——婁潔瓊 侯旭敏 范小紅

“快速分診、盡早救治、規(guī)范診療、多科合作”是急診急救能力建設(shè)的重要指導(dǎo)方針和發(fā)展方向。國(guó)家衛(wèi)健委下發(fā)的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020年)》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕73號(hào))提出要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心等救治中心，同時(shí)連接院前急救，構(gòu)建快速、高效的急危重癥醫(yī)療救治體系[1]。專(zhuān)病專(zhuān)救的急診模式逐漸成型，胸痛中心等救治中心服務(wù)模式越來(lái)越凸顯其重要性和必要性。上海市胸科醫(yī)院是一家以心胸疾病診療為主的三級(jí)甲等專(zhuān)科醫(yī)院，于2010 年啟動(dòng)胸痛中心建設(shè)工作，2012 年成為中國(guó)第一家獲得國(guó)際胸痛中心協(xié)會(huì)( Society of Chest Pain Center，SCPC) 認(rèn)證的單位，2016年被評(píng)選為中國(guó)首批胸痛中心示范單位。其胸痛中心專(zhuān)為救治以急性非創(chuàng)傷性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者而設(shè)立，將心血管病學(xué)、導(dǎo)管介入技術(shù)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)等整合進(jìn)急診醫(yī)學(xué)，是胸痛患者的“急診綠色通道”，旨在提高對(duì)急診胸痛4種死亡率高、威脅性大的主要疾病(急性ST段抬高型心肌梗死、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸)的救治能力。作為心胸疾病診療專(zhuān)科醫(yī)院，其救治任務(wù)重、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，胸痛中心可以充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，多學(xué)科統(tǒng)籌協(xié)調(diào)提升急性胸痛患者的醫(yī)療救治質(zhì)量和效率。

1 胸痛中心急診建設(shè)體系

1.1 對(duì)標(biāo)國(guó)際，優(yōu)化流程

建設(shè)一家規(guī)范的、優(yōu)質(zhì)的胸痛中心，必須要有完善的制度和流程做保障。該院在胸痛中心籌備初期，立足國(guó)際視野，邀請(qǐng)美國(guó)胸痛中心協(xié)會(huì)專(zhuān)家進(jìn)行指導(dǎo)，全面對(duì)照胸痛中心認(rèn)證要素，嚴(yán)格按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)置優(yōu)化。首先，建章立制，規(guī)范診療。制定急診救治、病例討論、例會(huì)、培訓(xùn)等管理制度和標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)急處理方案，如聯(lián)合例會(huì)制度、典型病例討論制度、人員培訓(xùn)制度和時(shí)間管理方案、輔助檢查緊急聯(lián)系預(yù)案、院前心電圖傳輸方案等。其次，結(jié)合國(guó)內(nèi)外診療指南和院內(nèi)外專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)，建立胸痛中心診治流程，包括胸痛中心“一鍵啟動(dòng)”流程、急胸痛患者分診流程、急診室胸痛救治流程、急性ST段抬高型心肌梗死診療流程等。通過(guò)對(duì)原有流程不斷優(yōu)化，逐步形成符合區(qū)域?qū)嶋H、具備醫(yī)院特色的診治流程和管理方案。

1.2 信息化支撐

1.2.1 遠(yuǎn)程急救系統(tǒng) 胸痛中心與120系統(tǒng)對(duì)接，開(kāi)發(fā)線(xiàn)上遠(yuǎn)程急救系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“院前急救-院內(nèi)搶救一體化無(wú)縫銜接”，暢通胸痛患者急救綠色通道。系統(tǒng)擁有實(shí)時(shí)共享患者體征、分級(jí)處理病情程度和協(xié)助遠(yuǎn)程會(huì)診3大功能[2]。急救車(chē)配備遠(yuǎn)程傳輸設(shè)備和實(shí)時(shí)監(jiān)控設(shè)備，120救護(hù)車(chē)接診后即可完成患者心電圖檢查，并通過(guò)無(wú)線(xiàn)傳輸系統(tǒng)將患者的心電圖、血壓、血氧飽和度等各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)傳輸至急診科。急診醫(yī)生可以在第一時(shí)間根據(jù)客觀指標(biāo)判斷患者疾病危急情況，需急診行PCI(Percutaneous Coronary Intervention，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療)的危重患者進(jìn)行繞行急診處理，并通過(guò)“一鍵啟動(dòng)”做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。

