宋佩珩，加爾恒·阿德力汗，歐扎巴依爾·什卡

（新疆阿勒泰地區(qū)哈薩克醫(yī)醫(yī)院（地區(qū)中醫(yī)院），新疆 阿勒泰）

0 引言

四肢骨折是骨科臨床最為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，多為直接暴力所致。隨著現(xiàn)代生物力學(xué)以及材料力學(xué)的發(fā)展以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)內(nèi)固定治療成為了四肢長(zhǎng)骨骨折治療的重要手段，也是常規(guī)療法之一[1]。在復(fù)位、固定、愈合的治療三部曲中，固定是承上啟下的重要環(huán)節(jié)，有效的固定既能鞏固骨骼復(fù)位的效果，同時(shí)還可以促進(jìn)患者骨骼愈合的質(zhì)量以及速度，骨折部切開(kāi)復(fù)位能夠在直視下采取器械對(duì)骨骼進(jìn)行復(fù)位，從而讓骨折端達(dá)到解剖復(fù)位，復(fù)位后，再采取對(duì)人體組織無(wú)不良反應(yīng)的金屬內(nèi)固定物，如加鋼板、髓內(nèi)釘、螺絲釘?shù)葘⒐钦鄱芜M(jìn)行固定，從而達(dá)到治療目的，對(duì)于四肢長(zhǎng)骨骨折患者來(lái)說(shuō)，采取鋼板內(nèi)固定治療法能夠?qū)⒐钦蹟喽擞行нB接，從而促進(jìn)骨折斷端的愈合，對(duì)其肢體功能恢復(fù)起到了極大的促進(jìn)作用，但隨著時(shí)間推移和各種因素的影響，內(nèi)固定術(shù)后可能發(fā)生一系列并發(fā)癥，其中內(nèi)固定松動(dòng)和斷裂較為常見(jiàn)，可直接導(dǎo)致內(nèi)固定術(shù)的失敗，對(duì)患者健康造成影響，同時(shí)也加重其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至引起醫(yī)療糾紛[2-3]。為預(yù)防內(nèi)固定物的斷裂，本次研究收集了我院近年來(lái)收治的接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的長(zhǎng)骨骨折患者臨床資料，對(duì)其發(fā)生內(nèi)固定物斷裂的原因進(jìn)行分析，并總結(jié)出防治措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2015年1月至2020年1月于我院骨科接受切開(kāi)復(fù)位鋼板固定治療的30例四肢長(zhǎng)骨骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。本組患者中，男性18例，女性12例，患者年齡范圍18～70歲，平均（46.34±12.57）歲。致傷原因：車(chē)禍傷8例、高墜傷7例、重物砸傷6例、機(jī)械事故9例。骨折部位：脛骨9例、股骨12例、尺骨2例、橈骨1例、肱骨5例、尺橈雙骨1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均確診為四肢長(zhǎng)骨骨折；②所有患者均行切開(kāi)復(fù)位治療，且證實(shí)發(fā)生內(nèi)固定物斷裂情況。

1.2 方法

1.2.1 固定方法

肱骨干骨折患者中，均采取普通國(guó)產(chǎn)加壓鋼板進(jìn)行內(nèi)固定；對(duì)于尺橈骨骨干骨折患者，均采取重建鋼板治療；股骨干骨折患者中，10例采取加壓鋼板、2例采取髓內(nèi)釘；脛腓骨骨干骨折者中，1例髓內(nèi)釘、6例加壓鋼板、2例鎖定鋼板。

1.2.2 原因分析

對(duì)30例發(fā)生內(nèi)固定物斷裂的長(zhǎng)骨骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，包括：年齡、性別、手術(shù)方法、固定材料的選擇以及患者負(fù)重時(shí)間等資料?？偨Y(jié)患者內(nèi)固定物斷裂的因素，并對(duì)導(dǎo)致斷裂原因的比例進(jìn)行分析，總結(jié)出內(nèi)固定物斷裂的常見(jiàn)原因，并以此為依據(jù)提出相應(yīng)的防治措施。

2 結(jié)果

對(duì)本組患者進(jìn)行為期6～18個(gè)月的隨訪，平均（12.47±2.36）月。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，固定材料選擇不當(dāng)、手術(shù)操作影響、術(shù)后功能鍛煉不當(dāng)是導(dǎo)致四肢骨干骨折患者發(fā)生內(nèi)固定物斷裂的主要原因，構(gòu)成比見(jiàn)表1。

