朱李軍， 王書琴， 李 俊， 江 穂， 王啟朋， 馮 航

（1. 廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院口腔頜面外科，廣東 廣州 510080；2. 南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510515）

頸部乳糜漏是頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后的一種少見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為2%～8%[1]。 若控制不佳，易引發(fā)機(jī)體水、電解質(zhì)紊亂，傷口長期不愈合，具有致命性。 其經(jīng)典治療方法包括局部加壓包扎、負(fù)壓吸引及飲食控制等[2]。 近年來也出現(xiàn)了應(yīng)用生長抑素等新方法[3-4]。 沙培林具有促組織粘連的作用，在乳糜胸及淋巴管瘤的治療中已顯示了良好的療效，但目前相關(guān)報道較少。 本研究對我科2017 年1 月—2018 年6 月間收治的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)乳糜漏的患者應(yīng)用沙培林的病例進(jìn)行回顧性分析，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2017 年1 月—2018 年6 月間， 在我科行根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的113 例患者中有10 例（8.8%）出現(xiàn)了乳糜漏，其中女性1 例， 男性9 例，平均年齡為60.1 歲；2 例患者于術(shù)前診斷為牙齦癌，1 例為頰癌，其余7 例均為舌癌；9 例患者的乳糜漏發(fā)生于左側(cè)，1 例發(fā)生于右側(cè)。 患者經(jīng)臥床、低脂飲食、負(fù)壓吸引等保守治療均無效，且均無放療史。 治療前告知患者沙培林的不良反應(yīng)， 患者同意治療。所有患者性別、年齡等一般資料見表1。

表1 患者基本情況Table 1 The clinical information of patients

1.2 診斷及治愈標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)： 術(shù)后24～72 h 頸部術(shù)區(qū)引流量異常增多，鎖骨上窩局部積液腫脹，送檢引流液中的乳糜顆粒或三酰甘油含量明顯超出血清值的正常范圍；進(jìn)食后引流管內(nèi)引流液呈乳白色牛奶樣，即診斷為乳糜漏。 治愈標(biāo)準(zhǔn)：頸部無腫脹，皮下無積液，頸部傷口完全愈合。

1.3 治療方法

囑患者臥床，給予低脂飲食、持續(xù)負(fù)壓吸引。 經(jīng)上述治療后，如引流量仍未減少則采用沙培林（規(guī)格：1 KE/支，山東魯亞制藥公司）治療。 將2 KE 劑量的沙培林+0.9%氯化鈉溶液10 mL 混勻， 局部皮下注射于患側(cè)頸根部，完全注入后，夾閉引流管。12 h 后打開引流管。 隔日注射1 次沙培林，持續(xù)至引流管拔除。當(dāng)引流量＜20 mL 時考慮拔除引流管。拔管前低脂飲食1 d，進(jìn)食后引流液無明顯增多即可拔除；若療效仍不明顯則行手術(shù)修補(bǔ)。

1.4 記錄數(shù)據(jù)

詳細(xì)記錄患者每日引流液的量和顏色、住院時間、并發(fā)癥、沙培林應(yīng)用次數(shù)。

2 結(jié)果

應(yīng)用沙培林治療前，患者術(shù)后引流量的峰值為55～800 mL（表2），平均峰值為481 mL；不同患者引流液顏色不一，為乳白色、渾濁的黃紅色或清亮透明液體。 應(yīng)用沙培林48 h 后，6 例患者引流量較前下降50%，1 例下降30%，3 例無明顯變化； 再次注射沙培林時，10 例患者引流量均下降。 患者應(yīng)用沙培林前后的引流量情況見表2。 10 例患者經(jīng)沙培林治療后，引流量均明顯減少，最終均順利拔除引流管，傷口愈合（圖1）。但術(shù)后有8 例患者訴注射區(qū)疼痛，5 例患者注射沙培林后出現(xiàn)發(fā)熱， 最高溫度為38.6～39.7 ℃，給予口服布洛芬混懸液后，疼痛緩解，患者體溫均降至正常范圍。

表2 患者應(yīng)用沙培林前后引流量情況Table 2 Drainage volume in patients before and after sapylin injection