1.2.2 急診胸痛分診系統(tǒng) 規(guī)范化的胸痛評(píng)估和分診對(duì)早期識(shí)別胸痛病因、提高救治率具有重要意義[3]。急診科聯(lián)合信息中心開(kāi)發(fā)急診胸痛患者分診系統(tǒng)和專(zhuān)用病歷，將急診胸痛的評(píng)估和分級(jí)、篩查和隨訪(fǎng)納入規(guī)范化管理。急診護(hù)士接診胸痛患者后，通過(guò)簡(jiǎn)單病史詢(xún)問(wèn)和初步體格檢查，將各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)錄入胸痛分診系統(tǒng)。系統(tǒng)篩查出高?；颊?，立即啟動(dòng)急診室胸痛救治流程，盡快開(kāi)啟救治通路。低?；颊咦鐾旰Y查后則參照一般急診候診流程就診，或分流至門(mén)診行進(jìn)一步治療。系統(tǒng)詳細(xì)記錄每位胸痛患者的癥狀及轉(zhuǎn)歸，對(duì)后續(xù)處理(手術(shù)、住院、門(mén)診隨訪(fǎng)等)進(jìn)行持續(xù)跟蹤。

1.2.3 快速檢查系統(tǒng) 急性危重心胸疾病患者搶救最重要的就是時(shí)間，“時(shí)間維度管理”的核心即救治的每個(gè)環(huán)節(jié)都盡量減少時(shí)間消耗，達(dá)到流程最優(yōu)化，因此各種輔助檢查必須精準(zhǔn)、快速。急性胸痛患者入院后參照胸痛中心流程就診，要求當(dāng)班護(hù)士在患者進(jìn)入醫(yī)院5分鐘內(nèi)完成心電圖檢查，急診醫(yī)生立即進(jìn)行心電圖判讀。急診科配置POCT(床邊快速檢驗(yàn))設(shè)備，對(duì)于肌鈣蛋白、D-二聚體、BNP等項(xiàng)目，保證15分鐘～20分鐘內(nèi)出結(jié)果。高度懷疑血管性疾病需行主動(dòng)脈+冠脈CT檢查的患者，可通過(guò)綠色通道即刻完成CT檢查。

1.3 “一鍵啟動(dòng)”流程

“一鍵啟動(dòng)”流程是在各部門(mén)反復(fù)商討總結(jié)下對(duì)既往流程重新梳理后制定的，即急診科醫(yī)生→總機(jī)→啟動(dòng)導(dǎo)管室[4]，見(jiàn)圖1。急診科醫(yī)生經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的STEMI診治培訓(xùn)，可迅速識(shí)別高?；颊撸唤?jīng)診斷STEMI有急診PCI指征患者，急診醫(yī)生直接啟動(dòng)該流程，快速轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室行介入治療，盡量縮短患者在院等待時(shí)間。

圖1 “一鍵啟動(dòng)”流程

1.4 胸痛區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

為貫徹落實(shí)分級(jí)診療，該院探索將胸痛中心建設(shè)“以點(diǎn)帶面”逐步向“網(wǎng)絡(luò)聯(lián)動(dòng)”轉(zhuǎn)型，建立“胸科-社區(qū)”胸痛區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)化聯(lián)動(dòng)模式。醫(yī)院與長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)計(jì)委、街道和青浦區(qū)急救中心簽訂區(qū)域醫(yī)療協(xié)作共建協(xié)議，建立合作關(guān)系，打造區(qū)域內(nèi)急性胸痛急救網(wǎng)絡(luò)體系。胸痛患者可由社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診至胸痛中心，實(shí)現(xiàn)從基層到三甲醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)救治。同時(shí)，積極派出團(tuán)隊(duì)進(jìn)入社區(qū)，深入推進(jìn)胸痛中心網(wǎng)絡(luò)，打造由專(zhuān)科醫(yī)院-120急救-社區(qū)醫(yī)院-患者組成的集預(yù)防、急救、康復(fù)、科普四位于一體的健康網(wǎng)。

1.5 急救人員培訓(xùn)

為保證胸痛中心運(yùn)作過(guò)程中，人人參與、人人知曉，對(duì)急診胸痛所有相關(guān)人員定期培訓(xùn)，確保所有人員熟悉相關(guān)流程，按照統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)程序操作。針對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、技師、工勤人員等開(kāi)展胸痛專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)，促其掌握相關(guān)技能，熟悉設(shè)備使用方法，明確各自分工，了解轉(zhuǎn)運(yùn)流程。尤其是針對(duì)擁有“一鍵啟動(dòng)”和現(xiàn)場(chǎng)搶救處置權(quán)的急診醫(yī)生，通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)使之掌握各類(lèi)心胸危急重癥心電圖分析知識(shí)，早期識(shí)別高?；颊?。通過(guò)定期開(kāi)展模擬急救訓(xùn)練，組織繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，召集專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)至社區(qū)、協(xié)作醫(yī)院和急救中心進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，使整個(gè)救治過(guò)程形成完整的救治鏈。

2 成效

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析表明，自2014年以來(lái)，胸痛中心STEMI患者各項(xiàng)指標(biāo)均取得良好改善效果，見(jiàn)表1。

表1 胸痛中心2014年-2017年STEMI患者醫(yī)療指標(biāo)變化

3 討論

3.1 機(jī)制建設(shè)是基礎(chǔ)

