周婷婷 漆曉芹

【摘 ?要】介紹了利多卡因在超聲引導(dǎo)下改良塞丁格行PICC置管中應(yīng)用的進(jìn)展，闡述了利多卡因鎮(zhèn)痛的必要性、常用劑型、使用時(shí)機(jī)、使用方式，提出需要探究一種更快捷、有效、鎮(zhèn)痛效果滿意的使用方法。

【關(guān)鍵詞】PICC，利多卡因，鎮(zhèn)痛

【中圖分類號(hào)】R4 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B ? ? ?【文章編號(hào)】672-3783（2020）08-0282-02

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）為患者提供了一條長期的靜脈通路，操作方便，風(fēng)險(xiǎn)小，留置時(shí)間長，滲出率低，并發(fā)癥較少，是患者的一條“生命線”。傳統(tǒng)置管方式由于穿刺針型號(hào)粗大，痛感強(qiáng)烈，對(duì)靜脈條件要求較高，阻礙了PICC的推廣應(yīng)用，目前，超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)的PICC置管已經(jīng)普及，操作中使用細(xì)針穿刺，利多卡因局部麻醉，大大地減輕了患者的疼痛感，加之患者的認(rèn)知水平、經(jīng)濟(jì)水平日趨提高，PICC在臨床已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腫瘤化療患者、腸外營養(yǎng)輸注患者以及長期輸液的患者，國外還用于輸注抗生素的患者、燒傷的患者。但是，目前利多卡因的使用時(shí)機(jī)、使用方式各有不同，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將利多卡因在減輕超聲引導(dǎo)下改良塞丁格行PICC置管疼痛中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1.利多卡因應(yīng)用的必要性

20世紀(jì)80年代，PICC在國外應(yīng)用于早產(chǎn)兒和中長期家庭治療的患者，90年代后期引入中國，用于腫瘤化療患者、腸外營養(yǎng)以及早產(chǎn)兒。Michel[1]，Lago[2]研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼用于早產(chǎn)兒置管過程中的鎮(zhèn)痛效果滿意，而Roofthooft[3]發(fā)現(xiàn)撲熱息痛鎮(zhèn)痛效果較差。但是，成人和早產(chǎn)兒止痛藥物應(yīng)用存在很大的區(qū)別，利多卡因在成人置管者中更為常用。

臨床上從事PICC置管的一般是靜療?？谱o(hù)士或經(jīng)過培訓(xùn)取得PICC置管資質(zhì)的高年資護(hù)士，可以熟練掌握PICC穿刺技術(shù)，但是對(duì)于患者而言，特別是從未接受過PICC置管的患者，即將發(fā)生在自己身上的侵入性操作會(huì)造成患者緊張，中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性增強(qiáng)，緊張焦慮情緒會(huì)使兒茶酚胺分泌增多導(dǎo)致肌肉收縮[4]，血管痙攣，增加穿刺的困難。利多卡因通過阻斷電壓依賴性Na+通道和K+通道，使神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，產(chǎn)生局麻作用，可以有效地減輕患者穿刺過程中的疼痛感，進(jìn)一步緩解緊張、焦慮情緒，利于操作者成功穿刺。

2.利多卡因的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 利多卡因劑型

2.1.1 2%利多卡因注射液

2%利多卡因注射液是目前臨床廣泛使用的酰胺類麻醉藥，是可卡因的一種衍生物，但沒有可卡因產(chǎn)生幻覺和上癮的成分，價(jià)廉易得，具有起效迅速、彌散力強(qiáng)的特點(diǎn)，過敏反應(yīng)少，藥物從局部消除約需2小時(shí)，因而適用于PICC置管。

2.1.2 復(fù)方利多卡因乳膏或貼劑

復(fù)方利多卡因乳膏是一種能夠滲透完整皮膚的淺表麻醉劑，是兩種局部麻醉藥利多卡因和丙胺卡因的低溶混合物，丙胺卡因較利多卡因麻醉強(qiáng)度大且維持時(shí)間長，兩者混合后麻醉作用較利多卡因持久。但是如果皮膚表面有油脂、污垢時(shí)則會(huì)影響藥物的吸收，因此使用復(fù)方利多卡因乳膏作局部麻醉時(shí)，應(yīng)充分清潔患者皮膚。此外，復(fù)方利多卡因乳膏完全吸收需要消耗大約1小時(shí)的時(shí)間，吳婭利[5]等研究發(fā)現(xiàn)，為使復(fù)方利多卡因乳膏充分發(fā)揮局麻作用，可用透明敷貼將乳膏封包，避免摩擦將藥膏抹掉，影響效果。德國學(xué)者Soltesz[6]等人將利多卡因與其他局麻藥混合后用于靜脈穿刺前的麻醉，研究發(fā)現(xiàn)，與皮膚接觸35分鐘后，利多卡因和丁卡因混合后的Rapydan貼劑鎮(zhèn)痛效果滿意，效果優(yōu)于利多卡因與普魯卡因混合后的貼劑EMLA，而兩者的穿刺成功率無明顯。

2.2 利多卡因使用時(shí)機(jī)