3 討論

Cheever 于1875 年， Allen 和Briggs 于1901 年分別發(fā)現(xiàn)頸部手術(shù)后可能會發(fā)生乳糜漏， 這是最早的報道[5]。胸導(dǎo)管的常規(guī)走行是經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈深面、膈神經(jīng)及前斜角肌的淺面匯入頸靜脈角， 但胸導(dǎo)管頸段分支及匯入點(diǎn)常發(fā)生變異[6]，因此行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)時易造成損傷，從而導(dǎo)致乳糜漏。乳糜漏通常以左側(cè)多見，但少部分患者（＜5%）的胸導(dǎo)管終止于右頸根部[7]，所以該病也可發(fā)生于右頸部。 文獻(xiàn)報道頭頸部乳糜漏的發(fā)生率為2%左右，但是左側(cè)根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率高達(dá)8.3%[8]。 我科頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率為8.8%，比報道稍高，分析原因可能與術(shù)中過于追求將淋巴結(jié)清掃干凈，手術(shù)范圍稍微偏大有關(guān)。

圖1 乳糜漏患者經(jīng)沙培林治療前后對比圖Figure 1 Photographs and NMR images showing patients with chyle leakage before and after treatment with sapylin

持續(xù)的乳糜漏可導(dǎo)致患者循環(huán)血量減少、水電解質(zhì)紊亂、低白蛋白血癥、凝血障礙等，影響傷口愈合，增加住院時間；嚴(yán)重時導(dǎo)致皮瓣壞死，傷口感染、裂開，頸部重要血管大出血，淋巴液進(jìn)入胸膜腔后可引起乳糜胸，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭[9]。 目前乳糜漏的治療已基本達(dá)成共識，治療關(guān)鍵是封閉瘺口。 若術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳糜漏，予以結(jié)扎胸導(dǎo)管，并可在局部注射生物蛋白膠以封閉瘺口[10]；若術(shù)后發(fā)現(xiàn)乳糜漏，囑患者臥床，予以低脂飲食、持續(xù)負(fù)壓引流等保守治療。 如果上述手段仍不能取得理想效果，則采用手術(shù)修補(bǔ)。

我們采用局部注射沙培林治療乳糜漏，經(jīng)過實(shí)踐，取得了滿意的結(jié)果。 其理論依據(jù)為：沙培林是經(jīng)青霉素處理的A 群溶血性鏈球菌的凍干粉。作為一種非特異性免疫激活劑，沙培林可以在局部引發(fā)強(qiáng)烈的T 細(xì)胞反應(yīng)，引發(fā)無菌性炎癥[11]，同時刺激術(shù)野局部纖維蛋白滲出，使?jié)B液變成膠凍狀，充填腋窩間隙，形成纖維粘連，起機(jī)械性封閉的作用。 我們對10 例乳糜漏患者進(jìn)行回顧性分析，一旦發(fā)現(xiàn)患者引流量異常增多或出現(xiàn)牛奶樣引流液即采取嚴(yán)格臥床、低脂飲食，甚至全胃腸外營養(yǎng)等措施。 如引流量仍未減少， 予以沙培林2 KE 注射于患者左側(cè)或右側(cè)頸根部，隔日注射1 次，持續(xù)至引流管拔除。 定期檢測電解質(zhì)，記錄每日液體出入量，必要時靜脈輸液。 應(yīng)用沙培林的副作用是疼痛，部分患者伴有低熱。 低熱大多是由于沙培林引起的免疫反應(yīng)，對患者影響較小。 注射時需注意進(jìn)針方向和位置，防止損傷周圍組織和結(jié)構(gòu)。 曾經(jīng)有注射硬化劑損傷膈神經(jīng)的報道[12]。 本文中的患者多采用游離皮瓣或帶蒂皮瓣修復(fù)缺損， 無法在同側(cè)鎖骨上窩加壓包扎，且手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷面積大，因此傷口恢復(fù)時間也較長，患者平均住院時間為28.6 d。

綜上所述，局部應(yīng)用沙培林可以有效治療乳糜漏，其用藥方法簡單，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。