熊博凱， 劉秀飄， 楊羽晨， 楊佩佩， 黃碧瑩，嚴俊峰， 危由春， 邱嘉旋， 張 強

（南昌大學第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科，江西 南昌 330006）

涎腺腫瘤是口腔頜面部所特有的第2 大類腫瘤，約占頭頸部腫瘤的5%[1]。 在我國，涎腺腫瘤約占人體全部腫瘤的2.3%。下頜下腺腫瘤是一種發(fā)生于頜下區(qū)的口腔腫瘤，為涎腺腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于腮腺腫瘤[2]。 對于口腔頜面外科醫(yī)生而言，充分了解下頜下腺腫瘤的臨床病理特征將有助于對該病的診斷與治療。本研究收集我院近8 年來的168 例下頜下腺腫瘤的病例資料，對患者性別、年齡、腫瘤組織學類型等臨床病理資料進行分析并探討，以期對該病有較全面的認識, 為下頜下腺腫瘤的臨床診治提供幫助。 涎腺腫瘤臨床癥狀相似，組織病理學特點復雜且形態(tài)各異，術(shù)前診斷較困難。 因有發(fā)生腫瘤細胞種植的風險，術(shù)前不宜進行涎腺腫瘤的活檢，故術(shù)前輔助檢查非常重要。 目前涎腺腫瘤的術(shù)前輔助檢查包括B 超、CT、細針吸取細胞學檢查及術(shù)中快速冷凍切片檢查，這些檢查對腫瘤良、惡性的判斷與術(shù)后病理診斷的符合情況值得研究。 本文通過研究下頜下腺腫瘤不同輔助檢查與術(shù)后病理診斷符合率，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組下頜下腺腫瘤病例來自南昌大學第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科2011 年—2018 年間的臨床資料。 納入和排除標準：經(jīng)手術(shù)治療且術(shù)后病理診斷為下頜下腺腫瘤的患者被納入研究，排除入院診斷為下頜下腺腫瘤，病理診斷為下頜下腺炎、涎石病、淋巴組織增生或良性淋巴上皮病變等非真性腫瘤病例，以及軟組織腫瘤、淋巴系統(tǒng)腫瘤等非下頜下腺來源的腫瘤病例。 最終納入168 例， 其中男性69 例，女性99 例，男女比例為0.7∶1；發(fā)病年齡9～92 歲，平均發(fā)病年齡為（42.0±17.4）歲；病程最短者2 周，最長者40 年；初次治療的患者為159 例，復發(fā)患者9 例。

1.2 方法

詳細記錄168 例下頜下腺腫瘤患者的一般資料、輔助檢查結(jié)果、病理檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)，分析下頜下腺腫瘤的發(fā)病特征及臨床診斷方法。

1.3 統(tǒng)計學分析

用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，對于符合正態(tài)分布的計量資料使用t檢驗，以均數(shù)±標準差（±s）表示；不符合正態(tài)分布的計量資料，用中位數(shù)（M）描述并使用非參數(shù)檢驗；用卡方檢驗分析分類變量的組間差異， 以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 性別比例

本組168 例下頜下腺腫瘤患者中，男性69 例，女性99 例，男女比例為0.69∶1。 良性上皮性腫瘤患者男女比為0.58∶1（47/81），惡性上皮性腫瘤患者男女比為1.22∶1（22/18），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 年齡分布

本組168 例患者中，發(fā)病年齡最小者為9 歲，最大者為92 歲，平均發(fā)病年齡為（42.0±17.4）歲，以40～49 歲為高發(fā)年齡段。 良性上皮性腫瘤以30～39 歲為高發(fā)年齡段，惡性上皮性腫瘤以40～59 歲為高發(fā)年齡段。 惡性上皮性腫瘤高發(fā)年齡比良性上皮性腫瘤大10～20 歲。 良性上皮性腫瘤患者中位年齡為37 歲（9～88 歲），惡性上皮性腫瘤患者中位年齡為52 歲（15～92 歲），2 組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 詳見圖1、表1。

