瞿硯舟 鐘根龍 呂錦 藍麗康

[摘要] 目的 觀察低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療亞急性期卒中后非流利性失語的療效。 方法 選取我院神經(jīng)科和康復(fù)科2018年8月～2019年7月收治的40例卒中后非流利性失語患者，隨機分為治療組20例和對照組20例。兩組患者均進行常規(guī)的藥物治療及語言康復(fù)訓(xùn)練;治療組以1 Hz低頻rTMS刺激非優(yōu)勢半球Broca區(qū)，對照組以相同位點給予rTMS偽刺激;療程2周。治療前后評估西部失語癥成套檢驗（WAB）、失語指數(shù)（AQ）及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）。 結(jié)果 治療后，兩組患者AQ、NIHSS評分均有改善，治療組對比對照組AQ（53.05±18.75分 vs 43.04±10.13分）、NIHSS（4.70±1.92分 vs 6.50±2.28分）改善程度更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可改善亞急性期卒中后非流利性失語患者的語言功能。

[關(guān)鍵詞] 失語;卒中;亞急性期;重復(fù)經(jīng)顱磁刺激;西部失語癥成套檢驗;失語指數(shù);Broca區(qū);非優(yōu)勢半球

[中圖分類號] R743.3;R749? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）17-0112-04

Observation on the? efficacy of? low? frequency? repetitive? transcranial? magnetic? stimulation in the treatment of? non-fluent? aphasia after subacute stroke

QU Yanzhou? ?ZHONG Genlong? ?LV Jin? ?LAN Likang

Department of Neurology，Lishui People's Hospital in Zhejiang Province，Lishui? ?323000，China

[Abstract] Objective To observe the efficacy of low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS） in the treatment of non-fluent aphasia after subacute stroke. Methods 40 patients with non-fluent aphasia after stroke who were treated in the department of neurology and the department of rehabilitation from August 2018 to July 2019 were selected and randomly divided into the treatment group（20 cases） and the control group（20 cases）. Patients in both groups were given conventional medication and speech rehabilitation training. The treatment group was given stimulation on the non-dominant hemisphere Broca area with low frequency rTMS at 1 Hz. The control group was given rTMS pseudostimulation at the same site; the course of treatment was 2 weeks. Before and after treatment， the Western Aphasia Battery（WAB）， Aphasia Quotient（AQ）， and National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS） were evaluated. Results After treatment， the AQ and NIHSS scores in both groups of patients were improved. Compared with the control group， the AQ（53.05±18.75 points vs 43.04±10.13 points） and the NIHSS（4.70±1.92 points vs 6.50±2.28 points） had a higher degree of improvement， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation can improve the language function of patients with non-fluent aphasia after subacute stroke.

[Key words] Aphasia;Stroke;Subacute period;Repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS）;Western Aphasia Battery（WAB）;Aphasia Quotient（AQ）;Broca area;Non-dominant hemisphere

失語癥是一種由特定大腦區(qū)域損害所導(dǎo)致的語言功能障礙，可表現(xiàn)為口語表達、聽力理解、閱讀、書寫等方面的一種或多種功能障礙，這種損害通常由腦卒中和腦外傷引起[1]。腦卒中是我國的常見疾病，據(jù)統(tǒng)計約1/3的卒中患者有著不同程度及不同類型的失語，失語癥嚴(yán)重影響著患者的生活自理能力及生活質(zhì)量，同時也是評價卒中患者社會結(jié)局的重要指標(biāo)之一。失語癥的分類中，以非流利性失語占多數(shù)（包括運動性失語、經(jīng)皮質(zhì)運動性失語、完全性失語等），約占68%[2]。語言康復(fù)訓(xùn)練尤其是早期語言康復(fù)訓(xùn)練作為失語癥目前的一線治療，有著較為顯著的臨床效果，但多數(shù)患者仍遺留比較明顯的后遺癥狀[3]，因此探尋其他有效的失語癥治療方法十分重要。