2.2.1 穿此前使用利多卡因

在行超聲引導(dǎo)下PICC置管時(shí)，部分護(hù)理人員[7]選擇在超聲確定血管位置后，先在預(yù)穿刺點(diǎn)局部注射利多卡因，待利多卡因起效后，使用穿刺針行穿刺，穿刺成功后，置入導(dǎo)絲，撤出穿刺針，然后用刀片擴(kuò)皮，置入微插管鞘，然后按照規(guī)范步驟完成PICC導(dǎo)管的置入。

2.2.2 擴(kuò)皮前使用利多卡因

有部分護(hù)理人員在行超聲引導(dǎo)下PICC置管時(shí)，在超聲探頭確定血管位置后，直接先使用穿刺針穿刺成功之后，置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，然后注射利多卡因局麻，待利多卡因起效后，使用刀片擴(kuò)皮，置入微插管鞘，然后按照規(guī)范步驟完成置管。

2.2.3穿刺前及擴(kuò)皮前分別使用利多卡因

拾中瑜[8]等在研究改良塞丁格技術(shù)行PICC置管在置管困難中的應(yīng)用時(shí)，采用穿刺前2%利多卡因注射液0.2ml局麻，置入導(dǎo)絲后，撤出穿刺針，在穿刺點(diǎn)周圍再次使用2%利多卡因注射液0.2ml局部麻醉，取得了滿意的效果。

2.3 利多卡因使用方式

2.3.1 利多卡因注射

陳虹等[9]使用利多卡因局部麻醉時(shí)，使用皮下逐層注射的方法，在穿刺點(diǎn)及周圍皮下注射2%利多卡因0.3-0.5ml，利用利多卡因的局部浸潤性強(qiáng)的特點(diǎn)，達(dá)到迅速止痛的效果;Fabiani[10]等在置管時(shí)，予利多卡因皮下注射的方法取得滿意的鎮(zhèn)痛效果;也有部分置管者使用利多卡因皮內(nèi)注射，在穿刺點(diǎn)皮內(nèi)注射約0.3ml利多卡因，然后用紗布輕輕按揉一下，促進(jìn)利多卡因的吸收，同樣能達(dá)到滿意的止痛效果。

2.3.2 利多卡因軟膏涂抹

吳婭利[5]等研究發(fā)現(xiàn)，利多卡因注射麻醉時(shí)，雖然效果滿意，但是注射利多卡因的過程也會(huì)引起疼痛，復(fù)方利多卡因軟膏涂抹可以解決這一問題，涂抹乳膏一樣可以起到鎮(zhèn)痛的作用，但是又不用注射，明顯減輕了疼痛。李學(xué)勤[11]等將利多卡因乳膏用于傳統(tǒng)方法PICC穿刺的患者中，發(fā)現(xiàn)使用利多卡因乳膏可以減輕患者疼痛，提高一次置管成功率。

2.3.3 利多卡因注射液濕敷

柴長梅[12]等在PICC穿刺時(shí)，使用2%利多卡因注射液浸濕紗布，濕敷于預(yù)穿刺點(diǎn)上方10分鐘，與穿刺前皮內(nèi)注射2%利多卡因注射液組對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，兩組患者在穿刺過程中的疼痛程度上無明顯差異，但是疼痛次數(shù)較皮內(nèi)注射組少，方法簡單易行，對(duì)患者不造成任何創(chuàng)傷，特別適用于可能需要反復(fù)穿刺的疑難患者。唐紅蘭[13]等對(duì)于傳統(tǒng)方法置管的患者予以2%利多卡因注射液濕敷30分鐘預(yù)處理，穿刺鞘使用2%利多卡因浸泡3分鐘，對(duì)比生理鹽水處理的患者，發(fā)現(xiàn)疼痛程度明顯減輕，穿刺成功率也提高[14]。

3.討論

很多置管人員因?yàn)橐庾R(shí)到了局部注射利多卡因本身引起患者的疼痛不容忽視，所以改用利多卡因注射液濕敷或利多卡因乳膏涂抹。楊月婷[15]等將利多卡因乳膏和利多卡因注射液聯(lián)合使用，在穿刺前先在預(yù)穿刺點(diǎn)使用利多卡因乳膏涂抹1小時(shí)左右，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺血管，穿刺成功后在擴(kuò)皮及微插管鞘進(jìn)入血管2個(gè)環(huán)節(jié)中噴灑利多卡因針劑，鎮(zhèn)痛效果滿意。黎逢弟[16]等對(duì)比了濕敷、涂擦及常規(guī)皮下注射局麻法對(duì)穿刺的影響，發(fā)現(xiàn)濕敷、涂擦均能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。但是濕敷和涂抹雖然有效，但起效較注射慢，浪費(fèi)時(shí)間，不適用于置管量較大的醫(yī)院常規(guī)開展，但是對(duì)于個(gè)別疑難病例預(yù)估不能一次穿刺成功的患者可以使用。

4.小結(jié)

隨著以人為本整體護(hù)理觀念的深入發(fā)展，無痛護(hù)理的理念在PICC置管中的應(yīng)用越來越成熟，患者希望接受舒適無痛的護(hù)理，護(hù)理人員也越來越注重人文關(guān)懷。在穿刺和置管過程中如何減少患者的疼痛及不適感受，從而更好地體現(xiàn)人性化護(hù)理，減少患者及家屬對(duì)護(hù)理人員的不信任感，減少護(hù)患矛盾，受到置管人員的廣泛關(guān)注。探究一種止痛效果滿意、起效快且對(duì)于患者來說痛感最小的利多卡因使用方式非常重要。

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