趙建麗,張光坤,趙 曼,符大勇,周建國（通訊作者）

（南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院放射科 江蘇 連云港 222004）

近年來，隨著我國人口老齡化日趨明顯，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢，且具有較高的危害性，嚴重威脅我國居民的生命健康[1]。對于冠狀動脈影像評估，既往多采用選擇性冠狀動脈造影檢查，但由于其具有創(chuàng)傷性以及較差的可重復(fù)性，臨床應(yīng)用過程中受到一定的限制[2]。隨著雙源CT（dual-source CT，DSCT）設(shè)備的推廣應(yīng)用，使得冠狀動脈影像檢查質(zhì)量日益提升，由于其具有較高的時間分辨率，在較高心率情況下亦可以獲得滿意的圖像信息。DSCT冠脈造影對于冠狀動脈疾病顯示有著較高的靈敏度以及特異度[3]。與冠脈DSA比較，CTA可高效檢查冠心病患者的冠脈狹窄部位、程度及重構(gòu)等信息[4]。同時可甄別冠狀動脈斑塊性質(zhì)、成分，評估其穩(wěn)定性[5]。有利于患者治療方法的選擇及預(yù)后評估，并可避免冠脈DSA創(chuàng)傷性檢查[6]。同時自動化最佳期相選擇技術(shù)的應(yīng)用，通過模擬冠狀動脈運動，分別重組出最佳收縮期以及最佳舒張期的冠脈圖像，本研究旨在分析心率與冠狀動脈最佳期相后重建圖像質(zhì)量的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2019年1月至2020年4月80例行DSCT冠狀動脈檢查患者，其中男46例，女34例，年齡39～78歲，平均年齡：（55.68±12.31）歲。入組標準：（1）臨床診斷為疑似冠狀動脈性心臟病患者；（2）年齡：18～80歲；排除標準：（1）造影劑過敏者；（2）嚴重肝腎功能不全者；（3）冠脈嚴重鈣化等導(dǎo)致后重建圖像質(zhì)量無法評價；（4）冠脈支架術(shù)后以及心臟起搏器植入術(shù)后者；（5）嚴重的心律失常；（6）冠脈發(fā)育變異或畸形。按采集時心率將入組患者分為3個組（HR＜80次/min，80次/min≤HR≤90次/min，HR＞90次/min），分析HR對于最佳收縮期以及舒張期冠狀動脈各節(jié)段圖像質(zhì)量的影響。

1.2 檢查方法

采用西門子雙源FORCE CT機進行掃描。先于掃描前在受檢者胸前相應(yīng)位置放置心電導(dǎo)聯(lián)，使用回顧性的心電門控掃描技術(shù)，掃描基線為氣管隆突下發(fā)1cm至膈頂下方1cm。增強使用雙筒高壓注射器，團注跟蹤觸發(fā)方式，優(yōu)先選擇右臂肘正中注射造影劑碘克沙醇330，注射造影劑前先注射生理鹽水30ml，注射速度5ml/s，注射造影劑（70kV，造影劑35ml流速3.5ml/s；80kV，造影劑40ml流速4.0ml/s；90～110kV，造影劑55ml流速5ml/s；120kV，造影劑70流速6ml/s），完畢后用相同的速度注射生理鹽水50ml。圖像掃描后將所得數(shù)據(jù)傳至工作站，采用最佳舒張期或收縮期數(shù)據(jù)行容積重建（volume rendering，VR）、曲面重建（curved planner reformation CPR）、多平面重建（multi-plain reconstruction MPR）以及最大密度投影（maxi-identity projection，MIP）處理[7]。

1.3 圖像質(zhì)量評估方法

冠脈后重建影像質(zhì)量采用美國心臟協(xié)會對于冠狀動脈15段標準分段法進行評估[8]：其中RCA包括1～4段、LM和LAD包括5～10段、LCX包括11～15段。參考既往的研究[9]，通過觀察冠脈管腔的連續(xù)性、管壁邊緣銳利度以及有無運動偽影進行冠脈圖像質(zhì)量評估。評分標準使用5分制，將5分定義為冠狀動脈管壁顯示清晰、光整，管腔連續(xù)、完整，且無明顯運動偽影；4分定義為冠狀動脈管腔連續(xù)完整，局部管壁可顯示模糊，無運動偽影；3分定義為冠狀動脈局部管壁輕微的錯層或輕度運動偽影，但不影響診斷結(jié)果；2分定義為冠狀動脈管壁連續(xù)性中斷或較為明顯的運動偽影；1分定義為冠狀動脈管腔錯位、偽影嚴重，影響診斷。后處理操作及影像質(zhì)量評價分別由兩名副主任醫(yī)師完成，當意見不一致時通過協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

