李強(qiáng) 李坪 徐曉紅 薛鴻鵬 陸以霞 任旭

[摘要] 目的 探討內(nèi)鏡下金屬夾聯(lián)合組織膠治療合并特殊分流道（脾腎分流或胃腎分流）孤立性胃底靜脈曲張療效及安全性。 方法 回顧性分析2016年8月～2019年9月北京地壇醫(yī)院及黑龍江省醫(yī)院肝硬化合并孤立性胃底靜脈曲張出血患者共12例，行內(nèi)鏡下金屬夾聯(lián)合組織膠注射治療。觀察記錄術(shù)中留置金屬夾數(shù)量及組織膠用量、術(shù)后1周復(fù)查及補(bǔ)充治療情況;術(shù)后3個(gè)月復(fù)查及補(bǔ)充治療情況，并評價(jià)內(nèi)鏡下靜脈曲張消退情況、術(shù)中出血及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 12例患者均順利完成治療，其中4例留置金屬夾1枚，6例留置金屬夾2枚，1例留置金屬夾3枚，1例留置金屬夾7枚;首次治療組織膠總用量2.0～5.5 mL。術(shù)后1周復(fù)查胃鏡，其中8例血管完全實(shí)變，暫未進(jìn)一步處理，其余4例，再次補(bǔ)充組織膠治療0.5～2.0 mL。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃鏡，其中9例患者靜脈曲張完全消失，治愈率75%（9/12），其余3例基本消失，再次補(bǔ)充組織膠治療0.5 mL。無一例術(shù)中及術(shù)后出血，無一例異位栓塞。 結(jié)論 內(nèi)鏡下金屬夾聯(lián)合組織膠治療合并特殊分流道的孤立性胃底靜脈曲張是安全有效的方法，可以降低術(shù)中出血及異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少組織膠用量。

[關(guān)鍵詞] 金屬夾;組織粘合劑;孤立性胃底靜脈曲張;脾腎分流;胃腎分流

[中圖分類號] R575.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）17-0025-04

An analysis of clinical efficacy of endoscopic metal clip combined with tissue adhesive in the treatment of isolated gastric fundal varices complicated with special shunt

LI Qiang1? ?LI Ping2? ?XU Xiaohong1? ?XUE Hongpeng1? ?LU Yixia1? ?REN Xu1

1.Department of Gastroenterology， Digestive Disease Hospital， Heilongjiang Provincial Hospital Affiliated to Harbin Institute of Technology， Harbin? 150001， China; 2.Department of Gastroenterology， Beijing Ditan Hospital， Beijing? ?100020， China

[Abstract] Objective To explore the efficacy and safety of endoscopic metal clip combined with tissue adhesive in the treatment of isolated gastric fundal varices complicated with special shunt（spleno-renal shunt or gastro-renal shunt）. Methods 12 patients with liver cirrhosis complicated with isolated variceal hemorrhage of gastric fundus in Beijing Ditan Hospital and Heilongjiang Provincial Hospital from August 2016 to September 2019 were retrospectively analyzed and treated with endoscopic metal clip combined with tissue adhesive injection. The number of metal clips retained and the dosage of tissue adhesive administered during the operation， reexamination and supplementary treatment 1 week after the operation， and reexamination and supplementary treatment 3 months after the operation were observed and recorded. The endoscopic variceal regression， intraoperative hemorrhage and complications were evaluated. Results All the 12 patients successfully completed the treatment， including 4 cases with 1 metal clip retained， 6 cases with 2 metal clips retained， 1 case with 3 metal clips retained and 1 case with 7 metal clips retained. The total dosage of tissue adhesive used for the first treatment was 2.0-5.5 mL. The gastroscopy reexamination 1 week after the operation showed that 8 patients had complete consolidation of blood vessels， and they received no further treatment temporarily; the remaining 4 patients were retreated with another 0.5-2.0 mL of tissue adhesive. The gastroscopy reexamination 3 months after the operation showed that among the 12 patients， 9 patients had complete disappearance of varices， with a curative ratio of 75%（9/12）; the remaining 3 patients had the disappearance of most of the varices， and were treated with another 0.5 mL of tissue adhesive. There was no intraoperative or postoperative hemorrhage and no ectopic embolism. Conclusion Endoscopic metal clip combined with tissue adhesive is a safe and effective method for the treatment of isolated gastric fundal varices with special shunt， which can reduce the risks of intraoperative hemorrhage and ectopic embolism， and decrease the dosage of tissue adhesive.

