姜杉，姜巖松，黃學(xué)洙

（1.延邊大學(xué)，吉林 延吉；2.吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林；3.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉）

0 引言

手術(shù)是當(dāng)代醫(yī)學(xué)重要的治療措施，其取得的臨床效益已經(jīng)引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，但手術(shù)作為有創(chuàng)性操作，于人體而言屬于較強(qiáng)烈的應(yīng)激源刺激。在圍術(shù)期，若患者持續(xù)處于應(yīng)激狀態(tài)，可增強(qiáng)機(jī)體交感神經(jīng)的張力，導(dǎo)致血壓升高、心率加快，進(jìn)而降低患者對手術(shù)的依從性以及耐受度，阻礙手術(shù)順利進(jìn)行[1]。開胸手術(shù)的創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，應(yīng)激反應(yīng)也相對更加強(qiáng)烈，鑒于手術(shù)給患者帶來的強(qiáng)烈刺激效應(yīng)，探尋一種更加科學(xué)、安全的麻醉方式來減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定其生命體征是麻醉醫(yī)生面臨的重要課題[2]。為了在麻醉誘導(dǎo)、維持、復(fù)蘇以及拔管時(shí)使患者心率和血壓處于更加平穩(wěn)的狀態(tài)、并使其術(shù)后盡早清醒，本次研究擬采取全麻復(fù)合硬膜外阻滯的麻醉方案，并探究全麻復(fù)合硬膜外阻滯在開胸手術(shù)中的臨床效果，現(xiàn)做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月至2019年8月于我院接受開胸手術(shù)治療的患者84例作為本次研究一般對象，以不同的麻醉方式為分組標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為對照組與觀察組，各42例。觀察組中，男性25例，女性17例，患者年齡42～76歲，平均（67.25±8.25）歲。疾病類型：食道癌14例，肺部腫瘤10例，賁門癌10例，其他胸腔疾病8例。對照組中，男性27例，女性15例，患者年齡41～77歲，平均（66.88±9.25）歲。疾病類型：食道癌15例，肺部腫瘤11例，賁門癌10例，其他6例。兩組患者上述基本資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。②所有患者（或家屬）對本次研究知情并簽署相關(guān)文書。③無心肌梗死及腦卒中史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有長期阿片類藥物濫用史者。②有胸部手術(shù)史者[3]。

1.2 方法

對照組患者采取全身麻醉，術(shù)前患者遵醫(yī)囑服用轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑及復(fù)方降壓片等藥物。進(jìn)入手術(shù)室后連接多功能監(jiān)測系統(tǒng)，對患者心態(tài)圖、脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。術(shù)前30 min開放靜脈通道，給予10 mL/kg的復(fù)方乳酸鈉，并給予阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g行肌肉注射。麻醉誘導(dǎo)，給予患者咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、阿曲庫銨0.2 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg。氣管插管成功，將麻醉機(jī)連接后控制自主呼吸，對潮氣量參數(shù)及呼吸頻率參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，二氧化碳分壓控制于30～40 mmHg。術(shù)中給予丙泊酚及七氟醚吸入維持麻醉，按患者實(shí)際情況給予芬太尼、咪唑安定及阿曲庫銨。觀察組患者在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合硬膜外阻滯，患者取左側(cè)臥位，選擇T5～6椎間間隙穿刺，取3 mL利多卡因注入其中以對麻醉平面進(jìn)行初步判定，再取3 mL的1%利多卡因混入10 mL 0.25%布比卡因并注入，繼續(xù)以復(fù)發(fā)乳酸鈉靜滴給藥，之后追加布比卡因，4 mL/h，維持麻醉平面于T[4]。

1～8

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

記錄麻醉前、切皮后10 min、切皮后1 h、拔管、拔管后10 min等階段兩組患者的MAP及HR。并對手術(shù)時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間、麻醉維持用藥量進(jìn)行記錄和對比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0對資料進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉不同階段患者M(jìn)AP、HR對比

麻醉前，兩組患者M(jìn)AP、HR對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在切皮后 10 min、切皮后 1 h、拔管、拔管后10 min，觀察組患者M(jìn)AP及HR指標(biāo)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的MAP、HR水平對比（±s）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者的MAP、HR水平對比（±s）