經(jīng)顱磁刺激（Transcranial magnetic stimulation，TMS）是一項無創(chuàng)、操作簡單、安全性好，可治療多種神經(jīng)、精神疾病的治療技術(shù)。它是利用時變磁場在大腦皮質(zhì)中產(chǎn)生感應(yīng)電流，進而改變神經(jīng)細胞的動作電位，以此來影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動的生物刺激過程[4]。將固定頻率（1～100 Hz）和適宜強度的磁刺激連續(xù)作用于某一腦區(qū)，稱之為重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）。國內(nèi)外已有較多學(xué)者應(yīng)用rTMS技術(shù)治療各種類型及各種時期的卒中后失語，提示存在確切的療效[5-7]。綜合考慮治療的安全性及早期康復(fù)的必要性，本文重在研究重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療亞急性期非流利性失語的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月～2019年7月就診于我院的40例亞急性期卒中后非流利性失語患者，均符合《2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①右利手，母語為漢語，小學(xué)以上文化程度;②經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實為左側(cè)半球腦梗死;③首次發(fā)病，發(fā)病時間2周～2月，發(fā)病前語言功能正常，發(fā)病后出現(xiàn)語言功能障礙;④經(jīng)西部失語癥成套檢驗（Western Aphasia Battery，WAB）評定為非流利性失語;⑤發(fā)病后神志清楚、合作;⑥簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往癲癇病史;②安裝有心臟起搏器等金屬內(nèi)置物;③妊娠期;④患有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、依從性不好。用隨機數(shù)字表法將40例患者分為治療組20例，對照組20例。其中治療組男13例，女7例;年齡48～79歲，平均（68.60±7.78）歲;發(fā)病時間（26.50±12.51）d;治療前失語指數(shù)（Aphasia quotient，AQ）（40.46±10.49）分，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）（7.75±3.01）分。對照組男14例，女6例;年齡43～77歲，平均年齡（67.80±7.32）歲;發(fā)病時間（25.80±11.77）d;治療前AQ（37.78±10.99）分，NIHSS（8.65±2.25）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

兩組患者均進行常規(guī)的卒中二級預(yù)防藥物治療（抗血小板藥物或抗凝藥物及他汀類藥物）、基礎(chǔ)疾病用藥以及語言康復(fù)鍛煉，包括聽理解訓(xùn)練、復(fù)述能力訓(xùn)練、命名能力訓(xùn)練、閱讀能力訓(xùn)練、書寫訓(xùn)練、口語表達練習(xí)等。治療組給予低頻rTMS治療，而對照組予偽刺激。

1.2.1 治療組低頻rTMS治療方案? 首先進行皮層靜息運動閾值測定，用英國Magstim公司生產(chǎn)的Magstim Rapid 2（50 Hz），采用“8”字形線圈，首次治療測定患者皮層靜息運動閾值（Resting motor threshold，RMT）。患者取坐位或仰臥位，使用單脈沖模式刺激利手側(cè)拇指運動區(qū)皮層，刺激10次，其中5次可以誘發(fā)拇指外展肌運動，該刺激強度為RMT[9]。刺激位點為右側(cè)Broca區(qū)，線圈放置與頭皮相切，刺激強度為100% RMT，刺激頻率1 Hz，脈沖數(shù)1200個，每周治療5次，治療2周共10次為1療程。

1.2.2 對照組偽刺激方案? 以同樣方法進行RMT測定，刺激位點為右側(cè)Broca區(qū)，線圈放置與頭皮垂直，進行偽刺激，刺激強度為100% RMT，刺激頻率1 Hz，脈沖數(shù)1200個，每周治療5次，治療2周共10次為1療程。

1.3 評價指標(biāo)

兩組患者在治療前及治療后2周由同一名醫(yī)師進行WAB、AQ、NIHSS評分評估。以治療前后的AQ、NIHSS評分作為各組療效及組間療效差異的主要觀察指標(biāo)。

1.3.1 WAB評估? 主要分為自發(fā)性言語（Spontaneous speech）、聽覺口語理解（Auditory verbal comprehension）、復(fù)述（Repetition）、命名（Naming）、閱讀（Reading）、書寫（Writing）、言語失用（Apraxia）、操作、空間視覺及計算（Constructional，visuospatial，and calculation）8個模塊組成。本文主要評估前4個模塊[10]。

1.3.2 AQ計算? 通過WAB測驗可以得到失語指數(shù)（Aphasia quotient，AQ），它由自發(fā)性語言分?jǐn)?shù)、聽覺口語理解分?jǐn)?shù)除以20，復(fù)述分?jǐn)?shù)、命名分?jǐn)?shù)除以10的各項之和乘以2得出，為口語障礙程度的可信賴尺度，主要用于推測失語癥患者的類型和嚴(yán)重程度，而且可作為失語癥好轉(zhuǎn)與惡化的評價指標(biāo)，最高100分，AQ<93.8可評為失語[10-12]。

