盧欽榮 盧裕 劉志浩

[摘要] 目的 探討急診行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）治療急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床安全性及預(yù)后效果。 方法 統(tǒng)計(jì)分析我院于2016年10月～2019年4月急診收入的108例急性結(jié)石性膽囊炎患者為研究對象，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)分為急診組（12 h內(nèi)行急診LC手術(shù)，48例）和延期組（12 h～1周內(nèi)行LC手術(shù)，60例）。比較兩組患者的術(shù)中情況、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后恢復(fù)情況指標(biāo)。 結(jié)果 急診組手術(shù)時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、住院總時(shí)間均顯著短于延期組，術(shù)中出血量顯著少于延期組，住院費(fèi)用顯著少于延期組，比較差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組膽囊壁厚度、手術(shù)切口、拔除引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和中轉(zhuǎn)開腹率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 對于急性結(jié)石性膽囊炎患者，急診行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，能早期切除病灶，清除結(jié)石及感染性膽汁，迅速控制炎癥，只要把握好手術(shù)技巧，急診LC相比保守治療后延期手術(shù)相比的手術(shù)創(chuàng)傷更小，出血及并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后恢復(fù)更快，還可減少患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用，是一種切實(shí)可行的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 急診;急性結(jié)石性膽囊炎;腹腔鏡膽囊切除術(shù);安全性;預(yù)后

[中圖分類號] R657.41? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）17-0048-04

Clinical safety and prognosis evaluation of emergency laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute calculous cholecystitis

LU Qinrong? ?LU Yu? ?LIU Zhihao

Department of Oncology， Meizhou Traditional Chinese Medicine Hospital in Guangdong Province， Meizhou? ?514071， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical safety and prognosis of laparoscopic cholecystectomy（LC） in the treatment of acute calculous cholecystitis. Methods A total of 108 patients with acute calculous cholecystitis admitted to the Emergency Department in our hospital from October 2016 to April 2019 were enrolled in the study. The clinical data were retrospectively analyzed. The patients were divided into emergency group（emergency LC surgery within 12 hours， 48 cases） and delayed group（LC surgery within 12 h-1 week， 60 cases） according to the timing of surgery. The intraoperative conditions， surgical complications， and postoperative recovery were compared between the two groups. Results The operation time， gastrointestinal recovery time， postoperative pain time， and total hospitalization time in the emergency group were significantly shorter than those in the delayed group. The intraoperative blood loss in the emergency group was significantly less than that in the delayed group. The hospitalization cost in the emergency group was significantly less than that of the delayed group. The difference between two groups was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in gallbladder wall thickness， surgical incision， drainage tube removal time， postoperative hospital stay and conversion to laparotomy rate（P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of surgical complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion For patients with acute calculous cholecystitis， emergency laparoscopic cholecystectomy can remove the lesion early， remove stones and infectious bile， and quickly control inflammation. As long as the surgical technique is mastered， the emergency LC has smaller surgical trauma compared with delayed group. The incidence of bleeding and complications is lower， and postoperative recovery is faster. It can also reduce the hospitalization time and hospitalization cost. It is a practical surgical method.

[Key words] Emergency; Acute calculous cholecystitis; Laparoscopic cholecystectomy; Safety; Prognosis