機(jī)制體制的建設(shè)和完善是醫(yī)院急診急救能力提升的立足之本。對(duì)于急危重癥患者的急救，需建立規(guī)范、快捷、靈活的工作機(jī)制，確?；颊吣茉邳S金時(shí)間段內(nèi)得到緊急救治。以胸痛中心為例，通過(guò)胸痛中心建設(shè)，制定了急性胸痛搶救的全方位管理體系，對(duì)分診、分流、檢查、診治、轉(zhuǎn)運(yùn)、培訓(xùn)等建立健全規(guī)章制度、流程方案，從社區(qū)轉(zhuǎn)診到院前急救再到院內(nèi)急診形成了完整的心胸急癥救治體系。急危重癥規(guī)范搶救流程、多學(xué)科協(xié)作機(jī)制、急診搶救室-ICU/導(dǎo)管室一體化建設(shè)、預(yù)檢分診機(jī)制和轉(zhuǎn)診合作體制等急診醫(yī)療體系建設(shè)，對(duì)于提高急診能力是必要鋪墊。

3.2 分診分流是前提

目前，國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院普遍存在非急診患者占用急診醫(yī)療資源現(xiàn)象[5]。因此，急診患者的快速分診和分流是急危重癥患者醫(yī)療安全的基本保障。胸痛中心通過(guò)培訓(xùn)保證了分診人員掌握分診流程和指標(biāo)，并開(kāi)發(fā)了急診胸痛患者分診系統(tǒng)和篩查系統(tǒng)，通過(guò)錄入生命體征和相關(guān)病史進(jìn)行限定和點(diǎn)選，將高危患者篩選出來(lái)并迅速開(kāi)展后續(xù)救治，將低?；颊叻至髦灵T(mén)急診候診或收入病房行進(jìn)一步治療，保證了最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源得到最合理的利用。

3.3 院前急救是保障

院前急救是急診急救醫(yī)療服務(wù)的最前沿[6]。院前急救-院內(nèi)急診的一體化無(wú)縫銜接是目前急診面臨的最重要也是最薄弱的環(huán)節(jié)。借鑒胸痛中心急救模式，整合 120急救系統(tǒng)，將搶救時(shí)間前移至救護(hù)車(chē)內(nèi)，可大幅度提高診斷和救治效率。然而，當(dāng)前國(guó)內(nèi)院前急救體系形式多樣，缺乏統(tǒng)一、高效的調(diào)度和管理平臺(tái)，受院前急救系統(tǒng)制約，并非所有急救車(chē)都能配備遠(yuǎn)程急救儀器設(shè)備。為做好院前院內(nèi)急診的無(wú)縫銜接，需進(jìn)行政策引導(dǎo)和區(qū)域共建，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院與120急救中心等院前急救醫(yī)療和轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu)的協(xié)作建設(shè)，只有多級(jí)多部門(mén)的聯(lián)動(dòng)協(xié)作才有可能實(shí)現(xiàn)120急救車(chē)的統(tǒng)一配置，為急危重癥患者院前急救拓寬救治通道，保障患者安全。

3.4 信息化建設(shè)是途徑

充分利用信息化手段可助力醫(yī)院急診急救能力提升。無(wú)論是社區(qū)-院前-院內(nèi)急救的無(wú)縫銜接，還是院內(nèi)急診的分診分流，亦或是檢查檢驗(yàn)的技術(shù)設(shè)備等，都離不開(kāi)信息化建設(shè)的有力支撐。通過(guò)信息化建設(shè)，應(yīng)用遠(yuǎn)程急救系統(tǒng)、智能預(yù)檢系統(tǒng)、胸痛分診系統(tǒng)、數(shù)據(jù)傳輸系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)等，急診科配備床邊快速檢測(cè)設(shè)備、自助服務(wù)設(shè)備等，實(shí)現(xiàn)院前院內(nèi)信息實(shí)時(shí)共享，提升急診分診分流能力，優(yōu)化救治流程，提高重大急性病醫(yī)療救治質(zhì)量和效率。

3.5 區(qū)域急救是目標(biāo)

胸痛中心等各救治中心與院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)形成網(wǎng)絡(luò)，在可及區(qū)域內(nèi)構(gòu)建快速、高效、全覆蓋的急危重癥醫(yī)療救治網(wǎng)絡(luò)體系，是醫(yī)改背景下分級(jí)診療下沉的重要路徑。符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可建立各類(lèi)救治中心，建立起“三級(jí)醫(yī)院-急救機(jī)構(gòu)-社區(qū)醫(yī)院-患者”的區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)化聯(lián)動(dòng)模式，分級(jí)救治與協(xié)同救治相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)運(yùn)急救、資源共享，是急診醫(yī)療體系的最終發(fā)展目標(biāo)。由政府、醫(yī)院和社區(qū)共同努力建立合作協(xié)同網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建大急診急救體系，在全市范圍內(nèi)整合醫(yī)療資源，實(shí)行合理調(diào)配，是實(shí)現(xiàn)區(qū)域協(xié)同急救的重要舉措。