谷小燕，楊金芳，謝華琴，張亞瓊

（1.湖北文理學院附屬醫(yī)院 襄陽市中心醫(yī)院，湖北 襄陽；2.襄陽市第一人民醫(yī)院，湖北 襄陽441021）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters，PICC）、 中心靜脈導管（central venous catheter, CVC）、 植入式靜脈輸液港（venous port access，VPA）為癌癥患者提供了長期、安全的靜脈輸液通道[1-3]。 臨床上有部分癌癥患者如雙側乳腺癌術后、合并類風濕性關節(jié)炎、肩周炎、肢體缺如等各種原因不宜留置PICC， 而VPA 費用較高不能普及， 因此，CVC 就成了此類患者靜脈置管的最佳選擇。因鎖骨下靜脈穿刺置管相較頸內靜脈置管、股靜脈置管具有便于維護、并發(fā)癥少、患者耐受性好、不易污染等優(yōu)點而成為CVC 的首選方式[4-5]， 超聲引導下經鎖骨下靜脈穿刺置管可在超聲的“透視效應”下達到精準穿刺[5]。 當前臨床普遍運用一次性使用中心靜脈導管（CVC 導管）行鎖骨下靜脈穿刺置管，其在危重患者搶救、補液輸血、營養(yǎng)支持、腫瘤化療等治療中發(fā)揮著重要的作用[2，5-6]，由于CVC 導管外延管較長，為TPU 材料，材質較硬，加上導管的縫合固定等，患者舒適度較低[7]，其相關性不良反應及非計劃性拔管頻頻發(fā)生[6]。硅膠材質的PICC 導管柔軟有彈性[8]，可尾端修剪，我市某2 家三級甲等醫(yī)院腫瘤治療中心研究將PICC 導管用于癌癥患者超聲引導下鎖骨下靜脈置管，取得一定效果，現報道如下。

1 對象

選擇2017 年1 月—2018 年12 月在我市某2家三級甲等醫(yī)院住院行超聲引導下鎖骨下靜脈置管的癌癥患者為研究對象。 入選標準：（1）年齡>18 歲；（2） 患惡性腫瘤需周期性輸注化療藥物等需要長期反復治療者；（3）凝血功能正常；（4）患者強烈要求行鎖骨下靜脈置管或存在1 項不宜行PICC 置管的情況，如：雙側乳腺癌術后、合并類風濕性關節(jié)炎、雙側肩周炎、肢體缺如、腋下包塊致上肢回流障礙、有外周血管手術史；雙上肢感知運動功能障礙；（5）擬穿刺部位皮膚無感染、放療、手術傷口；（6）鎖骨下靜脈→頭臂靜脈→上腔靜脈走向無腫瘤壓迫、 血管外科手術史及血管畸形狹窄；（7）配合研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）有上腔靜脈綜合征、血栓性疾病；（2）凝血功能異常；（3）因基礎疾病需要使用抗凝藥物者；（4）有精神疾病，或意識不清，語言表達障礙；（5）帶管期間有使用抗菌藥物者。 本研究經襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會和襄陽市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理道德委員會批準（編號分別為：2016-127；KYLS2016103）

采用隨機數字表法將患者分成對照組和觀察組，觀察組74 例，男43 例，女31 例；年齡26～77（51.44±13.28）歲；診斷：乳腺癌23 例，肺癌20 例，胃腸癌13 例，其他18 例；穿刺靜脈：右鎖骨下靜脈70 例，左鎖骨下靜脈4 例；穿刺靜脈內徑11.60～20.10（15.62±4.78）mm，置管長度13.00～17.00（15.38±1.39）cm；凝血4 項結果：凝血酶原時間11.03～15.00（13.01±1.22）s，活化部分凝血活酶時間22.70～42.95（32.26±6.17）s，纖維蛋白原2.07～3.99（2.94±0.65）g/L，凝血酶時間測定14.11～19.98（16.97±1.58）s。 對照組74 例，男39 例，女35 例；年齡28～76（53.61±14.72）歲；診斷：乳腺癌21例，肺癌23 例，胃腸癌15 例，其他15 例；穿刺靜脈：右鎖骨下靜脈72 例，左鎖骨下靜脈2 例；穿刺靜脈內徑11.90～20.20（15.74±4.32）mm，置管長度13.00～17.00（15.45±1.36）cm；凝血4 項結果：凝血酶原時間11.02～15.00（13.33±1.36）s，活化部分凝血活酶時間23.01～42.89（33.06±5.51）s，纖維蛋白原2.09～3.99（2.86±0.51）g/L，凝血酶時間測定14.07～19.76（16.12±1.01）s。 2 組患者性別、年齡、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原、凝血酶時間測定、診斷、穿刺靜脈、穿刺靜脈內徑、置管長度的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 操作者及置管材料 本研究的置管操作均由固定的2 名具有麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格者操作完成，這2 名麻醉醫(yī)師碩士學位， 均接受過血管超聲相關知識、 塞丁格技術置管及改良塞丁格技術置管的培訓與考核， 有5 年以上超聲引導下鎖骨下靜脈置管工作經驗，以減少因操作手法和技術帶來的誤差。所有的置管操作前均進行充分的風險評估， 所有患者均簽署置管知情同意書。 PICC 導管材料選擇為山東百多安公司的三向瓣膜式經外周穿刺中心靜脈導管套裝，CVC 材料選擇珠海福尼亞醫(yī)療設備有限公司生產的CVC-1 型14G 20 cm 一次性使用中心靜脈導管包，所有患者均使用山東百多安公司BA-50 便攜式多普勒彩色超聲儀引導穿刺。