急性結(jié)石性膽囊炎作為一種常見急腹癥，中老年人多發(fā)，隨著我國人民飲食習(xí)慣及結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈逐年增長趨勢。急性結(jié)石性膽囊炎具有發(fā)病急、進(jìn)展快、癥狀重、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜等特點(diǎn)，多數(shù)是由于結(jié)石在膽囊頸內(nèi)嵌頓阻塞導(dǎo)致的急性炎癥，嚴(yán)重的會早期化膿;如果早期不采取有效治療，炎癥存在擴(kuò)散至周圍組織或?qū)е履懩一摗⒋┛椎目赡?，?yán)重時(shí)甚至可出現(xiàn)感染性休克等危及生命情況[1-2]。長期以來急性結(jié)石性膽囊炎的處理方法是在急性期先抗感染消炎治療，待感染控制炎癥消退，3個(gè)月以后再手術(shù)治療，但是多數(shù)病例即使是用上了很強(qiáng)的抗生素，使用了很長的時(shí)間，炎癥控制也是不理想，感染繼續(xù)存在，疼痛癥狀不緩解甚至加劇，增加住院時(shí)間、住院次數(shù)、住院費(fèi)用，給患者帶來痛苦。目前我們科室一般選擇盡早行急診腹腔鏡膽囊切除手術(shù)進(jìn)行治療[3-4]。自2016年10月開始，只要患者術(shù)前檢查沒有手術(shù)禁忌證均急診安排手術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）目前在各地市級醫(yī)院甚至縣級醫(yī)院都是常規(guī)手術(shù)，主要是借助腹腔鏡來進(jìn)行膽囊切除，因創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、膽囊切除徹底等優(yōu)點(diǎn)可顯著減輕患者術(shù)后的痛苦，同時(shí)可有效解決傳統(tǒng)開腹手術(shù)中的一系列問題[5]。但是在急性期膽囊炎行急診腹腔鏡膽囊切除手術(shù)還是在各地醫(yī)院做的比較少，多數(shù)是擇期手術(shù)，本文旨在探究急診行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)對急性結(jié)石性膽囊炎的手術(shù)安全性及預(yù)后效果評價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)分析在我院2016年10月～2019年4月急診收治的108例經(jīng)彩超或上腹部CT等檢查確診的急性結(jié)石性膽囊炎患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擬行LC治療者;（2）無糖尿病等影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生或延長手術(shù)住院時(shí)間的合并癥者;（3）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有上腹部手術(shù)史者;（2）因病情術(shù)中需要改變原來手術(shù)方案者[6]?；颊呔嬖谳^為典型的癥狀及體征：①體溫升高，且>37.5℃，最高39.6℃;②Murphy氏征陽性，腹肌緊張;③血常規(guī)提示血象高，白細(xì)胞>10×109/L，最高者24.3×109/L;④膽囊壁厚度介于3～8 mm;⑤部分病例膽囊周圍有明顯的滲出[3]。對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)分為急診組（12 h內(nèi)行急診LC手術(shù)，48例）和延期組（12 h～1周內(nèi)行LC手術(shù)，60例）。急診組中，男20例，女28例;年齡36～78歲，平均（55.21±6.52）歲;平均體溫（38.74±0.82）℃，平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)（13.46±3.80）×109/L。延期組中，男28例，女32例;年齡33～76歲，平均（54.98±6.93）歲;平均體溫（38.50±0.88）℃，平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)（13.39±4.48）×109/L。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

急診入院后經(jīng)確診后均給于抗感染、禁食、補(bǔ)液等治療，完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、心酶、凝血功能、心電圖、心臟彩超、胸片、上腹CT、肝膽胰脾彩超檢查;排除手術(shù)禁忌證，如無手術(shù)禁忌證者均急診行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。手術(shù)操作步驟具體如下：（1）腹腔鏡手術(shù)的麻醉方式需選用靜脈全麻，全麻插管后取頭高腳低呈20°～25°平臥位，且稍向左傾斜;（2）本試驗(yàn)腹腔鏡手術(shù)采用三孔法，分別于患者肚臍下及劍突下約1 cm處各作1個(gè)穿刺點(diǎn)，與此同時(shí)，在患者右鎖骨中線肋緣下的5 cm處作長度適中的切口，將其作為本次手術(shù)的操作孔;（3）完成上述操作后及時(shí)建立人工二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓一般維持在13 mmHg左右，建立氣腹后，用腹腔鏡探查腹腔，了解判斷腹腔的炎癥水腫、膽囊粘連情況，若Calot三角區(qū)域炎癥程度輕微解剖結(jié)構(gòu)清楚，用傳統(tǒng)的順行切除膽囊法;若Calot三角區(qū)域炎癥程度嚴(yán)重導(dǎo)致粘連嚴(yán)重，解剖不清，一般逆行處理，先采用切開膽囊壁，大部分切除膽囊，清除感染性膽汁及結(jié)石，附著肝臟的膽囊壁予保留，用80 w功率的電凝鉤燒灼附著肝臟的膽囊黏膜予破壞，逆行裸化膽囊管，容易裸化的膽囊管予血管夾夾閉，裸化困難的膽囊管予普理林線縫扎關(guān)閉膽囊管;（4）一般常規(guī)放置引流管;（5）所有患者術(shù)后均常規(guī)給予抗感染、補(bǔ)液、切口換藥等治療。其中急診組在入院12 h內(nèi)即接受急診LC手術(shù)，延期組患者經(jīng)保守治療后12 h～1周內(nèi)行LC手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中情況包括：行B超檢查觀察膽囊壁厚度，記錄膽囊壁厚度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口總長度、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù);術(shù)后并發(fā)癥包括：腹腔感染、膽瘺、切口感染、腸梗阻、腹腔內(nèi)出血等;術(shù)后恢復(fù)情況包括：術(shù)后疼痛時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，拔除引流管時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

