——毛淋淇 楊 靜 徐婉瑛

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存與發(fā)展的基礎(chǔ)[1]。2016年11月，《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》頒布并實(shí)施，這為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作從制度層面提供了保障[2]。在此基礎(chǔ)上，《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》對(duì)18項(xiàng)醫(yī)療核心制度進(jìn)行了細(xì)化[3]。有效落實(shí)這些制度，對(duì)于提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平有著重要意義[4]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院是一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)為一體的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，隨著住院患者數(shù)量的不斷增長(zhǎng)，疑難、危重、死亡病例數(shù)量逐漸增加，傳統(tǒng)的紙質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本已不能滿足醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理需求。利用信息系統(tǒng)收集、整合數(shù)據(jù)信息，已成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的常態(tài)[5]。借助信息化手段，該院對(duì)紙質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本缺陷進(jìn)行了優(yōu)化。本研究對(duì)醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本全結(jié)構(gòu)電子化閉環(huán)管理的實(shí)踐進(jìn)行總結(jié)，以期為其他醫(yī)院提供參考。

1 醫(yī)療質(zhì)量討論記錄的重要性

醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本，又稱臺(tái)賬，包括交班本、疑難病例討論本、危重病例討論本、死亡病例討論本、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、差錯(cuò)事故登記本等。提高醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本內(nèi)涵質(zhì)量，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平提升有著重要作用[6]。以疑難病例討論本為例，討論前主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備工作，包括仔細(xì)觀察患者生命體征、整理完善患者病歷資料等。在這一過(guò)程中，醫(yī)師能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作和病歷書寫過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)。討論會(huì)由科主任主持，全科人員參加，病情的診斷分析應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)，救治措施、實(shí)施方案應(yīng)具體、細(xì)致。疑難病例討論本一方面使得醫(yī)生個(gè)人有了疑難病例積累意識(shí)，另一方面通過(guò)討論、分析記錄本匯總內(nèi)容，可以發(fā)現(xiàn)過(guò)往治療過(guò)程中的亮點(diǎn)與不足，從而提高科室乃至醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)同類疑難病例的診療水平。此外，在一些國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目申報(bào)書中也要求申報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供疑難死亡病例討論記錄本復(fù)印件，用于評(píng)估機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力及水平。

2 醫(yī)療質(zhì)量討論記錄問(wèn)題分析

雖然患者病歷文書中包含疑難病例、死亡病例討論記錄等內(nèi)容，但醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本獨(dú)立于電子病歷，需專冊(cè)記錄，另行歸檔。通過(guò)對(duì)該院2010年-2012年四類臺(tái)賬(交接本、疑難病例討論本、危重病例討論本、死亡病例討論本)督查結(jié)果進(jìn)行匯總分析發(fā)現(xiàn)，在實(shí)際工作中，醫(yī)療質(zhì)量討論記錄主要面臨兩大問(wèn)題：

2.1 記錄缺失，未歸檔

由于醫(yī)療文書種類繁瑣，疑難(危重)、死亡患者的文書更甚，在整理患者病歷資料過(guò)程中，醫(yī)生極有可能遺漏討論記錄的歸檔。加上醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本獨(dú)立于電子病歷系統(tǒng)，遺漏情況更易發(fā)生。而對(duì)于交班本，一些科室仍采用口頭交班形式，未養(yǎng)成專冊(cè)記錄習(xí)慣。

2.2 記錄不規(guī)范

同一個(gè)科室的不同醫(yī)生對(duì)于病例討論、交班記錄的內(nèi)容關(guān)注點(diǎn)不同，記錄內(nèi)容便會(huì)出現(xiàn)差異。加上采取紙質(zhì)手工填寫方法，字跡潦草、項(xiàng)目缺失等問(wèn)題時(shí)有發(fā)生。