2.2 操作方法

2.2.1 觀察組 癌癥患者置入PICC 導管， 采用超聲引導下改良塞丁格技術經鎖骨下靜脈置管[9]。 （1）擺體位；（2）確定穿刺點：用血管超聲儀評估擬穿刺側鎖骨下靜脈， 確定穿刺點并在穿刺點部位用記號筆做上標記；（3）預測置管長度：從標記點至右胸鎖關節(jié)再向下至第三肋間的距離+2 cm；（4）消毒鋪巾；（5）穿刺送引導導絲；（6）擴皮；（7）送入血管鞘；（8）送管：導管送至預測置管長度后，需要將多余導管修剪掉，由于安裝連接器時有2 cm 導管被接入了連接器，另需1 cm 便于導管體外部分U 形擺放固定，因此修剪導管時體外需要保留導管至少3 cm；（9）導管定位：行X 線胸部正位片檢查，確認導管尖端位置。

2.2.2 對照組 患者置入CVC 導管，采用超聲引導下塞丁格技術行鎖骨下靜脈置管。在觀察組基礎上，當靜脈穿刺成功送入導絲并退出穿刺針后，擴皮，將擴張管套沿引導導絲擴張穿刺點的皮膚及皮下組織，退出擴張管，將CVC 導管套入導絲并送入，待導管進入鎖骨下靜脈后，邊送導管邊退引導導絲，直至將導管送至預定置管長度，同觀察組方法排除導管頸內靜脈異位，連接輸液接頭，于距離穿刺點0.8～1 cm處連接導管固定夾并與皮膚縫合，穿刺點加壓貼膜固定，X 線胸片定位，記錄。

2.3 評價標準 （1）比較2 組置管操作時間。 局部麻醉開始至置管成功貼膜固定所需時間為置管操作時間；（2）比較2 組帶管并發(fā)癥發(fā)生情況。 帶管并發(fā)癥包括穿刺點感染、 導管脫出、 鎖骨下靜脈血栓形成、導管堵塞。 穿刺點感染判斷標準：導管入口處輕者出現紅腫、硬結，重者出現膿性分泌物[10]。 脫管：導管體內部分滑出體外。鎖骨下靜脈血栓診斷標準：伴或不伴鎖骨下部位腫脹、發(fā)紅、觸痛，多普勒超聲檢查見鎖骨下靜脈實質性低回聲團塊， 靜脈管腔明顯擴張，探頭擠壓不塌陷，未見明顯血流信號[9]。 堵管判斷標準： 既不能輸入液體也不能抽出回血或能夠輸入液體但輸液速度減慢不能抽出回血[11]。 （3）比較2 組非計劃拔管率。 非計劃拔管是指在患者預定的治療尚未結束時，由于各種原因（包括意外過失）導致的導管不能再繼續(xù)使用，必須提前將其拔除[12]。

2.4 統(tǒng)計學方法 所有數據采用SPSS 19.0 進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布計量資料以±S 表示，比較采用兩獨立樣本t 檢驗， 計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 2 組鎖骨下靜脈置管的癌癥患者置管操作時間的比較 2 組癌癥患者超聲引導鎖骨下靜脈穿刺均1 次成功，置管成功率均100%；觀察組鎖骨下靜脈置管的癌癥患者置管操作時間短于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。 見表1。

