蘇 強，辛志成，蔣超超，章 元，胡 夷（通訊作者）

（湖州市福音醫(yī)院腦外二科 浙江 湖州 313000）

腦卒中是一種腦血管疾病，包括缺血性及出血性兩種。腦出血是腦卒中的一類，是自發(fā)性腦實質(zhì)內(nèi)的血管破裂導(dǎo)致血液流出，約占腦卒中發(fā)病中的20～30%[1]。發(fā)生的原因主要與腦血管的病變狀態(tài)有關(guān)，即與糖尿病、高血壓、血管老化、吸煙等因素密切相關(guān)[2]。糖尿病可導(dǎo)致血管粥樣硬化，吸煙導(dǎo)致血管彈性下降，高血壓患者動脈壓持續(xù)增高，都是導(dǎo)致腦出血發(fā)病的重要原因。且腦出血的患者往往由于情緒激動、費勁用力時突然發(fā)病，早期死亡率很高，幸存者中大多數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的運動、認(rèn)知、言語、吞咽等障礙[3]。因此，對驟然起病患者進行快速有效的檢查及得出準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，且盡快開始進行治療是提高患者生存率及改善患者預(yù)后的重要措施。目前診斷措施以CT、MRI、MRA等影像學(xué)技術(shù)為主，據(jù)研究表明皆有較好診斷效果[4-5]。本研究旨在對比得出腦出血診斷中CT及MRI檢查的影像學(xué)特征及病灶、分布形態(tài)與術(shù)后病理結(jié)果對照的準(zhǔn)確率，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年3月—2019年5月收治的116例腦出血患者作為研究對象，金標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果，所有患者均進行CT及MRI檢查。本次116例患者中，男65人，女51人，年齡在56～72歲，平均年齡（63.8±6.5）歲，檢查時距癥狀出現(xiàn)時間2～56h，平均發(fā)病時間（27.7±23.5）h。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，經(jīng)患者及其家屬知情同意后開展。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①自發(fā)性腦出血；②術(shù)后病理結(jié)果確認(rèn)為腦出血患者；③發(fā)病時間≤72h；④影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦部器質(zhì)性病變患者；②手術(shù)未在本院進行患者；③合并精神疾病患者；④MRI檢查禁忌癥患者，如有心臟起搏器患者；⑤幽閉恐懼癥患者。

1.2 方法

螺旋CT檢查：患者仰臥位，采用美國通用公司GE16層螺旋CT掃描儀進行掃描檢查，掃描從顱底遠(yuǎn)端開始至顱頂部結(jié)束。參數(shù)設(shè)置為電流100mA，電壓120kV，層厚1.0～3.0mm，螺距0.8，矩陣256×256。增掃描采用碘對比劑碘伏醇（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041796），采用4ml/s的速度進行對比劑的注射，注射完成20s后進行增強CT掃描。

頭顱磁共振MRI：患者仰臥位，采用DWI序列檢查。使用美國通用公司GE Signa3.0 TEXCITEHDMR型核磁共振成像系統(tǒng)，使用8通道的頭部線圈。第一步，進行頭顱橫斷面檢查，包括頸椎矢狀位（T1WI）、橫斷位（T2WI）、FLAIR、以及矢狀T2WI檢查。層厚4.0mm，層距0.4mm，T1WI檢 查 設(shè) 定 參 數(shù) 為TR：700～800ms，TE；20～25ms，T2WI檢查設(shè)定參數(shù)為TR：2500～2700ms，TE；100～135ms，矩陣256×256。第二步進行DWI掃描，使用三方成像技術(shù)，在ADW4.2工作站進行DWI圖像后期處理。掃描結(jié)束后進行圖像重建、數(shù)據(jù)分析。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察腦出血影像學(xué)診斷中CT及MRI檢查的影像學(xué)特點、腦出血患者的病灶形態(tài)及分布特征。

1.4 檢查結(jié)果判定

每份檢查片子均由兩位經(jīng)驗豐富主治醫(yī)師單獨進行判定，記錄片子結(jié)果，達成一致，記錄最終意見。若無法統(tǒng)一意見的檢查結(jié)果，則請主任、副主任醫(yī)師進行判定，確定最終結(jié)果。重點分析片子病灶周圍DWI信號特征及病灶分布的形態(tài)特征。

使用多田公式及傳統(tǒng)計算方式計算腦出血及腦水腫體積[7]。

多田公式（體積）=1/6π×a（長徑）×b（寬徑）×m（層厚）×c（層數(shù)）。

周圍水腫體積=出血側(cè)腦半球體積-非出血側(cè)腦半球-血腫體積。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 CT及MRI檢出率及病灶部位差異