利用SPSS22.0統(tǒng)計軟件包行數(shù)據(jù)分析，冠脈各節(jié)段收縮有舒張期圖像質(zhì)量評分經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，進行兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05代表差異有顯著性。

2 結(jié)果

將入組80例患者冠脈圖像細分為1200個節(jié)段，為避免冠脈遠端閉塞的影響，本研究選擇12個冠脈節(jié)段進行評估，共計節(jié)段960個。評分結(jié)果顯示：當HR＜80次/min時，最佳收縮期及舒張期冠脈后重建圖像質(zhì)量無明顯差別（P＞0.05）；而80次/min≤HR≤90次/min時，最佳舒張期LAD及LM圖像質(zhì)量優(yōu)于最佳收縮期，而RCA及LCX最佳舒張期圖像質(zhì)量低于最佳收縮期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；當HR＞90次/min時，冠脈最佳舒張期圖像質(zhì)量低于最佳收縮期（P＜0.05），如表1所示。

3 討論

冠狀動脈CT血管造影具有無創(chuàng)性、可重復(fù)性強以及操作便捷等優(yōu)勢，在臨床檢查中亦是較為廣泛應(yīng)用的冠脈疾病診斷技術(shù)[10-12]，高質(zhì)量冠脈圖像對于冠心病的早期診斷、病程評估及預(yù)后隨訪均具有積極的作用[13]。DSCT通過采用自動化期相選擇技術(shù)，利用計算冠脈運動速度，自動選擇運動速度較低的兩個時相，以重建出最佳收縮期和最佳舒張期冠脈圖像。但高心率以及心律不齊會降低智能期相的準確性，可通過結(jié)合人工選擇合理期相提高冠脈圖像質(zhì)量[14]。

本研究顯示：當HR＜80次/min時，最佳收縮期及舒張期冠脈后重建圖像質(zhì)量無明顯差別，而80次/min≤HR≤90次/min時，RCA及LCX最佳舒張期圖像質(zhì)量開始下降，與最佳收縮期圖像質(zhì)量存在差異，考慮為RCA和 LCX在最佳舒張期的運動趨勢較小，可利用最佳舒張期數(shù)據(jù)重建LAD和LM，而利用最佳收縮期數(shù)據(jù)重建RCA和LCX，可以獲得較高質(zhì)量的冠脈圖像；當HR＞90次/min時，冠脈最佳舒張期圖像質(zhì)量低于最佳收縮期。由于HR的增加，導(dǎo)致舒張期和收縮期時間不成比例的縮短，尤以舒張期縮短更為明顯，因此對于舒張期圖像質(zhì)量影響較大。而低心率患者則可以采用兩個最佳期相的數(shù)據(jù)進行圖像重建，但由于最佳收縮期冠狀動脈走行較為迂曲，建議采用最佳舒張期數(shù)據(jù)進行冠脈重建，較高心率患者可綜合兩個最佳期相的數(shù)據(jù)進行重建，而當HR＞90次/min時，推薦采用最佳收縮期數(shù)據(jù)進行圖像重建。

綜上所述：由于HR對不同期相、不同節(jié)段冠脈重建圖像質(zhì)量具有重要影響，推薦在CT冠狀動脈成像重建過程中，依據(jù)患者受檢時不同HR，針對不同冠脈節(jié)段，采用最佳收縮期和（或）舒張期數(shù)據(jù)進行后重建，從而獲得較高質(zhì)量的冠脈圖像。本研究不足之處在于入組病例較少，少部分患者檢查時出現(xiàn)一過性心律失常，均可使統(tǒng)計學(xué)結(jié)果產(chǎn)生偏倚，寄希望于今后研究中進一步深入。

表1-1 不同心率與冠脈影像質(zhì)量評分比較

表1-2 不同心率與冠脈影像質(zhì)量評分比較