表1 2 組鎖骨下靜脈置管的癌癥患者置管操作時間的比較（±S，min）

表1 2 組鎖骨下靜脈置管的癌癥患者置管操作時間的比較（±S，min）

組別 n 置管操作時間觀察組 74 4.11±0.31對照組 74 6.96±0.85 t 7.341 P 0.003

3.2 2 組鎖骨下靜脈置管的癌癥患者帶管并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 觀察組鎖骨下靜脈置管的癌癥患者鎖骨下靜脈血栓、穿刺點感染率、導管脫出率、導管堵塞率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。 見表2。

表2 2 組鎖骨下靜脈置管的癌癥患者帶管并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（例，%）

3.3 2 組鎖骨下靜脈置管的癌癥患者非計劃拔管率的比較 觀察組鎖骨下靜脈置管的癌癥患者非計劃性拔管率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表3。

表3 2 組鎖骨下靜脈置管的癌癥患者非計劃拔管率的比較

4 討論

4.1 超聲引導改良塞丁格技術經鎖骨下靜脈置PICC 導管，能縮短置管操作時間 本研究結果顯示， 觀察組鎖骨下靜脈置管的癌癥患者置管操作時間短于對照組（P<0.01）。究其原因，對照組所采用的置管方法為塞丁格技術，即引導導絲送入成功后，用擴張管套沿引導導絲擴張穿刺點的皮膚及皮下組織，退出擴張管，然后將CVC 導管套入引導導絲并送入[4]，此時沒有一個開放的通道供CVC 導管送入，皮下組織對導管的送入將產生阻力，導管需要在導絲的引導作用下依賴操作者的助推力和自身的韌性通過皮下組織進入血管， 實際操作過程中常由于CVC 導管前端較柔軟韌性不足而難以將導管一次性輕松通過皮下組織而送入血管， 需要反復用力嘗試送管，延長了置管操作時間，此外，在導管送至預定刻度后，安裝導管固定夾以及縫合操作均會耗費操作時間，本研究中對照組置管操作耗時（6.96±0.85）min，用時較長。 觀察組所采用的置管方法為改良塞丁格技術，即引導導絲送入成功后，沿引導導絲送入帶擴張器的可撕裂血管鞘，退出擴張器及引導導絲后，經鞘管送入導管[9]，此時鞘管在皮膚與血管之間建立了一個開放的通道，導管送入過程中無阻力，可順利送入導管[13]，且導管送入后僅需修剪導管和安裝連接器，無需縫合，省時省力，置管操作用時僅（4.11±0.31）min，與對照組比較，其置管操作時間明顯縮短。

4.2 超聲引導改良塞丁格技術經鎖骨下靜脈置PICC 導管，能減少穿刺點感染率 本研究結果顯示，對照組出現穿刺點感染16 例，觀察組僅出現1例穿刺點感染，2 組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。導管尖端位置的準確對導管的安全留置和有效使用至關重要，導管過深，可引發(fā)心律失常、心臟壓塞等，導管過淺，易致導管異位、藥物或機械性靜脈炎、靜脈血栓形成等， 導管尖端位于上腔靜脈下1/3 處為佳， 體表測量置管長度的方法為從穿刺點至右胸鎖關節(jié)再向下至第三肋間的距離[11]，因此，患者的置管長度是依據實際測量所得。CVC-1 型14G 一次性使用中心靜脈導管長度為20 cm，其為一體式導管，導管前端為圓弧設計，長度一定，不能修剪，置管后多會出現導管外露，為防止外露導管滑入體內或脫出，在距離穿刺點0.8～1 cm 處常連接導管固定夾并與皮膚縫合固定，此導管固定夾為兩部分卡扣而成，其卡扣咬合面縫隙及與皮膚接觸面均成為維護死角，容易滋生細菌， 易致穿刺點感染。 為盡可能的提高CVC 導管的消毒效果，每次維護時均需向上牽拉外延管以抬高固定夾， 方便含消毒劑的棉球進入固定夾與皮膚接觸面之間擦拭消毒， 反復的牽拉外延管以及棉球進入固定夾下方的擦拭消毒， 易致固定夾與皮膚之間的縫合裂開?？p合裂開后，每次維護消毒時均需翻轉固定夾，因固定夾體積較大，翻轉幅度也相對較大，極易引起導管在穿刺點處進出，容易引起穿刺點感染，甚至菌血癥[14]。 而應用PICC 導管行鎖骨下靜脈置管后， 外露部分僅有1 cm 導管和連接器，連接器表面光滑、無縫隙、無維護死角，消毒效果有保障， 每次維護消毒時翻轉連接器對導管深淺無影響。