116例患者，腦出血分期情況為超急期患者42例，發(fā)病時間＜6小時，急性期患者74例，發(fā)病時間在6～72小時內(nèi)。經(jīng)術(shù)后病理學(xué)確認(rèn)，116例患者皆為腦出血患者，72例基底節(jié)出血中，殼核出血46例，丘腦出血18例，尾狀核頭出血8例；CT及MRI各部位病灶檢出差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)前CT檢出腦出血患者109人，檢出率93.96%；MRI檢出腦出血114人，檢出率98.27%，CT及MRI腦出血檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 CT及MRI檢出率及病灶部位差異[n（%）]

2.2 腦出血CT特征

腦出血患者CT值在54～79Hu之間，CT所示患者腦內(nèi)邊界清晰，為均勻密度的高密度灶，病灶主要形態(tài)表現(xiàn)為腎形，其余較多為圓形、不規(guī)則形。在患者腦部的右側(cè)基底節(jié)區(qū)域，腦內(nèi)血腫表現(xiàn)為均勻的高密度影像，CT片子可見清晰邊緣；當(dāng)患者腦出血破入腦室，則CT片子可見右側(cè)腦室的高密度血腫；若患者出血部位位于小腦，CT片子可見圓形或不規(guī)則的高密度影像；若患者出血部位位于丘腦，CT片子可見圓形、橢圓形高密度影像。超急性期、急性期患者CT片子可見顱內(nèi)圓形、近圓形、不規(guī)則形高密度灶，于患者血腫周圍可見低密度的環(huán)繞帶，即為水腫區(qū)域，血腫及水腫均對患者顱內(nèi)產(chǎn)生占位效應(yīng)，對腦室內(nèi)的溝池部分造成壓迫，中線結(jié)構(gòu)移位，易造成腦疝。出血后3～7天患者顱內(nèi)占位效應(yīng)達到頂峰，即為腦水腫的高峰期。亞急性期患者顱內(nèi)血腫密度逐漸降低，水腫周圍被吸收，但中央仍呈高密度表現(xiàn)，出現(xiàn)“融冰現(xiàn)象”，增強CT掃描可見環(huán)形特征強化，靶向特征顯露。慢性期患者，CT可見圓形或近圓形病灶，且病灶范圍較大，為囊性低密度區(qū)。CT檢查可以在腦血管急性發(fā)病時可明確診斷急性期腦出血，且影像清晰、可進行準(zhǔn)確觀察與判斷。

2.3 腦出血MRI特征

腦出血MRI檢查DWI信號主要表現(xiàn)以混合信號特征為主，病灶MRI表現(xiàn)T1為等信號或稍高信號，T2均為高信號表現(xiàn)，病灶周圍可見環(huán)形水腫帶，T1環(huán)形為稍低信號，T2環(huán)形為高信號，邊界較為模糊；腦室內(nèi)出血MRI表現(xiàn)為T1等信號或是稍高信號，T2均為高信號表現(xiàn)。

超急性期腦出血患者，紅細(xì)胞內(nèi)含有氧合血紅蛋白，在MRI檢查MR高場強成像時，T1W1為等信號、T2WI為高信號；在MR低場強成像時，T1有高信號的可能，研究表明，與低場強對蛋白質(zhì)敏感有關(guān)。急性期患者，紅細(xì)胞內(nèi)含有的氧合血紅蛋白脫氧，成為順磁性，可造成局部磁場的不均勻，顯著縮短了T2值；顱內(nèi)血腫在T1WI中為等信號，在T2WI表現(xiàn)為低信號。慢性期患者，正鐵血紅蛋白已轉(zhuǎn)變?yōu)楹F的血黃素，呈順磁性，顱內(nèi)血腫由正鐵血紅蛋白及含鐵血黃素組成，在T1WI和T2WI中表現(xiàn)為低信號血腫中心被高信號血腫所圍繞；血腫充分吸收后，T1WI及T2WI均表現(xiàn)為塊狀、點狀分布不均的低信號影；軟化灶形成后，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，周圍有低信號影圍繞。