1.3.3 NIHSS評估? 由意識、凝視、面癱、上肢肌力、下肢肌力、共濟失調(diào)、失語、構(gòu)音障礙、感覺、視野、忽視、遠端肢體功能等項目構(gòu)成，是一個國內(nèi)外應(yīng)用廣泛，信度、效度、敏感度均較高的綜合性腦卒中量表，最低為0分，分值越高代表神經(jīng)功能缺損癥狀越重[13-15]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SSPS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組治療前后數(shù)據(jù)采用配對樣本t檢驗，組間資料采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組WAB各成分治療前及治療后組間比較

兩組患者治療前WAB各成分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后WAB各成分均有改善，其中自發(fā)語言項目治療組改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其余各成分改善程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組AQ治療前后比較及組間比較

兩組患者治療前AQ比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后AQ均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;而治療組改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組NIHSS治療前后及組間比較

兩組患者治療前NIHSS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后NIHSS均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;而治療組改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表4。

3 討論

語言是人進行交流的一種能力，是認知的重要組成，且與記憶等其他認知功能有緊密聯(lián)系。失語癥是一種常見的獲得性語言功能障礙，通常由腦卒中等疾病損傷與語言功能相關(guān)的腦區(qū)所導(dǎo)致。它不僅影響患者的正常語言交流能力，限制日常活動，還會造成社會孤立，使其承受社會壓力，是影響患者生活能力的最主要的卒中后遺癥之一。以往的研究表明，卒中后不同時期的康復(fù)過程存在不同的機制。在第一周左右，恢復(fù)的主要機制是損傷區(qū)域的再灌注[16-17];卒中后數(shù)周，大腦中不主要負責(zé)語言功能的區(qū)域?qū)φZ言康復(fù)發(fā)揮了關(guān)鍵性的作用，這可能是通過突觸可塑性、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)修復(fù)和重組等機制實現(xiàn)的[18]。失語癥的藥物治療方法有限，目前還沒有專門的藥物被批準(zhǔn)用于治療失語癥。在卒中超早期，再灌注治療是最有效的方式，但并非所有患者均能接受再灌注治療或從再灌注治療中明顯獲益。有研究表明，語言康復(fù)訓(xùn)練可有效增加弓狀纖維束的完整性及數(shù)量，增強神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的可塑性，目前作為失語癥的主要治療手段，在不同嚴(yán)重程度及不同階段的卒中后失語癥中均有顯著的療效，但不少患者經(jīng)治療后仍遺留殘疾[19-20]，因而探索更多有效的治療手段意義重大。

卒中后失語的無創(chuàng)性腦刺激技術(shù)，特別是右側(cè)大腦半球的低頻rTMS技術(shù)，在促進卒中后失語的康復(fù)上顯示出良好的效果。中風(fēng)后失語癥的神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，大腦兩個半球的皮質(zhì)發(fā)生了不適應(yīng)的變化[21]。左側(cè)半球卒中后主要語言區(qū)受損，右側(cè)同位語言區(qū)常被去抑制。而右側(cè)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的這種活動改變可能會抑制左側(cè)半球病灶區(qū)域的功能恢復(fù)。右側(cè)半球的低頻rTMS可減少右側(cè)半球同位語言區(qū)的過度激活，從而減弱對左側(cè)半球的抑制作用[22]。有證據(jù)表明，rTMS不僅可以直接在線圈下方的腦組織局部區(qū)域引起神經(jīng)元放電，激活或抑制特定腦區(qū)的功能，它還可以增強目標(biāo)區(qū)域的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接功能，表明rTMS影響的是整個神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，而不是一個特定的腦區(qū)[23-26]。

本研究發(fā)現(xiàn)，以低頻rTMS刺激亞急性期卒中后非流利性失語患者的右側(cè)Broca區(qū)，能改善患者的語言功能，尤其是改善患者自發(fā)語言上有較為顯著的療效，提高了患者的AQ水平，并一定程度降低患者的NIHSS評分，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且治療過程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，安全性高。

綜上所述，低頻rTMS可作為亞急性期卒中后非流利性失語患者的一種補充治療方案，其經(jīng)濟、無創(chuàng)、安全、方便等優(yōu)點在臨床上根據(jù)有優(yōu)勢，更利于長期治療。本研究樣本量小，觀察時間短，存在一定不足。大樣本、長時程、個體化，結(jié)合皮層興奮性變化和神經(jīng)影像學(xué)的研究值得進一步期待。

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（收稿日期：2020-01-20）