3 管理實(shí)踐

針對(duì)上述問(wèn)題，該院通過(guò)專家咨詢、臨床調(diào)研等方法，對(duì)醫(yī)囑系統(tǒng)、住院信息系統(tǒng)、病案系統(tǒng)等進(jìn)行信息流程建設(shè)。通過(guò)各系統(tǒng)的連接、流程優(yōu)化與重組，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量討論記錄全結(jié)構(gòu)電子化以及臺(tái)賬的閉環(huán)管理。下面以疑難(危重)、死亡病例討論記錄本為例進(jìn)行闡述。

3.1 全結(jié)構(gòu)電子化

依據(jù)醫(yī)院病歷書寫規(guī)范要求，結(jié)合專家咨詢論證及臨床科室調(diào)研結(jié)果，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本進(jìn)行結(jié)構(gòu)化模板設(shè)計(jì)，如圖1所示。疑難病例討論記錄包括：(1)患者基本資料，住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡等；(2)主持人姓名、職稱、職務(wù)；(3)參與討論者姓名、職稱；(4)討論內(nèi)容，患者簡(jiǎn)要病史、各級(jí)醫(yī)師分析意見(jiàn)等。其中，床位主管醫(yī)師主要介紹病例診斷、治療、搶救、死亡經(jīng)過(guò)，發(fā)表診療意見(jiàn)或疑問(wèn)；上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充診斷、病情發(fā)展、治療、搶救經(jīng)過(guò)，并對(duì)搶救方案進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)；其他醫(yī)師針對(duì)該病例提出見(jiàn)解或疑問(wèn)；主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)對(duì)診斷、治療措施、搶救措施、死亡原因等進(jìn)行分析；(5)綜合性一致性意見(jiàn)(總結(jié)性意見(jiàn))，目前的診斷、處理措施；(6)其他規(guī)定項(xiàng)目，討論目的、討論日期等。通過(guò)結(jié)構(gòu)化模板設(shè)計(jì)，該院形成了統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本模板。

圖1 疑難/危重/死亡病例討論記錄本模板

在結(jié)構(gòu)化模板的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本實(shí)施電子化。臨床醫(yī)師在電子系統(tǒng)上填寫討論記錄后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示醫(yī)師哪些信息填寫不規(guī)范，哪些信息漏填。若不進(jìn)行完善，系統(tǒng)將無(wú)法生成打印文件，這就迫使臨床醫(yī)師對(duì)缺失內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充填寫，有效改善了記錄的完整性。

3.2 全流程閉環(huán)

由于疑難(危重)、死亡患者的文書種類繁多，醫(yī)師極易忽略討論記錄的歸檔工作。為解決這一問(wèn)題，該院通過(guò)綁定電子病歷住院病案首頁(yè)，使臺(tái)賬實(shí)現(xiàn)了閉環(huán)管理。

作為病歷信息最集中、最重要、最核心的部分，住院病案首頁(yè)是醫(yī)師整理一份完整病案時(shí)的最后一步工作，任一文書的缺失都將導(dǎo)致病案首頁(yè)無(wú)法打印(在前期醫(yī)囑系統(tǒng)革新工作中，該院已完成告病危醫(yī)囑、病危通知書、告病重后查房記錄與病案首頁(yè)的聯(lián)動(dòng)綁定工作)[7]。如圖2所示，以危重病例為例，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者病情危重時(shí)，醫(yī)師及時(shí)下達(dá)“告病重醫(yī)囑”，系統(tǒng)自動(dòng)生成“病危通知書”。相應(yīng)電子病歷系統(tǒng)中病案首頁(yè)的文書清點(diǎn)功能將判定“連續(xù)3日的告病重后主任查房記錄”“危重病例討論記錄”等文書是否已完善。其中，危重病例討論記錄經(jīng)完善后應(yīng)歸檔到危重病例討論本中。若臨床醫(yī)師在實(shí)際工作中只將討論情況記入電子病歷，而未記入電子臺(tái)賬中，系統(tǒng)將提示“存在《病危通知書》缺一份《危重病例討論記錄本》文書”，病案首頁(yè)無(wú)法打印，提醒醫(yī)師補(bǔ)充臺(tái)賬文本?；谶@一流程，使臺(tái)賬文本管理實(shí)現(xiàn)了“告病重醫(yī)囑-病危通知書-告病重后主任查房記錄-危重病例討論-危重病歷討論本”這一完整的閉環(huán)管理。同時(shí)，由于內(nèi)容一致性較好，臨床醫(yī)師可直接將患者電子病歷中患者基本信息及危重病例討論記錄導(dǎo)入已形成結(jié)構(gòu)化模板的醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本中，不需重復(fù)填寫。每完成一次電子臺(tái)賬本的記錄后科室將進(jìn)行打印，經(jīng)主持人審核并簽字后專冊(cè)存放，方便醫(yī)務(wù)人員借閱學(xué)習(xí)。