[Key words] Metal clip; Tissue adhesive; Isolated gastric fundal varices; Spleno-renal shunt; Gastro-renal shunt

食管胃底靜脈曲張破裂出血是門脈高壓癥最嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]，同時(shí)也是上消化道出血的主要原因，其首次出血的病死率可達(dá)30%，反復(fù)出血率可達(dá)50%～80%，再出血的死亡率可達(dá)30%～70%。其中，胃底靜脈曲張破裂出血較食管靜脈曲張破裂出血更兇險(xiǎn)，短時(shí)間可大量出血，死亡率更高[2]。內(nèi)鏡治療操作相對簡單、安全，臨床上取得較好的效果[3-4]，已成為國內(nèi)外指南推薦的一線治療方案[5-6]。但對胃底靜脈曲張治療，因內(nèi)鏡下組織膠注射有造成異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)，治療風(fēng)險(xiǎn)高，特別是合并特殊分流道的孤立性胃底靜脈曲張，如合并脾腎分流道或胃腎分流道，更易發(fā)生嚴(yán)重的異位栓塞[7]，已經(jīng)被好多國家及醫(yī)院列為禁忌。為減少異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用金屬夾聯(lián)合組織膠治療合并特殊分流道的孤立性胃底靜脈曲張，金屬夾可以有效減慢曲張靜脈血流，減少異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)，此文初步探討此方法的合理性及操作風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集北京地壇醫(yī)院及黑龍江省醫(yī)院2016年8月～2019年9月收治肝硬化合并孤立性胃底靜脈曲張患者12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2011年《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》中的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)及門脈高壓癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];（2）胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)孤立胃底靜脈曲張，門靜脈CT成像證實(shí)合并脾腎分流或胃腎分流;（3）既往或近期有靜脈曲張破裂出血史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）食管靜脈曲張出血或其他異位靜脈曲張出血;（2）消化性潰瘍等其他非靜脈曲張?jiān)蛞鸪鲅?（3）既往接受過內(nèi)鏡下靜脈曲張治療或介入、手術(shù)等治療者;（4）全身情況差，合并心肺功能衰竭、精神性疾病或不能配合者等。其中急診止血2例（通過胃鏡下形態(tài)初步判斷，術(shù)后行CT證實(shí)存在脾腎分流道或胃腎分流道）;擇期止血治療10例，術(shù)前行門靜脈CT成像，術(shù)后1周復(fù)查門靜脈成像。其中男7例，女5例，年齡39～78歲;乙肝后肝硬化8例，丙肝后肝硬化1例，酒精性肝硬化3例;合并肝癌2例，門靜脈栓子4例;肝功能Child-Pugh分級：A級2例，B級7例，C級3例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療和檢測均得到患者及家屬的知情同意。

1.2 材料

胃鏡選用日本Olympus公司GIF-XQ260型電子胃鏡;注射針選用美國COOK公司23G可調(diào)式一次性注射針;金屬夾選擇波士頓科學(xué)金屬夾（Boston scientific clipping device，Resolution TM Clip，2260，ML 000963C3，美國）;組織膠使用德國貝朗公司生產(chǎn)的N-丁基α-氰基丙烯酸酯[國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2012第3650546號，B-Braun，德國0.5 mL/安瓿]。

1.3 方法

對所有患者選擇靜脈麻醉下操作，必要時(shí)采用氣管插管麻醉。對合并特殊分流道的孤立性胃底靜脈曲張患者，先行金屬夾1～7枚，垂直血管走行方向，夾閉血管（注意金屬夾兩側(cè)預(yù)留部分血管注射空間，可行進(jìn)一步組織膠注射治療），然后從兩枚金屬夾中間或金屬夾一側(cè)（近流入端）開始，分多點(diǎn)依次行組織粘合劑注射治療（先注射生理鹽水或聚桂醇2～3 mL+組織粘合劑0.5～1.5 mL+鹽水3 mL），直至曲張血管變硬變實(shí)。術(shù)后禁食12 h進(jìn)流質(zhì)飲食，常規(guī)用頭孢或喹諾酮類藥物抗炎3 d，如果有發(fā)熱延長至5～7 d;術(shù)后靜點(diǎn)PPI抑酸治療，3 d后改為口服PPI治療，用藥時(shí)間4～8周。

1.4觀察指標(biāo)