3 討論

腦出血是自發(fā)性非外傷的腦實質(zhì)內(nèi)出血，大于80%患者腦出血區(qū)域為大腦半球部分，剩余20%發(fā)生于腦干及小腦部分，大部分患者皆有高血壓疾病史[8]。腦出血病因中最常見的原因是高血壓合并細(xì)小動脈硬化，其他影響因素還有還有腦動脈畸形、動脈瘤、血液病、煙霧病等；生活中許多因素也是誘發(fā)腦出血的原因，例如酗酒、吸煙、超重、通宵狂歡等；高膽固醇患者、血壓超過130/80mmHg患者、糖尿病患者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者都是腦出血的高危人群[9-10]。大多數(shù)患者在發(fā)病前無顯著特征，僅可能感到頭暈，無力等癥狀，且該病發(fā)病通常較為迅速，在幾分鐘至數(shù)小時內(nèi)達到高峰。

腦出血的具體癥狀與預(yù)后主要取決于患者出血的部位及出血量的大小。其中基底節(jié)區(qū)域出血的腦出血患者可能出現(xiàn)運動及感覺障礙，以及偏癱失語等；腦葉部位發(fā)生出血的腦出血患者常有前額痛、嘔吐及癲癇發(fā)作；腦干出血的腦出血患者多表現(xiàn)為四肢癱及交叉癱；小腦部位發(fā)生出血的腦出血發(fā)病急，較為突然，多有暈眩共濟失調(diào)表現(xiàn)，并會伴有頻繁嘔吐現(xiàn)象；腦室出血則表現(xiàn)為腦膜刺激征陽性，雙側(cè)瞳孔縮小等。腦出血一般根據(jù)發(fā)病時間進行分期，發(fā)病6小時內(nèi)為超急性期，發(fā)病6小時～2周為急性期，發(fā)病后2周～半年內(nèi)為恢復(fù)期，半年以后稱為后遺癥期[11-12]。

腦出血患者預(yù)后與腦出血量有較大關(guān)系，若患者出血量在20mL以下，預(yù)后狀況較好，有偏癱的可能，大部分患者可通過復(fù)健進行緩慢恢復(fù)；出血量＞30mL，多造成腦疝、昏迷等預(yù)后不佳，有腦死亡或植物人風(fēng)險。研究表明，隨著血腫量的增加，患者病死率也隨之上升，血腫量較大患者病死率明顯高于血腫量稍低患者。腦出血患者預(yù)后還與年齡、身體狀況等有關(guān)，若患者年齡較輕，身體機能恢復(fù)較快，預(yù)后較佳；若患者年齡較大，并發(fā)癥發(fā)生率風(fēng)險增加，有發(fā)生肺部感染，下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險，造成患者預(yù)后較差，甚至死亡。

急性腦出血發(fā)病率較高，患者通常起病急，癥狀重，需緊急對癥治療，因此根據(jù)患者不同情況選擇合適的檢查方式也成為臨床工作的重點之一。研究表明[13]，CT檢查可以在腦血管意外破裂當(dāng)時明確診斷急性期腦出血，可迅速顯示腦出血部位、出血量及占位效應(yīng)，以及顯示是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織損傷，顯影清晰、觀察準(zhǔn)確且價格較低，為腦出血檢查中的首選方式。增強CT掃描可顯示顯影劑有無外溢至血腫內(nèi)，可提示患者血腫增大，風(fēng)險增加[14]。MRI成像模式較多，可為治療提高更多的信息，不僅可用于診斷腦出血，并可對CT難以發(fā)現(xiàn)的超急性或急性腦梗死做出精確定性定位診斷，對腦血管疾病的診斷優(yōu)勢明顯，但臨床一般不以MRI為急診首要檢查，多用于進一步治療時[15-16]。為了對比分析腦出血診斷中CT及MRI檢查的影像學(xué)特征及病灶、分布形態(tài)與術(shù)后病理結(jié)果對照的準(zhǔn)確率，特進行了本次研究，結(jié)果顯示，CT與MRI腦出血檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。CT及MRI檢查各有特點，CT所示腦出血患者腦內(nèi)邊界清晰，為均勻密度的高密度灶，病灶主要形態(tài)表現(xiàn)為腎形，在腦出血檢查中皆效果較佳，CT檢查以急診使用為主，可迅速表現(xiàn)病灶密度、CT值變化及血腫部位及出血量。MRI檢查表現(xiàn)以混合信號特征為主，T1為等信號，T2均為高信號表現(xiàn)，T1環(huán)形為稍低信號，T2環(huán)形為高信號，邊界較為模糊。MRI檢查掃描敏感度高于CT檢查可為治療提供更多信息。

綜上所述，CT及MRI檢查均可見明顯影像學(xué)特點，但MRI掃描敏感度高于CT檢查，二者均有良好的診斷作用，對評估患者病情及預(yù)后狀況有較佳的作用，臨床使用選擇需根據(jù)患者情況進行判斷。