馬依妍

【摘 ?要】目的：探討急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓預(yù)后影響因素。方法：將2019年08月-2020年02月在我院行rt-PA溶栓治療的87例急性腦梗死患者按mRS評(píng)分分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，對(duì)兩組患者臨床資料進(jìn)行單因素和多因素分析。結(jié)果：房顫病史為影響患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。結(jié)論：合并房顫患者溶栓預(yù)后差。

【關(guān)鍵詞】急性腦梗死;靜脈溶栓;預(yù)后

【中圖分類號(hào)】R743 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1672-3783（2020）08-0030-02

【Abstract】Objective： To investigate the prognostic factors of RT-PA venous thrombolysis in acute cerebral infarction. Methods： 87 patients with acute cerebral infarction who received RT-PA thrombolytic therapy in our hospital from August 2019 to February 2020 were divided into a group with good prognosis and a group with poor prognosis according to mRS score， and the clinical data of the two groups were analyzed by single factor and multiple factor. Results： The history of AF was an independent factor affecting the prognosis of patients. Conclusion： Thrombolysis in patients with af has a poor prognosis.

【keywords】acute cerebral infarction， Intravenous thrombolysis， prognosis

急性缺血性腦卒中又稱急性腦梗死，是指各種腦血管病變使得腦血流供應(yīng)障礙，最終導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類綜合征。急性腦梗死是我國最常見的卒中類型，約占3/5-4/5，具有較高的發(fā)病率、致殘率及致死率，有研究報(bào)道，我國住院治療的急性缺血性腦卒中患者1月后病死率約為2.3%-3.2%，1年致死/致殘率為33.4-33.8[1]。對(duì)于急性缺血性腦卒中患者在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，可采用靜脈溶栓治療，這是恢復(fù)急性腦梗死患者血流的主要措施。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）是我國使用最廣的溶栓藥物，有研究結(jié)果顯示，rt-PA溶栓組神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于對(duì)照組[2]，與阿替普酶靜脈溶栓治療反應(yīng)較差的患者相比，靜脈溶栓治療24h后臨床癥狀改善的患者在溶栓治療后3個(gè)月的預(yù)后可能更好[3]。但并不是所有接受rt-PA溶栓治療的患者都有良好的預(yù)后，臨床上僅有約50%的患者接受靜脈溶栓后能實(shí)現(xiàn)血管部分或者完全再通，從而使神經(jīng)功能在一定程度上得到恢復(fù)[4]。急性腦梗死靜脈溶栓治療的預(yù)后受到多方面因素的影響，本研究旨在探討影響急性腦梗死靜脈溶栓治療預(yù)后的影響因素，詳細(xì)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2019年08月-2020年02月在我院接受rt-PA靜脈溶栓治療的87例急性腦梗死患者的臨床資料。其中男性41例，女性46例，平均年齡為68.19± ?10.34歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且接受完整rt-PA進(jìn)行靜脈溶栓全過程治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在rt-PA靜脈溶栓治療禁忌癥;因不可控因素造成未能完整實(shí)施靜脈溶栓者;不愿配合預(yù)后調(diào)查者及失訪者。

1.2方法

所有受試者均接受rt-PA靜脈溶栓治療。rt-PA用量為0.9mg/kg，總量小于90mg。治療后3個(gè)月電話隨訪患者，運(yùn)用改良Rankin量表（mRS）了解患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，根據(jù)結(jié)果將其分為預(yù)后良好組（mRS≦2分）和預(yù)后不良組（mRS>2分）

預(yù)后的影響因素分析：評(píng)價(jià)兩組患者年齡、房顫病史、溶栓前NIHSS評(píng)分、發(fā)病至溶栓時(shí)間、頸動(dòng)脈硬化對(duì)預(yù)后的影響。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Pearsonc2檢驗(yàn)或Fishers exact test，對(duì)有意義的影響因素進(jìn)一步采用多因素二元Logistic回歸分析。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后的單因素分析

經(jīng)過相關(guān)臨床資料的單因素分析表明，兩組患者房顫病史、溶栓前NIHSS評(píng)分、發(fā)病至溶栓時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在年齡、頸動(dòng)脈硬化上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 rt-PA靜脈溶栓治療預(yù)后的多因素分析