2.3 組織學類型分布及其他相關(guān)病理結(jié)果

本組168 例下頜下腺腫瘤患者中，良性上皮性腫瘤為128 例（76.19%）：多形性腺瘤127 例，肌上皮瘤1 例；惡性上皮性腫瘤為40 例（23.81%）：腺樣囊性癌14 例，鱗狀細胞癌10 例，黏液表皮樣癌7 例，涎腺導管癌5 例，腺泡細胞癌、基底細胞腺癌、淋巴上皮癌及乳頭狀腺癌各1 例。良、惡性上皮性腫瘤的比例為3.2∶1。 多形性腺瘤居良性上皮性腫瘤首位，占99.22%。 腺樣囊性癌、鱗狀細胞癌、黏液表皮樣癌和涎腺導管癌居惡性上皮性腫瘤的前4 位， 分別占35.00%、25.00%、17.50%和12.50%。病理報告中明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者6 例， 其中鱗狀細胞癌4 例，腺樣囊性癌和淋巴上皮癌各1 例；明確腫瘤侵犯神經(jīng)者4 例，其中腺樣囊性癌3 例，鱗狀細胞癌1 例；明確腫瘤侵犯橫紋肌者2 例，分別為黏液表皮樣癌和鱗狀細胞癌。 良性上皮性腫瘤中，病理結(jié)果明確包膜不完整者7 例，均為多形性腺瘤。 168 例患者中，初次發(fā)病患者為159 例；復發(fā)患者9 例，復發(fā)患者中多形性腺瘤5 例，肌上皮瘤、腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌、涎腺導管癌各1 例。 詳見表1。

2.4 輔助檢查結(jié)果

下頜下腺腫瘤輔助檢查主要包括B 超、CT、細針吸取細胞學檢查及術(shù)中快速冰凍檢查。 各項輔助檢查結(jié)果對腫瘤良、惡性的判斷與術(shù)后病理結(jié)果一致的例數(shù)占該檢查總例數(shù)的百分比，即定性診斷符合率；各項輔助檢查結(jié)果對腫瘤病理類型的判斷與術(shù)后病理結(jié)果一致的例數(shù)占該檢查總例數(shù)的百分比，即明確診斷符合率。

2.4.1 B 超檢查診斷符合率 58 例患者術(shù)前行B超及彩色多普勒血流圖檢查， 定性診斷符合率為43.10%（25/58）。其中良性腫瘤的定性診斷符合率為50.00%（24/48）， 惡性腫瘤定性診斷符合率為10.00%（1/10）。

2.4.2 CT 檢查診斷符合率 14 例患者術(shù)前行CT 檢查，定性診斷總符合率為42.86%（6/14）。 其中良性腫瘤定性診斷符合率為40.00%（4/10），惡性腫瘤定性診斷符合率為50.00%（2/4）。

2.4.3 細針吸取細胞學檢查診斷符合率 術(shù)前行細針吸取細胞學檢查者為62 例， 定性診斷符合率為82.26%（51/62），明確診斷符合率為74.19%（46/62）。其中良性腫瘤的定性診斷符合率為97.92%（47/48），明確診斷符合率為87.50%（42/48）；惡性腫瘤吸取細胞學定性診斷與明確診斷符合率均為28.57%（4/14）。 惡性腫瘤誤診為良性病變的共10 例，其中腺樣囊性癌誤診為腺瘤3 例，誤診為多形性腺瘤2 例； 鱗狀細胞癌誤診為腮裂囊腫伴感染1 例，誤診為腺淋巴瘤1 例； 黏液表皮樣癌誤診為腺瘤、淋巴結(jié)增生各1 例；腺泡細胞癌誤診為未見惡性1 例。

表1 168 例下頜下腺腫瘤臨床病理特征Table 1 The clinicopathological characteristics of 168 cases of SGT

圖1 168 例下頜下腺腫瘤年齡分布折線圖Figure 1 The broken line graph of age distribution of 168 cases of SGT

