黃芳芳， 田 玲， 韋 倩， 周 諾

（1. 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，廣西 南寧 530021；2. 廣西口腔頜面修復(fù)與重建研究重點實驗室，頜面外科疾病診治研究重點實驗室，廣西顱頜面畸形臨床醫(yī)學(xué)研究中心，廣西 南寧 530021；3. 浙江省立同德醫(yī)院口腔科， 浙江 杭州 310000）

頜面部間隙感染是患者出現(xiàn)在口腔頜面外科診室的主要原因之一，臨床較常見。 牙源性頜面部間隙感染是指由牙源性原因引起的頜面部潛在感染。 齲病、智齒冠周炎、牙周病為口腔臨床常見病，均會引發(fā)口腔頜面部間隙感染， 故牙源性途徑是口腔頜面部間隙感染的主要途徑[1-2]。 本文回顧性分析了第三磨牙來源的牙源性口腔頜面部間隙感染病例， 探討第三磨牙來源的口腔頜面部間隙感染患者的危險因素， 為存在阻生第三磨牙或合并口腔頜面部間隙感染患者的防治提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院2014 年1 月—2019 年10 月第三磨牙來源的口腔頜面部間隙感染的103 例住院患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡≥18 周歲；②經(jīng)病史和體格檢查診斷為第三磨牙來源的口腔頜面部間隙感染。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①除第三磨牙之外的牙源性間隙感染； ②無第三磨牙的患者；③與第三磨牙相關(guān)的醫(yī)源性外科操作引起的感染，如醫(yī)生在手術(shù)中無菌操作不規(guī)范；④有頜骨放療史的患者； ⑤有雙膦酸鹽頜骨壞死病史的患者；⑥服用可致骨壞死藥物史的患者。

1.2 方法

利用電子病歷記錄系統(tǒng)搜索患者的年齡、性別、職業(yè)、感染來源、感染部位、妊娠情況、影像學(xué)資料、治療轉(zhuǎn)歸情況等進行統(tǒng)計分析。 根據(jù)搜索出的患者全頜曲面斷層片、 口腔頜面錐形束CT（cone beam CT,CBCT） 資料對患者第三磨牙進行分類：采用Pell-Gregory 分類法根據(jù)第三磨牙在頜骨內(nèi)的深度，分為高位、中位、低位阻生；以第二磨牙長軸為基準(zhǔn)線，根據(jù)第三磨牙長軸與基準(zhǔn)線的角度（Winter分類法）分為垂直、水平、近中、遠中、倒置、頰側(cè)、舌向阻生。 根據(jù)患者病史資料和影像學(xué)資料將感染原因分為冠周炎、齲壞、根尖周炎及牙周炎4 種病理改變。按世界衛(wèi)生組織（WHO）年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)將研究對象劃分為以下3 組：18～44 歲為青年組，45～59 歲為中年組，≥60 歲為老年組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

將資料匯總后錄入SPSS 20 軟件， 采用描述性統(tǒng)計分析法和Spearman 秩相關(guān)系數(shù)分析法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

本研究共納入103 例第三磨牙來源的頜面部間隙感染患者，男性64 例（62.14%），女性39 例（37.86%），男女比例為1.64∶1；年齡18～73 歲，其中男性平均年齡（41.56±12.52）歲，女性平均年齡（33.95±10.54）歲。 性別、年齡分組、感染原因等臨床資料見表1。 在年齡分組中，青年患者、中年患者和老年患者分別占總?cè)藬?shù)的70.87%、23.30%、5.83%，其中青年患者最為常見，且男性青年患者（38.83%）多于女性青年患者（32.04%）。 多間隙感染（70.87%）明顯多于單間隙感染（29.13%）。 在牙位分布中，最常見的牙位為下頜第三磨牙（牙位38、48），約占總例數(shù)的92.23%，其中左側(cè)下頜第三磨牙（牙位38）最多見，為55 例，約占53.40%；其次為右側(cè)下頜第三磨牙（牙位48），共40 例，占38.83%。 引起感染的原因中，最常見的是冠周炎（69.90%），其次為根尖周炎（15.54%）。比較上、下頜第三磨牙（牙位28、38、48）不同阻生類型的數(shù)目，結(jié)果為垂直阻生＞近中阻生＞水平阻生，高位阻生＞中位阻生＞低位阻生，且下頜第三磨牙多于上頜第三磨牙。