4.3 超聲引導改良塞丁格技術經鎖骨下靜脈置PICC 導管，能減少靜脈血栓形成 本研究結果顯示，對照組鎖骨下靜脈血栓形成9 例，觀察組無靜脈血栓形成，2 組鎖骨下靜脈血栓形成率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。 導管的材質也是患者靜脈血栓形成的影響因素， 使用材質相對較硬的導管，血管內皮機械損傷的嚴重程度較高，靜脈內膜受損可致靜脈壁的炎性反應，釋放炎性因子，引起炎癥細胞因子TNF-α、IL-6 水平變化，參與激活凝血酶原，誘發(fā)靜脈血栓形成， 聚氨酯材質導管相較硅膠材質導管硬[15-16]，有研究表明聚氨酯導管機械性靜脈炎、靜脈血栓發(fā)生率高于硅膠導管[17]，有研究報道，應用聚氨酯導管其血栓性靜脈炎發(fā)生率為70%， 硅膠管為20%[15]，本研究中PICC 導管為硅膠材料制成，材質柔軟，導管外露1 cm，每次維護消毒時翻轉連接器對穿刺點無機械刺激，組織相容性好，導管表面行抗血栓處理，可降低血小板粘附和防止血栓形成，而CVC 導管為聚氨酯材料制成，材質較硬，靜脈血栓形成率會增加， 同時上述固定夾與皮膚的縫合裂開后，每次維護翻轉固定夾引起導管反復進出穿刺點，也易引起細菌性或/和機械性靜脈炎、靜脈血栓[14]。此外，本研究中CVC 導管外徑為1.75 mm，PICC 導管外徑為1.4 mm，對照組和觀察組患者鎖骨下靜脈直徑為分別為（15.74±4.32）mm、（15.62±4.78）mm，雖然2 組導管-靜脈比均<45%，但導管直徑的大小是靜脈血栓發(fā)生的重要危險因素，置入的導管直徑與靜脈血栓發(fā)生率呈正相關[15]。 因此，從導管材質和導管直徑方面來講，觀察組靜脈血栓形成率與對照組相比處于優(yōu)勢地位。

4.4 超聲引導改良塞丁格技術經鎖骨下靜脈置PICC 導管，能減少導管脫出率 本研究結果顯示，觀察組無脫管發(fā)生，對照組脫管7 例，2 組脫管率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 體外導管較長，患者活動、翻身、穿脫衣物都會對導管造成牽絆，必然影響導管的攜帶質量。本研究觀察組所使用的百多安公司PICC 導管為尾端修剪式導管，導管總長60 cm，置管后導管修剪保留3 cm，安裝連接器時2 cm 導管被接入連接器內，實際導管外露1 cm，連接器長度4.5 cm，因此導管體外長度就包含連接器長度+導管外露長度等于5.5 cm，導管體外長度較短，連接器體積小且輕便，固定簡單牢固，不易脫管，不影響美觀和舒適度，日常生活、活動對導管的攜帶也無影響。 CVC 導管長度為20 cm，外延管長14 cm，本研究中對照組平均置管長度為（15.45±1.36）cm，平均導管體外長度即外延管長度+導管外露長度為（18.62±1.39）cm。導管體外部分較長，重量相對較重，患者活動、翻身、穿脫衣物時對導管的牽絆， 又由于上述固定夾與皮膚的縫合裂開后， 導管的初步固定作用喪失， 極易引起脫管。