急診組手術(shù)時(shí)間顯著短于延期組，術(shù)中出血量顯著少于延期組，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組膽囊壁厚度、手術(shù)切口總長度、中轉(zhuǎn)開腹率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

急診組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，延期組為13.33%，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

急診組胃腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、總住院時(shí)間均顯著短于延期組，住院費(fèi)用顯著少于延期組，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組拔除引流管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

急性膽囊炎即各種致病因素導(dǎo)致的膽囊急性炎癥性改變，主要發(fā)病機(jī)制是膽囊管阻塞及細(xì)菌侵襲感染，膽汁排泄不暢，大部分急性膽囊炎患者合并有膽囊結(jié)石，即急性結(jié)石性膽囊炎[7]。WHO報(bào)道，膽囊炎的急性發(fā)作與年齡呈正相關(guān)，高危人群多大于40歲，女性多發(fā)[8]。通常情況下，單純性膽囊炎多考慮常規(guī)藥物保守治療，治療方法包括抗感染及對癥支持治療。國內(nèi)研究表明[9]，急性結(jié)石性膽囊炎宜急診行膽囊切術(shù)進(jìn)行救治，若不及時(shí)治療則病情加重，甚至可能出現(xiàn)膽囊的壞疽或化膿、繼發(fā)梗阻性化膿性膽管炎等[10]。急性結(jié)石性膽囊炎患者通常膽囊三角區(qū)正常結(jié)構(gòu)會遭到破壞，炎癥水腫重，容易出血，其膽囊管局部會有黏連成團(tuán)，Calot三角解剖結(jié)構(gòu)模糊不清，具有一定復(fù)雜性，腹腔鏡下往往會造成視野不足，顯示不清，曾被專家認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。目前，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，操作的日益熟練，像腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）早已經(jīng)是急性各型闌尾炎急診手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，患者術(shù)后可以迅速恢復(fù);那么急性結(jié)石性膽囊炎的急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)，能不能像LA一樣成為治療急性結(jié)石性膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式目前仍存在很大爭議[11-12]。從本研究結(jié)果來看，是完全可以的。本研究結(jié)果顯示，急診組手術(shù)時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、住院總時(shí)間均顯著短于延期組，術(shù)中出血量顯著少于延期組，住院費(fèi)用顯著少于延期組，比較差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組膽囊壁厚度、手術(shù)切口、拔除引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和中轉(zhuǎn)開腹率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。急診LC手術(shù)存在的爭議主要是很多臨床醫(yī)生和學(xué)者認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，其認(rèn)為早期急性結(jié)石性膽囊炎患者因?yàn)槟懩液椭車M織水腫明顯，炎癥強(qiáng)烈，組織較為脆弱，手術(shù)分離風(fēng)險(xiǎn)較大，很容易損傷組織，導(dǎo)致出血等并發(fā)癥，因此其認(rèn)為應(yīng)先行保守治療，待炎癥控制良好后再擇期手術(shù)。但也有學(xué)者認(rèn)為早期膽囊壁漿膜下疏松組織的水腫更有利于膽囊壁與肝床的剝離，從而對手術(shù)開展更有利，若等炎癥得到控制后再行手術(shù)，反而會因?yàn)檠芎屠w維化使膽囊壁剝離難以進(jìn)行，而且早期炎癥一般不會涉及膽囊三角區(qū)域，但后期炎癥會導(dǎo)致該區(qū)域出現(xiàn)解剖異常，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高[13-19]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療徹底、安全性較高，可有效減輕手術(shù)所致不適，優(yōu)化手術(shù)質(zhì)量、手術(shù)方式、手術(shù)策略，可以通過急診LC安全有效地行膽囊切除，控制炎癥，患者可以快速康復(fù)出院，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥例如膽瘺、腹腔感染、腹腔內(nèi)出血等發(fā)生率低，而且可控，容易處理。

