馬凱

泰安市婦幼保健院心臟外科，山東泰安271000

先天性心臟病復(fù)合畸形在臨床中具有較高的發(fā)病率，其指的是同一患兒同時(shí)發(fā)生2種或以上的心臟疾病，例如室間隔缺損（VSD）、房間隔缺損（ASD）、動脈導(dǎo)管未閉（PDA）、肺動脈瓣狹窄（PS）等，上述幾種類型中的任意2種或以上同時(shí)存在，即患兒發(fā)生先心病復(fù)合畸形，這對患兒的健康、生長發(fā)育和生命安全均造成了極大的負(fù)面影響[1-2]。目前該類疾病的治療以手術(shù)為主，傳統(tǒng)開胸封堵術(shù)在微創(chuàng)技術(shù)和介入器械不斷發(fā)展和應(yīng)用的影響下應(yīng)用率逐漸下降，但是不同治療方式存在不同的優(yōu)缺點(diǎn)[3]。為探究先心病復(fù)合畸形患兒的有效治療方法，該次從2015年3月—2018年9月期間該院收治的先心病復(fù)合畸形患兒中隨機(jī)抽取64例分組開展不同療法的效果研究。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的先心病復(fù)合畸形患兒中隨機(jī)抽取64例參與研究，分組選擇數(shù)字表法，將患兒隨機(jī)分為兩組，包括對照組32例，觀察組32例。對照組患兒中包括男18例，女14例，年齡8～20個(gè)月，平均（15.2±1.6）個(gè)月；體重7.8～12.2 kg，平均（9.3±1.4）kg；其中VSD復(fù)合ASD 10例，VSD復(fù)合PDA 6例，ASD復(fù) 合PDA 8例，VSD復(fù)合PS 6例以及ASD復(fù)合PS 2例；TEE術(shù)前測量結(jié)果顯示，VSD直徑介于3.4～6.8 mm，平均（5.9±0.8）mm；ASD直徑介于5.2～11.7 mm，平均（7.2±0.6）mm。觀察組患兒中包括男19例，女13例，年齡9～19個(gè)月，平均（14.9±1.7）個(gè)月；體重7.6～12.1 kg，平均（9.2±1.5）kg；其中VSD復(fù)合ASD 11例，VSD復(fù)合PDA 7例，ASD復(fù)合PDA 6例，VSD復(fù)合PS 5例以及ASD復(fù)合PS 3例；TEE術(shù)前測量結(jié)果顯示，VSD直徑介于3.6～7.1 mm，平均（5.8±0.9）mm；ASD直徑介于5.1～11.9 mm，平均（7.3±0.8）mm。組間資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究已經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

對照組患兒開展常規(guī)開胸手術(shù)，患兒呈仰臥位，常規(guī)麻醉消毒和鋪巾，在胸骨正中處做一個(gè)縱向切口，將胸骨打開后建立患兒體外循環(huán)，再根據(jù)具體疾病類型開展對應(yīng)手術(shù)。

觀察組患兒開展TEE下經(jīng)胸微創(chuàng)介入術(shù)，患兒呈仰臥位，常規(guī)麻醉消毒和鋪巾，術(shù)中進(jìn)行TEE引導(dǎo)監(jiān)測，選擇對應(yīng)肋間作為入路口，在切口處放置撐開器，將心包剪開后懸吊，以顯露心臟。1 mg/kg肝素靜脈注射給藥，以缺損部位為依據(jù)，經(jīng)TEE引導(dǎo)對穿刺點(diǎn)進(jìn)行輕按。穿刺點(diǎn)實(shí)施荷包縫合，穿刺并置入導(dǎo)絲，經(jīng)TEE引導(dǎo)通過缺損處放使導(dǎo)絲從缺損口穿過。①VSD復(fù)合ASD者，在第四肋間正中胸骨處做縱向切口，游離皮膚和皮下組織，第四肋間左右緣分別封堵VSD和ASD；②VSD復(fù)合PDA者和VSD復(fù)合PS者，均在胸骨下段做切口，前者經(jīng)右心室壁對二者進(jìn)行封堵，后者經(jīng)右心室壁對VSD封堵后，進(jìn)行PS擴(kuò)張；③ASD復(fù)合PDA者，在第二肋和第二肋間正中胸骨處做縱向切口，游離皮膚和皮下組織，經(jīng)胸骨右側(cè)第三肋間對ASD進(jìn)行封堵，對側(cè)第二肋間對PDA進(jìn)行封堵；④ASD復(fù)合PS者，于第四肋間正中胸骨做縱向切口，常規(guī)游離后，經(jīng)胸骨左右兩側(cè)第四肋間分別進(jìn)行PS擴(kuò)張和ASD封堵。ASD封堵措施：穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在患兒右心房距離房室溝較遠(yuǎn)的位置處，右心耳附近穿刺也可，以術(shù)中TEE情況為依據(jù)選擇合適型號的封堵器，經(jīng)TEE引導(dǎo)將輸送器穿過ASD，進(jìn)行封堵器雙側(cè)傘盤釋放固定，通過TEE對封堵器周圍是否存在殘余分流，對二尖瓣和三尖瓣的開啟、管壁和附近靜脈回流無影響后將輸送器撤出。VSD封堵措施：對右心室壁局部冠脈裸區(qū)進(jìn)行壓迫，確定VSD分流方向后和位置后確定穿刺點(diǎn)，經(jīng)TEE引導(dǎo)導(dǎo)絲以及輸送器在VSD處穿過，在輸送器內(nèi)放置封堵器后釋放雙側(cè)傘盤。VSD發(fā)生在膜周使用對稱性封堵器，發(fā)生在嵴上或干下的缺損不推薦封堵治療。TEE確定封堵器穩(wěn)定性，對周圍靜脈回流無異常，且20 min后未發(fā)生心律失?？蛇M(jìn)行封堵器釋放。PDA封堵措施，穿刺點(diǎn)選擇在右心室流出道或肺動脈瓣環(huán)處，建立輸送道，經(jīng)TEE引導(dǎo)進(jìn)行封堵器釋放，確定穩(wěn)定性。檢查周圍無血流梗阻或殘余漏等情況可將封堵器釋放。PS球囊擴(kuò)張措施，穿刺點(diǎn)選擇在右心室流出道，和肺動脈瓣環(huán)相距2 cm左右處，經(jīng)TEE引導(dǎo)導(dǎo)絲從肺動脈瓣處穿過，按照導(dǎo)絲方向放置球囊并擴(kuò)張。兩組患兒術(shù)后均需要進(jìn)行6個(gè)月的阿司匹林治療，術(shù)后隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患兒手術(shù)時(shí)間、出血量、通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間，比較兩組患兒手術(shù)成功率，同時(shí)術(shù)后進(jìn)行為期1年的隨訪，通過隨訪統(tǒng)計(jì)患兒術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