不同季節(jié)患者感染分布情況為春季：25.25%，夏季：38.83%，秋季：19.42%，冬季：16.50%。 其中夏季發(fā)病率最高。

患者職業(yè)分布情況中， 農(nóng)民發(fā)病率最高（33.98%），其次為無業(yè)人員（14.56%），具體見圖1。

2.2 治療

所有患者均于術(shù)前行經(jīng)驗性抗生素治療， 使用的抗生素為五水頭孢唑林鈉或頭孢硫脒， 同時配合甲硝唑或奧硝唑?qū)箙捬蹙?同期局麻下或全麻下行受累間隙切開引流術(shù)。 所有患者中，93 例患者（90.29%）僅接受了1 次手術(shù)治療，10 例（9.71%）因病情進展而再次接受手術(shù)治療。 101 例（96.12%）患者采用口外引流，4 例（3.88%）采用口內(nèi)引流聯(lián)合口外引流。

表1 頜面部間隙感染患者的臨床資料（n/%）Table 1 Clinical data of patients with maxillofacial space infection（n/%）

2.3 預(yù)后

103 例患者中，102 例痊愈，1 例失訪。其中17 例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：10 例合并1 項并發(fā)癥，5 例合并2 項并發(fā)癥，2 例合并3 項并發(fā)癥；9 例患有系統(tǒng)性疾病或正處于妊娠期，具體見表2。

Spearman 秩相關(guān)系數(shù)法分析結(jié)果顯示，與并發(fā)癥相關(guān)的危險因素有年齡（P=0.047，P=0.018）、第三磨牙的傾斜向和埋伏深度（P=0.003）；性別、牙位、季節(jié)和職業(yè)與第三磨牙來源的頜面部間隙感染均無相關(guān)性（P>0.05）。 詳見表3。

圖1 頜面部間隙感染患者職業(yè)分布情況Figure 1 Occupational distribution of patients with maxillofacial space infection

表2 第三磨牙來源的頜面部間隙感染患者預(yù)后情況Table 2 Prognosis of patients with maxillofacial space infection from the third molars

3 討論

牙源性感染是頭頸部感染最常見的來源[3]。 在本研究中最常見的感染類型是多間隙感染，這一結(jié)果與頜面部間隙感染易累及多間隙的相關(guān)報道一致[2]。Iwanaga 等[4]將壓縮空氣注入新鮮冰凍尸體的翼下頜間隙， 模擬下頜感染已擴散至咬肌間隙，隨后觀察到空氣明顯擴散至咽旁、腮腺、頰、舌下和下頜下間隙，提示炎癥易在富含空間交通支和疏松結(jié)締組織的頜面部蔓延。

本研究中，青年患者最常見，這與第三磨牙大多在18~25 歲時萌出有關(guān)[5]。 Spearman 秩相關(guān)系數(shù)分析提示了年齡與第三磨牙的傾斜向和埋伏深度呈負(fù)相關(guān)，提示年齡越小，牙體長軸越垂直，且越接近牙合平面，越容易發(fā)生頜面部間隙感染。 本研究中男性患者居多，這一結(jié)果與文獻相符[6]。 該研究表明，男性較女性更易忽視自身的口腔狀況；男性吸煙者數(shù)量是女性的2 倍，且大量文獻已證實吸煙是引起口腔疾病的一個易感因素。 本研究中，性別與第三磨牙來源的頜面部間隙感染無相關(guān)性，來源于下頜第三磨牙的頜面部間隙感染較來源于上頜第三磨牙的多。 相關(guān)報道也證實，下頜第三磨牙是頜面部間隙感染最常見的感染來源[7-8]。 而阻生類型以高位垂直阻生最為常見，中位近中阻生次之，進一步證明了第三磨牙的埋伏深度及傾斜向與冠周炎的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。 第三磨牙萌出時常因位置不足，牙冠部分或全部被齦瓣覆蓋， 形成深而窄的齦袋，為食物殘渣和細(xì)菌提供了藏匿場所；加之其位于牙列末端，不利于清潔，在全身抵抗力下降或細(xì)菌毒力增強時，易發(fā)生周圍軟組織炎癥即冠周炎。 炎癥進一步發(fā)展時，可沿周圍組織（向前、后、內(nèi)、外側(cè)）相互擴散，導(dǎo)致相通間隙感染。 有研究表明，第三磨牙的萌出空間越小，術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險便越大[9]。 本研究顯示， 第三磨牙傾斜向與埋伏深度呈正相關(guān)（P=0.003，r=0.292）， 提示垂直近中阻生的第三磨牙，其牙冠越接近牙合平面，感染概率越大。

表3 第三磨牙來源的頜面部間隙感染的秩相關(guān)分析Table 3 Rank correlation analysis of maxillofacial space infections from the third molars