（1）記錄內(nèi)鏡治療中留置金屬夾數(shù)量及組織膠用量，術(shù)后1周復(fù)查及補(bǔ)充治療情況;（2）術(shù)后3個(gè)月復(fù)查及補(bǔ)充治療情況，觀察患者靜脈曲張消失情況;（3）觀察出血及并發(fā)癥情況：出血包括術(shù)中出血及術(shù)后遲發(fā)性出血;并發(fā)癥包括術(shù)后排膠潰瘍情況、有無異位栓塞發(fā)生及術(shù)后發(fā)熱。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

12例患者均順利完成操作，其中4例留置金屬夾1枚，6例留置金屬夾2枚，1例留置金屬夾3枚，1例留置金屬夾7枚，第一點(diǎn)組織膠用量1.0～1.5 mL（2～3支），每例患者組織膠總用量2.0～5.5 mL（4～11支），平均（5.8±2.1）支。術(shù)后1周復(fù)查胃鏡，其中8例血管完全實(shí)變，暫未進(jìn)一步處理，其余4例，再次補(bǔ)充組織膠治療0.5～2.0 mL。術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查門靜脈CT成像，可見胃壁內(nèi)血管完全實(shí)變，并可見胃壁外部分血管有組織膠填充。見封三圖5、6及表1。

2.2 患者靜脈曲張消失情況

術(shù)后3個(gè)月再次復(fù)查胃鏡，其中9例可見血管排膠潰瘍，靜脈凹陷，實(shí)變，曲張靜脈治愈，治愈率75%（9/12）;其余3例靜脈曲張基本消失，有少量殘存靜脈曲張?jiān)俅窝a(bǔ)充組織膠治療0.5 mL。

2.3 出血及并發(fā)癥發(fā)生情況

12例患者均未出現(xiàn)明顯術(shù)中出血，隨訪6個(gè)月，無術(shù)后遲發(fā)性出血情況;12例患者無一例出現(xiàn)移位栓塞;術(shù)后發(fā)熱占33%（4/12），經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn);術(shù)后3個(gè)月復(fù)查均出現(xiàn)排膠潰瘍，無排膠潰瘍后出血。術(shù)后1周～3個(gè)月金屬夾脫落，1例大于3個(gè)月仍未脫落。

3討論

胃底靜脈曲張破裂出血是門脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其突出的特點(diǎn)是短期大量出血、來勢兇猛、死亡率高。大量臨床研究表明，內(nèi)鏡下組織膠注射是治療胃底靜脈曲張出血有效方法。但有產(chǎn)生異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，如栓塞至肺、腸系膜上靜脈、門靜脈、腦、脾、冠狀動(dòng)脈及全身等。其中，最常見是肺栓塞，嚴(yán)重可危及患者生命。尤其是當(dāng)患者胃底靜脈曲張存在脾腎分流或胃腎分流特殊分流道時(shí)，一般靜脈曲張更為嚴(yán)重，處理更為棘手[9-11]。

應(yīng)用組織膠治療胃底靜脈曲張要想達(dá)到徹底根治的效果，要求組織膠充分灌注胃內(nèi)血管，但由于血流速度快，很難把握組織膠注射劑量，更易出現(xiàn)異位栓塞，危及生命，被好多醫(yī)院列為禁忌證。目前國內(nèi)外多推薦使用介入治療。經(jīng)球囊閉塞下逆行靜脈栓塞術(shù)（BRTO）在此類靜脈曲張治療中取得較好療效[12]。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[13]，在急性胃靜脈曲張出血的BRTO治療中，急診止血率達(dá)76.9%以上，再出血率低于15.4%。但此技術(shù)要求高，在國內(nèi)開展較少，且BRTO術(shù)后可導(dǎo)致門脈壓力增加，并且造成難治性腹水及加重食管靜脈曲張?jiān)偕?、門靜脈血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可引起發(fā)熱、血尿、一過性血壓升高等[14]。尋找更為簡便有效的方法，是我們研究的主要內(nèi)容。目前一些研究[15-17]發(fā)現(xiàn)金屬夾聯(lián)合組織膠治療胃底靜脈曲張取得較好效果，但具體研究仍較少，未在臨床廣泛開展，具體機(jī)制研究也不是很充分。