4.5 超聲引導改良塞丁格技術經鎖骨下靜脈置PICC 導管，能降低導管堵塞率 本研究結果顯示觀察組帶管過程中無導管堵塞發(fā)生， 對照組出現導管堵塞6 例，2 組導管堵塞率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。癌癥患者血液呈高凝狀態(tài)，留置導管期間常發(fā)生導管堵塞[18]，據國外文獻報道，深靜脈導管堵塞的發(fā)生率高達21.37%[19]， 導管堵塞易致非計劃拔管，影響患者治療，增加患者再次穿刺的痛苦和醫(yī)療費用[20]。 咳嗽、惡心嘔吐、用力排便等均導致胸腔內壓力增高，靜脈壓高于深靜脈導管內壓力，可使血液返流[18]，此外導管長期漂浮于血管中，影響血液循環(huán)，血液沖擊導管的前端，形成渦流也易導致血液反流入導管[21]，本研究中CVC 導管為前端開口式導管，導管前端持續(xù)開放，不具備避免血液反流功能，上述原因極易導致血液反流入導管內，形成血凝性堵管，而本研究中PICC 導管為三向瓣膜式導管，導管的末端是密閉式結構，側壁開口，瓣膜向外打開即可入藥，無操作時瓣膜呈自動關閉狀態(tài)，能有效防止血液反流[22]，可明顯減少堵管發(fā)生率。 但頻繁咳嗽、頑固性惡心嘔吐等導致胸腔內壓力急劇增大，仍可導致上腔靜脈血液進入導管，引起血凝性堵管。 1項不同導管對并發(fā)癥發(fā)生影響的系統(tǒng)評價結果顯示，三向瓣膜式導管的堵塞發(fā)生率明顯低于末端開口導管[17]，有研究顯示PICC 導管同CVC 導管相比，其留置時間長，不需要肝素封管，可有效防止導管堵塞，減少了護理工作量和治療費用[23]。

4.6 超聲引導改良塞丁格技術經鎖骨下靜脈置PICC 導管，能降低非計劃拔管率 臨床不建議拔除功能良好且有使用需求的靜脈導管[24]，預防非計劃拔管是醫(yī)院護理安全管理的重要內容[12]。 主觀意愿及客觀因素是靜脈導管非計劃拔管的主要原因，主觀意愿包括局部不適、維護繁瑣、影響日?；顒印⒂绊懲庥^等， 客觀因素為各種并發(fā)癥， 包括導管脫出、靜脈血栓、穿刺點感染、堵管等[25]。 體外導管的長短對導管的固定、攜帶效果都會產生影響，對照組的體外導管較長，維護時需要粘貼的膠布較多，連同體積較大的導管固定夾， 影響美觀的同時患者的舒適度也下降，同時較長的體外導管也會影響患者活動、翻身、穿脫衣物的自由度，此外，并發(fā)癥的高發(fā)增加了患者生理、 心理和經濟負擔， 其從主觀意愿上對CVC 導管產生了排斥， 對照組10 例患者自訴CVC導管體外部分較長且硬，長期攜帶不舒適、不美觀，對日常生活影響較大， 其中有的患者導管曾經出現過并發(fā)癥，擔心再次出現并發(fā)癥，以致心情煩躁、焦慮，主觀意愿強烈要求拔管，心理疏導、勸解無效，經主管醫(yī)生及護士長、 責任護士綜合評估分析認為CVC 導管帶給患者的痛苦大于其優(yōu)勢，最終同意并予以拔管。各種并發(fā)癥是非計劃拔管的直接原因，對照組7 例導管意外全部脫出，9 例靜脈血栓患者經抗血栓治療后拔管，7 例穿刺點感染者由于患者免疫力低、 汗液較多等原因局部抗感染處理效果不佳予以拔管，1 例堵管再通失敗拔管，最終本組非計劃拔管率46%。 觀察組體外導管較短，維護簡單，易于固定，對患者日常生活、活動和美觀度、舒適度無明顯影響，僅有1 例患者因身體虛弱，不便往返醫(yī)院維護而要求拔管，本組非計劃拔管率僅1%，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

利用超聲技術可進行血管定位，觀察血管內徑、深度、走向、血流及血管變異等，可實時引導穿刺針穩(wěn)、準、快、好地完成靜脈穿刺[26]，本研究在超聲引導下行鎖骨下靜脈置管，結果所有患者均1 次靜脈穿刺成功，無出血血腫、血氣胸等穿刺并發(fā)癥。 研究顯示， 超聲引導改良塞丁格技術經鎖骨下靜脈置PICC 導管，能明顯縮短置管操作時間，減少帶管并發(fā)癥發(fā)生率及非計劃拔管率， 值得臨床借鑒應用。PICC 導管材料費用較CVC 高，但對照組帶管并發(fā)癥及非計劃拔管率較高，本研究的不足之處在于未對處理并發(fā)癥及非計劃拔管后再次置管等護理成本進行核算，擬在下一步的研究中探討。