2.4.4 術(shù)中快速冰凍切片檢查診斷符合率 本組病例中，術(shù)中行快速冰凍切片檢查者為127 例，定性診斷符合率為98.42%（125/127）， 明確診斷符合率為88.19%（112/127）。 其中良性腫瘤定性診斷與明確診斷符合率分別為99.00%（99/100）、93.00%（93/100）；惡性腫瘤定性診斷與明確診斷符合率分別為96.30%（26/27）、70.37%（19/27）。 誤診病例2 例，1 例肌上皮瘤誤診為傾向低度惡性腫瘤，1 例涎腺導管癌誤診為良性腫瘤。

3 討論

本組病例中， 患者男女比例為0.69∶1（69/99），良、 惡性上皮性腫瘤的男女比例分別為0.58∶1（47/81）和1.22∶1（22/18），差異具有統(tǒng)計學意義，提示良性上皮性腫瘤中，女性多見；惡性上皮性腫瘤中，男性多見。 這與Fu 等[3]的研究結(jié)果相同。 患者的年齡為9~92 歲，良性上皮性腫瘤患者中位年齡為37 歲（9~88 歲）， 惡性上皮性腫瘤患者中位年齡為52 歲（15~92 歲）， 惡性上皮性腫瘤發(fā)病年齡明顯大于良性上皮性腫瘤，結(jié)果與Adeyemo 等[4]的研究結(jié)果相似。

本組168 例下頜下腺腫瘤病例中，良性上皮性腫瘤128 例，惡性上皮性腫瘤40 例，良、惡性上皮性腫瘤的比例為3.2∶1。這一比例明顯高于以往的報道[5-7]，并與腮腺腫瘤良、惡性之比相似，表明下頜下腺腫瘤與腮腺腫瘤一樣，良性腫瘤占比較大。 本組下頜下腺良性上皮性腫瘤中， 多形性腺瘤居首位（99.22%）；惡性上皮性腫瘤中，腺樣囊性癌居首位（35.00%）。 最常見的下頜下腺良性腫瘤是多形性腺瘤， 最常見的下頜下腺惡性腫瘤是腺樣囊性癌，這與以往文獻報道的結(jié)果一致[8-11]。

對于B 超、CT 及細針吸取細胞學在下頜下腺腫瘤臨床診斷上的價值，本組病例中這3 種術(shù)前檢查定性診斷符合率分別為43.10%（25/58）、42.86%（6/14）和83.87%（52/62）。B 超及CT 檢查時，低度惡性腫瘤及惡性特征不明顯的早期惡性腫瘤易被誤診，且機器性能及檢查者水平會對診斷符合率造成影響。 細針吸取細胞學檢查定性診斷符合率較高，對涎腺腫瘤的診斷具有較高價值， 但也有局限性。本研究中細針吸取細胞學檢查對惡性腫瘤的診斷符合率較低，僅為28.57%（4/14）。 因此，即使臨床手段或細針吸取細胞學檢查沒有提示惡性腫瘤，外科醫(yī)生也應盡可能擴大切除范圍[12-13]。 若細針吸取細胞學檢查過程中未能吸取足量病變部位的典型細胞，可能使穿刺結(jié)果不準確，導致診斷不準確。 B 超可以指導細針吸取細胞學檢查， 以明確進針的位置與角度，減少漏診率[14]。 操作過程中要盡量吸取足量的腫瘤細胞，減少因取材問題導致誤診與漏診的情況。

我們認為下頜下腺腫瘤術(shù)前正確診斷的關(guān)鍵在于詳細的病史詢問及仔細的臨床檢查，口內(nèi)外聯(lián)合捫診尤為重要。 良性腫瘤表現(xiàn)為腺內(nèi)界限清楚，腫塊活動，無壓痛，但也有不少低度惡性腫瘤也可有此種表現(xiàn)。 惡性腫瘤生長迅速，常伴有自發(fā)痛或神經(jīng)麻痹[15]。 本組病例中的3 例有自發(fā)性疼痛史及舌神經(jīng)或舌下神經(jīng)受累癥狀，病理診斷均為惡性腫瘤。 因此，對于臨床上出現(xiàn)下頜下腺腫瘤伴有自發(fā)疼痛、 伸舌歪斜或舌麻木等癥狀時要足夠重視。 B超、CT 及細針吸取細胞學檢查可作為輔助手段診斷下頜下腺腫瘤。 如條件許可，術(shù)中快速冰凍切片應成為下頜下腺腫瘤的常規(guī)選擇。 本組168 例病例術(shù)中127 例行快速冰凍切片檢查，其對下頜下腺腫瘤定性診斷的符合率高達98.42%（125/127）。