研究數(shù)據(jù)選擇SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)算類型分為計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒手術(shù)時(shí)間、出血量、通氣和ICU停留時(shí)間

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間相比對照組更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1兩組患兒手術(shù)時(shí)間、出血量、通氣和ICU停留時(shí)間比較（±s）Table 1 Comparison of operation time,bleeding volume,ventilation and ICU stay time between two groups of children（±s）

表1兩組患兒手術(shù)時(shí)間、出血量、通氣和ICU停留時(shí)間比較（±s）Table 1 Comparison of operation time,bleeding volume,ventilation and ICU stay time between two groups of children（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）出血量（mL）通氣時(shí)間（h）ICU停留時(shí)間（h）觀察組（n=32）對照組（n=32）t值P值50.26±15.68 76.34±22.35 5.404＜0.05 26.42±8.85 121.33±10.65 38.773＜0.05 3.51±1.63 5.72±1.87 5.039＜0.05 13.24±2.32 20.61±3.14 10.678＜0.05

2.2 患兒手術(shù)成功率和并發(fā)癥情況

觀察組和對照組患兒手術(shù)成功率分別為100.00%和96.88%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.13%顯著低于對照組28.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2兩組患兒手術(shù)成功率和并發(fā)癥情況比較[n(%)]Table 2 Comparison of the success rate and complications of the two groups of children[n(%)]

3 討論

先心病復(fù)合畸形患兒因同時(shí)存在2種或以上心臟疾病，在發(fā)病早期會發(fā)生嚴(yán)重的血流動力學(xué)變化，很快患兒便會出現(xiàn)很多嚴(yán)重的癥狀，故應(yīng)盡快開展有效治療?，F(xiàn)階段該疾病的治療以手術(shù)為主，其中常規(guī)開胸術(shù)和介入術(shù)均為常用治療方法[4-5]。但是開胸手術(shù)治療需要建立一個(gè)體外循環(huán)，創(chuàng)傷性大，同時(shí)還可能造成血液稀釋、形成血栓等多種嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中牽拉和縫合不當(dāng)極有可能造成心臟損傷和傳導(dǎo)阻滯，進(jìn)而影響治療效果[6]。而TEE下引導(dǎo)經(jīng)胸微創(chuàng)介入術(shù)則良好地彌補(bǔ)了前兩種治療方法的缺點(diǎn)，治療過程中無需建立體外循環(huán)，無需心臟停跳，切口較小的同時(shí)對患兒機(jī)體損傷也較少，出血量少，幾乎無需進(jìn)行輸血，還可避免放射性損傷和造影劑過敏的發(fā)生，輸送途徑也較短，操作難度較低，能夠有效改善患兒病情，促進(jìn)其生長發(fā)育[7]。封堵器治療法可進(jìn)行短距離操作，有良好的可控性和安全性，同時(shí)建議做好封堵的前提下使用可選擇的封堵器中最小的型號以避免造成患兒傳導(dǎo)阻滯、心包壓塞等并發(fā)癥。在該次研究中，針對觀察組患兒開展TEE引導(dǎo)經(jīng)胸微創(chuàng)介入術(shù)治療，結(jié)果顯示：觀察組患者手術(shù)時(shí)間（50.26±15.68）min、出血量（26.42±8.85）mL、通氣時(shí)間（3.51±1.63）h和ICU停留時(shí)間（13.24±2.32）h相比對 照組 （76.34±22.35）min、（121.33±10.65）mL、（5.72±1.87）h、（20.61±3.14）h更少（P＜0.05）；觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.13%顯著低于對照組28.13%（P＜0.05）。這與趙衛(wèi)茂[8]的研究結(jié)果：研究組術(shù)中出血量（40.4±10.3）mL明顯低于對照組（250.6±45.9）mL（P＜0.05）；觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.0%顯著低于對照組16%（P＜0.05），基本一致。提示該種治療方法對先心病復(fù)合畸形患兒的效果確切。值得注意的是，治療中需要綜合考量患兒年齡、體重和畸形類型等情況，選擇合適的封堵器和封堵方案，以獲得最理想的療效。

綜上所述，小兒先心病復(fù)合畸形開展TEE引導(dǎo)經(jīng)胸微創(chuàng)介入術(shù)治療可以有效減少出血量，降低輸血率，縮短手術(shù)時(shí)間以降低感染率，同時(shí)保證治療成功率，預(yù)防多種并發(fā)癥的發(fā)生，這對患兒預(yù)后的改善和健康成長提供了重要支持。