目前國內(nèi)多項(xiàng)研究顯示，在治療急性結(jié)石性膽囊炎方面，急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有顯著下面的特點(diǎn)：（1）腹腔鏡下膽囊切除術(shù)強(qiáng)調(diào)充分保護(hù)臟器功能，腹壁傷口小，對腹腔其他臟器騷擾小，不僅可有效保護(hù)機(jī)體功能，還可以促進(jìn)術(shù)后較快康復(fù)，降低術(shù)后膽道的損害，腹腔內(nèi)遲發(fā)出血及腸梗阻等手術(shù)惡性并發(fā)癥的發(fā)生，顯著改善急性膽囊炎患者預(yù)后;（2）急診腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，切除了膽囊，清除了病灶，炎癥可以迅速控制，病情可以很快好轉(zhuǎn);手術(shù)關(guān)鍵要根據(jù)術(shù)中膽囊三角的情況做出最佳的手術(shù)策略，若膽囊三角解剖還清楚就順行裸化膽囊管，上血管夾，離斷膽囊管后順行切除膽囊;若膽囊三角炎癥水腫重，模糊不清，膽囊壁也很水腫，這種情況膽囊床很容易出血，那么就可以大部分切除膽囊壁，將附著在肝面的膽囊壁保留，80 w的電凝鉤燒灼膽囊黏膜，膽囊管能逆行裸化就上血管夾夾閉，裸化不了就膽囊管用縫扎處理。術(shù)中對臟器結(jié)構(gòu)的有效保護(hù)，總體可使患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，一般術(shù)后僅需臥床休息12～24 h即可排氣，能有效縮短患者術(shù)后恢復(fù)所需時(shí)間[20]。

綜上所述，對于急性結(jié)石性膽囊炎患者，急診行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，能早期切除病灶，清除結(jié)石及感染性膽汁，迅速控制炎癥，只要把握好手術(shù)技巧，急診LC相比保守治療后延期手術(shù)相比的手術(shù)創(chuàng)傷更小，出血及并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后恢復(fù)更快，還可減少患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用，是一種切實(shí)可行的手術(shù)方式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 梁寒暉. 急性膽囊炎的臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)展[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（4）：10-11.

[2] 林繼宗，劉波. 《2016年世界急診外科學(xué)會急性結(jié)石性膽囊炎指南》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志，2016，32（10）：1843-1846.

[3] 杜世員. 腹腔鏡手術(shù)對膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者的治療探討[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（7）：141-144.

[4] 李衛(wèi)生，李文峰，董建峰. 膽囊結(jié)石并急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切術(shù)臨床分析[J]. 河南外科學(xué)雜志，2016，22（2）：84-85.

[5] 鄭民華，馬君俊. 重視外科急腹癥診治中腹腔鏡技術(shù)合理應(yīng)用[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2015，35（5）：476-479.

[6] 李含拓，任志剛，李明輝，等. 腹腔鏡技術(shù)在外科急腹癥診療中的應(yīng)用[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2015， 22（3）：335-338.

[7] 于黎明，何松，高沿航. 急性膽囊炎：世界急診外科學(xué)會立場聲明[J]. 臨床肝膽病雜志，2015，31（2）：157-159.

[8] 胡先林. 應(yīng)用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的臨床效果評價(jià)[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2018，13（31）：53-54.

[9] 湯朝暉，靳龍洋，魏妙艷，等. 膽道良性疾病診治中的若干爭議及共識[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2018，38（2）：142-145.

[10] AlShamy AM，El Moaty KFA，Mohamed Salem YKS. Current perspective of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecytive[J]. Egyptian Journal of Hospital Medi-cine，2018，72（7）：4885-4893.

[11] Yuval JB，Mizrahi，Mazeh H，et al. Delayed laparoscopic cholecystectomy for acute calculous cholecysti I tis：Is it time for a change？[J]. World J Surg，2017，41（7）：1762-1768.

[12] 馮一浮，莫經(jīng)剛，陳建輝. 急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的分析[J]. 中國普通外科雜志，2016，25（2）：286-290.

[13] 李勝陽，鐘發(fā)明. 早期與延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎對比研究[J]. 肝膽胰外科雜志，2018，30（5）：429-431.

[14] 代軍濤，章平，王慶，等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎216例臨床分析[J]. 臨床肝膽病雜志，2014，30（7）：647-649.

[15] 李卓惠，張春瓊. 快速康復(fù)外科護(hù)理對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者負(fù)性情緒、應(yīng)激反應(yīng)及康復(fù)質(zhì)量的影響[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（28）：77-80.

[16] 郭鵬. 靜脈連續(xù)輸注丙泊酚復(fù)合硬膜外利多卡因麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床效果分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，25（27）：175-176.

[17] 葉斌，周小青，楊斌. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床效果[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2019，26（26）：50-52.

[18] 李宏. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用舒芬太尼聯(lián)合異丙酚靶控輸注麻醉的臨床分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，25（26）：104-106.

[19] 蔡碧霞. 延續(xù)性護(hù)理干預(yù)對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者預(yù)后及生活質(zhì)量的影響[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（24）：130-132.

[20] 黃健. 腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)與經(jīng)膽囊管取石術(shù)治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者療效分析[J]. 實(shí)用肝臟病雜志，2018，21（2）：269-272.

（收稿日期：2019-10-29）