本研究中，夏季和秋季的發(fā)病率偏高，與相關(guān)研究報道夏季就診患者偏多有關(guān)[2]。 有關(guān)職業(yè)的分析中，農(nóng)民發(fā)病率最高（33.98%），其次為無業(yè)人員（14.56%），這與患者口腔健康意識薄弱和經(jīng)濟狀況差有關(guān)。 我國農(nóng)民由于收入低，口腔健康知識貧乏，口腔衛(wèi)生狀況不良，易發(fā)生口腔疾病[1]。 但本研究顯示季節(jié)、職業(yè)與第三磨牙來源的口腔頜面部間隙感染無相關(guān)性。

五水頭孢唑林鈉和頭孢硫脒抗菌譜廣， 通常與甲硝唑或奧硝唑聯(lián)合使用， 我們于術(shù)前使用該組合作為經(jīng)驗性抗生素治療。 其中20 例感染較重的患者藥敏試驗結(jié)果顯示其抗菌療效不足，故改用阿米卡星（氨基糖苷類藥物）以替代此前的抗生素。Keswani 等[10]的研究表明，多間隙感染患者靜脈注射阿莫西林+克拉維酸+甲硝唑+阿米卡星， 能迅速引流膿液，改善患者感染情況。

除了抗炎治療，切開引流是另一個基本的治療原則。 應(yīng)用方法為在患者感染部位的最低位行切開引流術(shù)，以避免炎癥擴散，且每日進行2~3 次沖洗。頜骨周圍的間隙感染一般采用口外切口，雖美觀性差，但引流效果好，利于沖洗且食物殘渣不易堵塞引流管。而咽旁間隙感染則采用口內(nèi)切口。氣道堵塞會危及患者生命， 應(yīng)密切監(jiān)測患者是否有呼吸阻塞的傾向，以便及時行緊急氣管插管或氣管切開術(shù)[10]。

頜面部間隙感染若不及時處理，可能會導(dǎo)致骨髓炎、肺炎、菌血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸困難等危及生命的癥狀。 有研究表明，25 歲以上的患者拔除第三磨牙后，其并發(fā)癥的發(fā)生率隨年齡增長而上升[11]。此外，合并系統(tǒng)性疾病的患者發(fā)生并發(fā)癥的可能性會增加，住院時間也隨之延長。Zhang 等[1]提出， 糖尿病是危及患者生命最常見的系統(tǒng)性疾病，且65 歲以上人群更易患糖尿病，進一步證實了年齡是頜面部間隙感染的危險因素。 Kamat 等[12]也發(fā)現(xiàn)， 糖尿病患者頜面部多間隙感染的發(fā)生率較高，平均住院時間也較長。 此外，高血壓、乙型肝炎、外周血管疾病等均為衡量感染嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[8]。 同時，針對有傳染性疾病的患者，應(yīng)注意避免交叉感染。 盡管本研究未顯示妊娠是頜面部間隙感染的危險因素，但齲壞、根尖周炎、冠周炎等常見的口腔問題容易發(fā)展為嚴(yán)重的頜面部間隙感染，繼而影響妊娠結(jié)局，危及胎兒及母體健康。 Celebi 等[13]報道了1 例孕9 個月的28 歲女性因左側(cè)下頜第三磨牙冠周炎引起的咬肌間隙感染而導(dǎo)致早產(chǎn)的病例。 由于頜面部間隙感染可引起呼吸道阻塞、肺炎、敗血癥性休克、心包炎、腦膿腫和早產(chǎn)等嚴(yán)重并發(fā)癥[2,13]，所以第三磨牙的防護和治療必須引起重視。

第三磨牙因其位置靠后、牙齒形態(tài)和根管變異大及所在空間狹窄，臨床上常預(yù)防性拔除無癥狀的第三磨牙,以防止并發(fā)癥發(fā)生。但有關(guān)這一預(yù)防性措施仍存在爭議。Ghaeminia 等[14]表示并無充分的證據(jù)證明，長期保留無癥狀的阻生第三磨牙可增加相鄰第二磨牙牙根吸收、齲齒、牙周病等的風(fēng)險。 由于缺乏足夠的證據(jù)，應(yīng)結(jié)合患者意見，并利用臨床專業(yè)知識指導(dǎo)患者共同決策。 若患者決定保留無癥狀阻生第三磨牙， 建議其定期復(fù)查以預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。Babu 等[15]提出磁共振（MRI）在頭頸部間隙感染的初步診斷方面優(yōu)于CT， 可作為頭頸部感染的主要診斷手段。 MRI 能夠顯示出CT 圖像上不易識別的軟組織結(jié)構(gòu)，并且可以避免修復(fù)體或骨化結(jié)構(gòu)造成的圖像模糊， 但增強CT 仍是嚴(yán)重口腔頜面部感染最精準(zhǔn)的檢查手段[3]。

綜上所述，年齡和第三磨牙的傾斜向和埋伏深度是第三磨牙來源的口腔頜面部間隙感染的危險因素。