本組病例中， 有9 例曾在外院行手術(shù)治療后復發(fā)來我院治療，其中良性上皮性腫瘤6 例，占本組良性上皮性腫瘤的4.69%（6/128）；惡性上皮性腫瘤3 例，占本組惡性上皮性腫瘤的7.50%（3/40）。 惡性上皮性腫瘤易復發(fā)與其浸潤性生長的方式相關(guān)，術(shù)后多輔以放療。1 項74 例下頜下腺惡性腫瘤的回顧性研究顯示，手術(shù)和放療聯(lián)合治療患者的局部復發(fā)率低于單純手術(shù)治療的患者[16]，但這一差異在統(tǒng)計學上并不顯著。 本組127 例多形性腺瘤中的5 例為復發(fā)性多形性腺瘤， 占所有復發(fā)病例的55.56%（5/9）。 多形性腺瘤表現(xiàn)為術(shù)后易復發(fā)和易惡變的生物學行為。 復發(fā)最重要的原因是術(shù)中腫瘤破裂和切除不完全。 回顧病史發(fā)現(xiàn)，有1 例復發(fā)性多形性腺瘤首次手術(shù)后仍存在小腫物，但未引起重視。 有學者認為，多形性腺瘤易復發(fā)可能與其包膜不完整、包膜外擴張、多形性腺瘤組織的偽足、包膜外的衛(wèi)星結(jié)節(jié)有關(guān)[17-18]。 鑒于多形性腺瘤的易復發(fā)性，首次手術(shù)的切除范圍是至關(guān)重要的，應切除全部腺體及腫瘤鄰近組織，術(shù)中應避免切破瘤體。 對于復發(fā)的多形性腺瘤應按低度惡性腫瘤的切除原則處理。 對于術(shù)中快速冰凍切片病理結(jié)果為良性的病例，應在腫塊包膜外施行手術(shù)，術(shù)中不可切破瘤體或包膜，腺體一般可以保留；對于病理結(jié)果為惡性的病例，一般應該切除全部腺體， 并對頜下區(qū)域淋巴結(jié)進行清掃。 對于臨床檢查及CT 結(jié)果為頸部深淋巴結(jié)腫大者，應判斷是否行頸部選擇性或根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)。 對于術(shù)中快速冰凍切片病理結(jié)果為良性但術(shù)后病理報告為惡性者，應考慮行補救性手術(shù)或術(shù)后放化療，以最大限度減少復發(fā)率。

綜上所述，本研究對下頜下腺腫瘤患者的一般資料、組織學類型分布、輔助檢查結(jié)果等臨床特征進行了詳細分析，對下頜下腺腫瘤的臨床診斷及治療具有參考價值。 本組資料顯示：下頜下腺良性腫瘤明顯多于惡性腫瘤，良、惡性腫瘤之比與腮腺腫瘤相近。 女性下頜下腺腫瘤總體發(fā)病率高于男性，良性上皮性腫瘤多見于女性，惡性上皮性腫瘤多見于男性。 惡性上皮性腫瘤患者發(fā)病年齡大于良性上皮性腫瘤。 輔助檢查方法中，細針吸取細胞學檢查在下頜下腺腫瘤的術(shù)前診斷方面與B 超及CT 檢查相比，更具有參考價值，但前者仍存在一定的誤診率。 因此，臨床中應結(jié)合多種輔助檢查進行分析以提高診斷水平，降低誤診率。