表1 四肢長(zhǎng)骨骨折患者發(fā)生內(nèi)固定物斷裂的主要原因（n, %）

3 討論

隨著交通業(yè)的發(fā)展，近年來(lái)交通事故愈發(fā)頻繁，創(chuàng)傷骨科患者日漸增多。在對(duì)創(chuàng)傷骨折進(jìn)行治療時(shí)，學(xué)界一直對(duì)骨折的固定方式存在頗多爭(zhēng)議，而且尚未得出統(tǒng)一定論。20世紀(jì)中葉，AO學(xué)會(huì)根據(jù)彼時(shí)的骨科治療技術(shù)，制定了一系列關(guān)于骨科治療的基本原則，包括：關(guān)節(jié)區(qū)以及骨折塊的骨折須達(dá)到解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，內(nèi)固定可滿(mǎn)足生物力學(xué)要求，并保持軟組織的血運(yùn)，術(shù)后早期進(jìn)行無(wú)痛活動(dòng)，以防止骨折的發(fā)生等。AO學(xué)會(huì)制定這一治療原則的目的在于通過(guò)對(duì)骨折斷端的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)和固定加壓，防止骨折處出現(xiàn)局部的微動(dòng)，從而盡早使骨折達(dá)到一期愈合[4-6]。這一原則在推行之初確實(shí)取得了非常顯著的效果，但隨著時(shí)間推移，其缺點(diǎn)也日漸顯現(xiàn)，在實(shí)際操作過(guò)程中，對(duì)解剖復(fù)位的過(guò)分追求導(dǎo)致生物力學(xué)要求被忽視，且發(fā)生松動(dòng)、斷裂以及感染等概率也較高。在臨床實(shí)踐中，仍有許多醫(yī)生對(duì)AO原則十分推崇，對(duì)所有類(lèi)型的骨折均追求絕對(duì)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，目前臨床對(duì)內(nèi)固定達(dá)成的共識(shí)是以不會(huì)對(duì)血運(yùn)及軟組織形成進(jìn)一步損害為前提，且僅適用于關(guān)節(jié)周?chē)墓钦?，而骨干骨折?duì)復(fù)位精確度的追求并不十分嚴(yán)格，只需對(duì)其旋轉(zhuǎn)、長(zhǎng)度以及力線等因素進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，另外，保持絕對(duì)的穩(wěn)定性是必須的[7]。

近年來(lái)，骨科技術(shù)得到了深入發(fā)展，內(nèi)固定技術(shù)也得到了完善與提升，目前在骨折治療中應(yīng)用十分廣泛，對(duì)于多數(shù)患者來(lái)講均能取得較好的治療效果，嫻熟掌握內(nèi)固定技術(shù)以及正確選用內(nèi)固定材料是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)成功的關(guān)鍵所在。在內(nèi)固定術(shù)失敗中，材料松動(dòng)和斷裂是常見(jiàn)和重要的原因，本文結(jié)合臨床實(shí)際以及國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)內(nèi)固定物斷裂的原因進(jìn)行了分析。

3.1 手術(shù)操作

臨床醫(yī)師的主觀因素對(duì)手術(shù)操作影響極大，手術(shù)操作不規(guī)范主要表現(xiàn)在手術(shù)過(guò)程中，對(duì)解剖復(fù)位的過(guò)度追求，剝離骨膜的現(xiàn)象顯著，導(dǎo)致骨折端血運(yùn)重建受到影響，在進(jìn)行擴(kuò)髓時(shí)操作不當(dāng)，如髓內(nèi)針太細(xì)，會(huì)失去堅(jiān)強(qiáng)固定，而過(guò)粗又會(huì)導(dǎo)致髓腔嵌頓，出現(xiàn)卡殼的現(xiàn)象，有研究報(bào)道，強(qiáng)行打入髓內(nèi)針可造成骨裂，且髓針位于髓腔外，因此，在進(jìn)行擴(kuò)髓操作時(shí)，需要謹(jǐn)慎而行[8]。適當(dāng)植骨是維持內(nèi)固定穩(wěn)定性的重要途徑，對(duì)于一些粉碎性骨折患者而言，通常會(huì)伴隨骨缺損，如果骨缺損在固定材料一側(cè)一般較穩(wěn)定，但發(fā)生在固定材料對(duì)側(cè)，則會(huì)加重鋼板受力，易導(dǎo)致螺釘松動(dòng)甚至斷裂。

3.2 材料選定

臨床上，內(nèi)固定物的種類(lèi)、型號(hào)、材質(zhì)以及規(guī)格等選擇十分多，使用方式和適用情況也不盡相同，髓內(nèi)釘作為中軸型固定，穩(wěn)定性好，但對(duì)骨髓血供影響大，鋼板固定易操作，但需要?jiǎng)冸x較多骨膜，影響骨折端血運(yùn)。普通的鋼板有較強(qiáng)的可塑性，但強(qiáng)度不高，可能失去堅(jiān)強(qiáng)固定。因此在固定材料的選擇上需要綜合患者的具體情況進(jìn)行考量，一旦材料選擇不當(dāng)，極易發(fā)生松動(dòng)、斷裂以及影響患者血運(yùn)。

3.3 術(shù)后功能恢復(fù)

這一點(diǎn)主要體現(xiàn)在患者對(duì)治療依從性不高，復(fù)查、復(fù)診不及時(shí)，不遵醫(yī)囑，過(guò)早活動(dòng)以及活動(dòng)力度過(guò)大，鍛煉方法不正確等，此外，患者過(guò)分依賴(lài)內(nèi)固定物，部分患者未能及時(shí)配合將內(nèi)固定物取出等因素均能影響患者內(nèi)固定物的穩(wěn)定性。

對(duì)于以上問(wèn)題，可采取以下措施：在閉合性骨折中，髓內(nèi)釘固定是原則上的首選方式，其中央型的穩(wěn)定性好，骨膜剝離情況少，對(duì)骨折處血運(yùn)影響甚微。對(duì)于開(kāi)放性骨折，選取鋼板固定，但不可盲目追求骨折解剖復(fù)位，術(shù)中注重精準(zhǔn)、輕柔的操作方法，以免骨膜剝離嚴(yán)重，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的鍛煉指導(dǎo)，加強(qiáng)對(duì)患者的隨訪，提升其治療依從率以及回院復(fù)診率。