對(duì)兩組患者預(yù)后有意義的因素進(jìn)行二元Logistic回歸分析顯示，房顫病史、溶栓前NIHSS評(píng)分、發(fā)病至溶栓時(shí)間為影響患者預(yù)后的獨(dú)立影響因（見表2）

3.討論

rt-PA靜脈溶栓的理論基礎(chǔ)是“缺血半暗帶理論”，發(fā)生急性缺血性腦卒中后責(zé)任血管狹窄或者閉塞導(dǎo)致供應(yīng)區(qū)腦血流灌注減少，其供應(yīng)區(qū)域缺血缺氧損傷。病變中間的核心區(qū)為不可逆損傷區(qū)域，而該區(qū)域與正常腦組織相連的區(qū)域即被稱為缺“缺血半暗帶”，這部分區(qū)域的損傷是可逆的。故發(fā)生腦梗死時(shí)，對(duì)“缺血半暗帶”的搶救顯示尤為重要，早期開通血管，挽救“缺血半暗帶”可減少腦組織的損害。

rt-PA與尿激酶、鏈激酶相比較，無論在靜脈溶栓再通率還是在出血并發(fā)癥等方面均有較大的優(yōu)勢(shì)，美國國立神經(jīng)病和卒中研究所臨床實(shí)驗(yàn)早已證實(shí)發(fā)病3h內(nèi)使用rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者有較好的預(yù)后。rt-PA靜脈溶栓治療目前已廣泛用于發(fā)病4.5h內(nèi)的急性腦梗死患者，但其療效及預(yù)后不盡相同，患者的預(yù)后受到多種因素的影響。本研究顯示，合并房顫、溶栓前NIHSS評(píng)分、發(fā)病至接受溶栓治療時(shí)間與溶栓治療預(yù)后有關(guān)系。溶栓前患者的神經(jīng)功能缺損癥狀重，說明責(zé)任血管灌注差，側(cè)枝循環(huán)代償差，腦組織缺血缺氧壞死嚴(yán)重，對(duì)預(yù)后影響很大。一直以來，腦梗死的治療遵循“時(shí)間就是大腦 時(shí)間就是生命”的理念，發(fā)病至溶栓治療的“黃金三小時(shí)”對(duì)于腦梗死缺血半暗帶的搶救，責(zé)任血管的開通顯得尤為重要。眾所周知，神經(jīng)元是不可再生的細(xì)胞，且隨著急性腦梗死的發(fā)展，每一分鐘都有將近一百多萬的神經(jīng)元在壞死，所以早期對(duì)于腦組織缺血缺氧的挽救顯得非常重要，這也顯示出時(shí)間就是生命的重要性。

本研究通過對(duì)相關(guān)影響因素的多因素二元Logistic回歸分析后表明，合并房顫為影響患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，即合并房顫的患者溶栓后預(yù)后較差。此前也有研究顯示，房顫是影響腦梗死靜脈溶栓后血管再通的重要因素[6]，考慮原因可能為合并有心房顫動(dòng)的急性缺血性腦卒中患者多存在大血管的堵塞，溶栓藥物一般很難將心房顫動(dòng)脫落導(dǎo)致的栓子溶掉，使得閉塞血管無法緊急開通，造成腦組織缺血缺氧壞死導(dǎo)致預(yù)后欠佳。還有可能為心源性的栓子富含較多纖維蛋白原，與富含血小板和內(nèi)皮成分的動(dòng)脈粥樣硬化型血栓凝血栓子更不敏感，使得阿替普酶溶栓效果差，從而導(dǎo)致血管再通率減低，腦組織缺血缺氧壞死。也有學(xué)者報(bào)道，房顫是腦梗死患者靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，溶栓藥物促進(jìn)體內(nèi)纖維蛋白溶解，催化一系列蛋白酶連鎖反應(yīng)，從而使得腦梗死急性期的患者溶栓后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化。再者因顱內(nèi)大血管供應(yīng)的腦組織較廣泛，房顫形成的栓子脫落導(dǎo)致大血管堵塞，易引起大面積腦梗死，而大面積的腦梗死其本身就存在較高的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，若合并出血?jiǎng)t導(dǎo)致患者治療矛盾，預(yù)后差，且大面積腦梗死隨著疾病的發(fā)展，壞死腦組織水腫程度較重，造成患者發(fā)生腦疝的風(fēng)險(xiǎn)加大，或出現(xiàn)的諸如肺部感染、下肢深靜脈血栓的概率大，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。

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