平均2.8cm，Sara報(bào)道的一例55歲女性罹患巨大黏液性乳腺癌，腫塊大小為12×14cm[3]。單純型黏液癌平均直徑小于混合型，腫瘤質(zhì)地不同程度地偏軟，多呈膠凍狀。黏液癌的組織形態(tài)主要特點(diǎn)為較多的細(xì)胞外黏液分泌，細(xì)胞外黏液量在不同腫瘤之間有不同。典型病例中，腫瘤細(xì)胞呈小簇狀彌漫分布于細(xì)胞外黏液池內(nèi)，黏液池內(nèi)可有薄的纖維血管分隔，細(xì)胞排列呈腺樣、梁索狀、片狀或乳頭樣。細(xì)胞核一般為低級(jí)別或中等級(jí)別。伴黏液分泌的癌中有時(shí)可以看到漂浮在黏液湖內(nèi)的細(xì)胞呈微乳頭狀，甚至有部分病例可全部或絕大部分為微乳頭狀結(jié)構(gòu)，此類病變是屬于浸潤(rùn)性微乳頭狀癌還是黏液癌，目前觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一[4]。黏液癌中出現(xiàn)灶性非黏液癌特征時(shí)應(yīng)分類為混合性黏液性腫瘤，如何區(qū)分黏液癌的單純型和混合型是有爭(zhēng)議的，2003年WHO中對(duì)單純型黏液癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)的界定是“必須完全由黏液癌構(gòu)成”，有文獻(xiàn)認(rèn)為“黏液癌成分達(dá)到90%以上，且非黏液癌成分的細(xì)胞學(xué)不能表現(xiàn)為低分化”的Rosen標(biāo)準(zhǔn)較為實(shí)用[5]。黏液癌內(nèi)細(xì)胞密度不一，有些腫瘤細(xì)胞高度豐富，而有些則稀少。免疫組化染色腫瘤細(xì)胞常ER、PR陽性，而HER-2陽性少見。多因素分析的結(jié)果表明，ER可以作為一種獨(dú)立性的預(yù)后因素，ER陽性的患者預(yù)后良好[6]。也有研究表明，在激素受體陽性和淋巴結(jié)陰性的單純型黏液性癌中，腫瘤大小≥3cm時(shí)，HER-2陽性的病例預(yù)后更差[7-8]。Irean等報(bào)道的一例HER-2陽性的乳腺單純型黏液癌，對(duì)曲妥珠單抗，帕妥珠單抗無病理反應(yīng)[9]。許多研究顯示，有些黏液癌細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有嗜銀顆?；騼?nèi)分泌標(biāo)記物CgA和Syn陽性，認(rèn)為具有內(nèi)分泌分化的特點(diǎn)。

乳腺黏液癌需要與其它分泌黏液的癌、含有黏液的病變及腫瘤鑒別。黏液性囊腺癌形態(tài)上與發(fā)生于胰腺或卵巢的黏液性囊腺癌相似，癌細(xì)胞呈高柱狀，胞質(zhì)內(nèi)富含黏液，黏液湖中罕見漂浮的瘤細(xì)胞，黏液性囊腺癌均為ER和PR陰性。文獻(xiàn)中有將黏液性囊腺癌作為乳頭狀黏液癌的囊性變亞型，但在2003年版世界衛(wèi)生組織乳腺腫瘤分類中首次將黏液性囊腺癌與黏液癌區(qū)分開來。印戒細(xì)胞癌的組織學(xué)特點(diǎn)是細(xì)胞內(nèi)黏液，間質(zhì)內(nèi)不具黏液湖。細(xì)胞內(nèi)黏液呈空泡狀，將細(xì)胞核擁擠至一邊呈新月形。印戒細(xì)胞癌預(yù)后比一般黏液癌差，侵襲性強(qiáng)，轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后不佳。乳腺分泌性癌因腫瘤組織出現(xiàn)大量細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外分泌物而得名，較為罕見，以微囊狀結(jié)構(gòu)最具診斷特征，包括細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外形成的黏液囊，不形成黏液湖[10]。乳腺黏液囊腫樣病變和黏液癌一樣可有黏液湖，尤其是囊壁上皮細(xì)胞似脫落入黏液湖時(shí)鑒別困難，二者的重要鑒別點(diǎn)是伴有黏液分泌的導(dǎo)管擴(kuò)張及黏液湖中的細(xì)胞巢具有肌上皮。伴有間質(zhì)黏液變性的纖維上皮性腫瘤有時(shí)也需要鑒別，如纖維腺瘤，此腫瘤多見于年輕患者，增生腺管的上皮有雙層結(jié)構(gòu)，間質(zhì)為黏液變，并非分泌黏液，且缺乏纖維血管分隔。

綜上所述，乳腺黏液癌以含多少不等的細(xì)胞外黏液，腫瘤細(xì)胞形態(tài)溫和為主要組織學(xué)特征，可混合其它浸潤(rùn)癌成分，免疫組化多表達(dá)ER、PR，HER-2陽性少見，部分可表達(dá)Syn、CgA。組織形態(tài)和免疫組化可與其它含有黏液的病變鑒別。

參考文獻(xiàn)

[1]?Garcia-Hernandez?I，Lopez-Garcia?C?A，Cardona-Huerta?S，et?al.Pure?mucinous?breast?carcinoma?in?a?25-year-old?female，a?case?report[J].International?Journal?of?Surgery?Case?Reports，2018，（53）：58-60.

[2]?Weigelt?B，Horlings?H?M，Kreike?B，et?al.Refinement?of?breast?cancer?classification?by?molecular?characterization?of?histological?special?types.[J].Pathol，2008，216（02）：141-150.

[3]?Sara?A，Saqib?S，Khuram?K，et?al.Giant?Mucinous?Carcinoma?of?the?Breast[J].Cureus，2018，10（11）：e3606.

[4]?丁華野.乳腺病理診斷和鑒別診斷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014，371.

[5]?龔西騟，丁華野.乳腺病理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009，320.

[6]?高聳，宋燕妮，龐達(dá).單純性粘液癌與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的臨床病理因素和預(yù)后的比較分析[J].實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2013，27（02）：149-155.

[7]?Gwark?S?C，Lee?H?S，?Lee?Y，et?al.Clinical?Implication?of?HER2?Status?in?Hormone?Receptor-Positive?Mucinous?Breast?Cancer[J].Annals?of?surgical?oncology，2019，26（07）：2166-2174.

[8]?張小鷹，陳健智，嚴(yán)智敏，等.單純型乳腺黏液癌臨床病理分析[J].診斷病理學(xué)雜志，2019，26（07）：440-444.

[9]?Garcia?H?I，Canavati?M?M，Garza?M?M，et?al.Her-2?positive?mucinous?carcinoma?breast?cancer，case?report.[J]International?Journal?of?Surgery?Case?Reports，2018，（42）：242-246.

[10]闞秀，丁華野，沈丹華.乳腺腫瘤臨床病理學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2014，206-207.