指標(biāo) 觀察組（n=42） 對照組（n=42） t P HR（次/min）麻醉前 80.25±10.87 80.87±11.25 0.257 0.798切皮后10 min 73.25±8.54 85.44±12.21 5.302 0.000切皮后1 h 75.58±6.44 87.22±13.25 5.121 0.000拔管 80.25±11.54 93.25±11.45 5.183 0.000拔管后10 min 84.52±11.54 105.54±13.25 7.753 0.000 MAP（kPa）麻醉前 12.44±5.88 12.64±5.98 0.155 0.878切皮后10 min 11.55±1.32 14.02±0.78 10.440 0.000切皮后1 h 11.05±2.14 13.25±1.23 5.776 0.000拔管 11.20±1.32 13.54±1.21 8.469 0.000拔管后10 min 11.32±1.02 12.98±1.25 6.668 0.000

2.2 兩組患者平均手術(shù)時(shí)長、術(shù)后清醒時(shí)間以及麻醉維持藥物用量對比

兩組手術(shù)時(shí)長對比無顯著差異（P＞0.05），觀察組患術(shù)后清醒用時(shí)短于對照組，麻醉維持藥物總用量少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者平均手術(shù)時(shí)長、術(shù)后清醒時(shí)間以及麻醉維持藥物總用量對比（±s）

表2 兩組患者平均手術(shù)時(shí)長、術(shù)后清醒時(shí)間以及麻醉維持藥物總用量對比（±s）

術(shù)后清醒時(shí)間（min）觀察組 42 150.25±35.24 345.25±55.21 5.88±2.54對照組 42 151.25±37.85 471.02±54.51 13.44±3.47 t 0.125 10.506 11.393 P 0.901 0.000 0.000組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)長（min）麻醉維持用藥量（mg）

3 討論

應(yīng)激反應(yīng)是人體對各種充滿緊張性的刺激物（應(yīng)激源）產(chǎn)生的一類非特異性反應(yīng)，該反應(yīng)通常涉及內(nèi)分泌、神經(jīng)及免疫三大系統(tǒng)，發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，主要由于機(jī)體受到強(qiáng)烈刺激，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，并使得丘腦下部前葉腎上腺的功能增強(qiáng)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的環(huán)境代謝出現(xiàn)紊亂[5]。持續(xù)的高強(qiáng)度應(yīng)激會(huì)加大心肌耗氧量，導(dǎo)致血壓升高及心率加快，這種情況于手術(shù)的患者而言無疑會(huì)產(chǎn)生不利影響。開胸手術(shù)操作難度大，且對患者呼吸、循環(huán)功能等會(huì)形成嚴(yán)重的干擾。在傳統(tǒng)的開胸手術(shù)中，大多采取單純的全麻方式，但該種方式對關(guān)胸和胸口縫合時(shí)停用麻藥的時(shí)間難以準(zhǔn)確把握，就導(dǎo)致了術(shù)后蘇醒恢復(fù)時(shí)間長或是在縫合切口時(shí)發(fā)生躁動(dòng)等情況，不利于手術(shù)的順利開展以及患者術(shù)后恢復(fù)[6-7]。

目前，加快患者術(shù)后生理功能恢復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率已成為臨床共識，相關(guān)報(bào)道稱，采取全麻復(fù)合硬膜外阻滯能夠減輕開胸手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)度[8]。在單純?nèi)殚_胸手術(shù)中，患者應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，加大了其心臟負(fù)荷，對于合并冠心病及高血壓的患者非常不利，但采取全麻復(fù)合硬膜外阻滯能夠在較大程度上減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，本次研究中，觀察組患者的術(shù)中MAP、HR水平均顯著低于對照組，表明全麻能夠降低心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量，保護(hù)心肌，此外，全麻復(fù)合硬膜外阻滯用藥量較少，能夠減輕麻醉藥物對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的抑制，加快患者術(shù)后蘇醒，從而使其早期恢復(fù)生理功能，減少并發(fā)癥。

綜上所述，全麻復(fù)合硬膜外阻滯能夠加快患者術(shù)后蘇醒，減少術(shù)后并發(fā)癥，并降低患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，有利于手術(shù)順利進(jìn)行，不失為一種安全高效的麻醉方案。