北京地壇醫(yī)院曾經(jīng)應(yīng)用單純組織膠注射方法治療大量孤立性胃底靜脈曲張患者，通過術(shù)前門靜脈成像判斷血管走形，從血管流入端到流出端小劑量分多點(diǎn)依次治療，取得較好療效及較高的治愈率，異位栓塞率較低。但隨著治療例數(shù)的增多，近幾年也出現(xiàn)幾例嚴(yán)重的異位栓塞，均是合并特殊分流道的脾腎分流或胃腎分流病例。通過分析及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，造成異位栓塞原因可能有：①血流速度：靜脈曲張壓力高，血流速度快，很難保證組織膠不隨血流進(jìn)入體循環(huán)，引起異位栓塞。②注射劑量：一次組織膠用量過大，對于較大靜脈曲張，因?yàn)閾?dān)心注射點(diǎn)出血，往往一次給予2 mL以上組織膠封堵，易造成異位栓塞。王芳等[18]研究發(fā)現(xiàn)，異位栓塞的發(fā)生與術(shù)中使用組織膠的劑量呈正相關(guān)，因而，組織膠用量的減少對術(shù)后異位栓塞的預(yù)防有一定作用，如小劑量分多點(diǎn)注射可能減低異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)。③注射位置：一般來說，特殊分流道患者，胃內(nèi)曲張靜脈走向都是從進(jìn)入胃內(nèi)的流入端到穿出胃內(nèi)的流出端，再匯入左腎靜脈，組織膠注射第一點(diǎn)位置很重要，從流入端開始組織膠注射風(fēng)險(xiǎn)相對較小，因?yàn)榱魅攵司嚯x腎靜脈較遠(yuǎn)，從流入端開始治療相對不易出現(xiàn)異位栓塞。④內(nèi)鏡下護(hù)士推注組織膠時(shí)的注射速度可能有一定影響。

通過以上分析及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，最不可控的因素就是血流速度，我們采用內(nèi)鏡下金屬夾聯(lián)合組織膠治療特殊分流道胃底靜脈曲張，金屬夾可有效減慢血流速度，再行組織膠治療，安全有效，國內(nèi)外報(bào)道較少。總結(jié)優(yōu)點(diǎn)如下：①減慢血流速度，金屬夾可部分或全部堵塞血管，減慢血流速度，可降低組織膠隨血流進(jìn)入體循環(huán)引起遠(yuǎn)處臟器異位栓塞可能。②減少組織膠用量，由于金屬夾有阻斷及減緩血流作用，組織膠集中于局部發(fā)揮作用，使血管實(shí)變所需要的組織膠總量可能減少;但要注意把金屬夾兩側(cè)的血管用組織膠填滿，以防金屬夾脫落后出血。③有利于判斷血流方向，選擇注射位置：金屬夾阻斷血流后，流入端因血管壓力變高，血管相對較前略變飽滿，而流出端因血管壓力變低，血管較前略變小。這樣判斷流入端后，第一點(diǎn)選擇在流入端組織膠治療，可降低異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)。如判斷不清時(shí)選擇在兩枚金屬夾之間注射也比較安全。另外，注射第一點(diǎn)發(fā)生異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)最大，注意第一點(diǎn)注射后，不要立即連續(xù)注射第二點(diǎn)，觀察2～3 min，患者有無不適及血氧下降等，待組織膠完全凝固后再注射第二點(diǎn)。④治療效果好，一次性治愈率高：由于金屬夾減慢血流及相對充實(shí)的組織膠填充，很多患者達(dá)到一次治愈的可能，少數(shù)患者需二或三次補(bǔ)膠治療。

但此方法同樣存在一定缺點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)，尤其是打夾子過程中，隨胃壁蠕動(dòng)或患者惡心（盡量靜脈麻醉下治療，減少術(shù)中患者惡心等反應(yīng)），金屬夾可能有對血管壁破壞，引起大出血，操作一定要由內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師完成;同時(shí)夾子打上后，金屬夾頭端夾閉部也較銳，可能對血管破壞，引起出血，對血管壁過薄的患者可能不適合，今后可能需要開發(fā)一種專門閉合靜脈曲張的金屬夾使操作更安全;同時(shí)選擇的金屬夾最好要足夠大，最好可以夾閉整根血管，完全堵塞血流，發(fā)生栓塞風(fēng)險(xiǎn)就更小。脾腎分流或胃腎分流胃底靜脈曲張患者雖然內(nèi)鏡下組織粘合劑治療風(fēng)險(xiǎn)較高，但治療術(shù)后效果較好，多經(jīng)1～2次治療可以達(dá)到血管根治效果。患者遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)其他部位曲張，需長期觀察。

綜上所述，內(nèi)鏡下金屬夾聯(lián)合組織膠治療方法，可以減少異位栓塞風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少組織膠用量，是值得進(jìn)一步研究及臨床應(yīng)用的方法。

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