圖2 疑難/危重/死亡病例討論記錄本管理閉環(huán)圖示

4 管理成效

通過(guò)實(shí)施全結(jié)構(gòu)電子化管理，醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本與其他病歷文書相關(guān)聯(lián)，使遺漏、缺項(xiàng)問(wèn)題逐步得到解決，臺(tái)賬內(nèi)容規(guī)范性提高，遺漏率降低，實(shí)現(xiàn)了100%的合格。

區(qū)別于傳統(tǒng)紙質(zhì)錄入醫(yī)療質(zhì)量討論記錄的方法，由于不需要重復(fù)書寫討論意見(jiàn)，電子化臺(tái)賬提高了臨床醫(yī)師工作效率，使得危重病例討論記錄能在較短時(shí)間內(nèi)完成并歸檔，且能隨時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的記錄錯(cuò)誤進(jìn)行糾正，極大地提高了文書的準(zhǔn)確性和整潔美觀度，還節(jié)約了紙張、油墨等耗材。

醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本全結(jié)構(gòu)電子化還提高了醫(yī)療質(zhì)量管理部門的監(jiān)管效率。管理部門不必通過(guò)實(shí)地查閱臨床科室臺(tái)賬，只需進(jìn)行電子臺(tái)賬后臺(tái)查閱，使管理部門可對(duì)全院臨床科室的臺(tái)賬情況及相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，節(jié)約了人力與時(shí)間成本。

5 討論

該院針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作中實(shí)際存在的問(wèn)題，充分發(fā)揮信息化優(yōu)勢(shì)，通過(guò)結(jié)構(gòu)化模板設(shè)計(jì)及與病案首頁(yè)綁定，逐步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本的規(guī)范、完整，使得交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度得到了更好落實(shí)。對(duì)此，有如下體會(huì)：

5.1 對(duì)記錄本進(jìn)行結(jié)構(gòu)化是電子化的基石

電子化雖能在一定程度上縮短醫(yī)生書寫時(shí)間，提高醫(yī)生工作效率，但僅通過(guò)電子化并不能有效解決醫(yī)療質(zhì)量討論記錄框架差異化、項(xiàng)目缺失等問(wèn)題。設(shè)計(jì)一個(gè)結(jié)構(gòu)化模板，對(duì)記錄內(nèi)容進(jìn)行格式化、規(guī)范化，是臺(tái)賬電子化工作的基石。結(jié)構(gòu)化模板一方面有助于明確參與者責(zé)任，提高發(fā)言針對(duì)性，另一方面便于患者基本信息及相關(guān)討論記錄的導(dǎo)入。

5.2 明確文書綁定節(jié)點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)全流程閉環(huán)管理的前提

為實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理，系統(tǒng)在設(shè)計(jì)之時(shí)必須重視文書綁定“節(jié)點(diǎn)”的選擇。一份電子病歷中包括諸多文書，不同患者由于病情差異，需填寫文書種類亦有差別。如何保證對(duì)應(yīng)患者有相應(yīng)的危重、疑難、死亡病例討論記錄，是在設(shè)計(jì)信息化流程時(shí)必須考慮的。本研究中的電子病歷系統(tǒng)即通過(guò)選擇“告病重醫(yī)囑”作為綁定節(jié)點(diǎn)，從而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本的全流程閉環(huán)管理。