袁敏

摘要：隨著我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)改革的不斷深入，醫(yī)療價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整成為醫(yī)療改革的重要內(nèi)容，關(guān)系到公立醫(yī)院健康穩(wěn)定與發(fā)展。文章分析了醫(yī)療價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整對(duì)公立醫(yī)院的多層次影響，從業(yè)財(cái)融合的角度針對(duì)公立醫(yī)院在醫(yī)療價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整中面臨的問題，提出優(yōu)化策略。通過探討為公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整管理提供建議和思路。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;醫(yī)療服務(wù)價(jià)格;動(dòng)態(tài)調(diào)整;業(yè)財(cái)融合

引言

新醫(yī)改以來，國(guó)家層面高度重視醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，將其作為醫(yī)療綜合改革價(jià)格補(bǔ)償?shù)闹饕绞健?guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》（發(fā)改價(jià)格〔2016〕1431號(hào)），2019年11月29日國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組出臺(tái)的《關(guān)于以藥品集中采購和使用為突破口進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干政策措施》，進(jìn)一步明確了建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制將是“十三五”期間深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的重要內(nèi)容。在新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整推進(jìn)過程中，公立醫(yī)院亟待探討醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制及影響，并制定有效應(yīng)對(duì)措施。同時(shí)，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理領(lǐng)域的業(yè)財(cái)融合理念，醫(yī)院價(jià)格管理部門將獲取的臨床信息準(zhǔn)確反映到醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管理上，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的互補(bǔ)，及時(shí)主動(dòng)地服務(wù)于醫(yī)療價(jià)格動(dòng)態(tài)管理，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院適應(yīng)新形勢(shì)、良性發(fā)展。

一、公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的意義

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整是使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)成本通過醫(yī)療服務(wù)獲得回報(bào)的補(bǔ)償機(jī)制;醫(yī)療服務(wù)價(jià)格直接關(guān)系醫(yī)療服務(wù)收入，同時(shí)又最直接關(guān)系到醫(yī)療勞務(wù)價(jià)值的體現(xiàn)。靈活的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制可以引導(dǎo)公立醫(yī)院健全運(yùn)行機(jī)制、提高醫(yī)院管理效率，使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正回歸公益性質(zhì)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。目前，在全面取消藥品加成和醫(yī)用耗材加成的背景下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是公立醫(yī)院綜合改革的撬動(dòng)點(diǎn)，且價(jià)格的調(diào)整效果非常敏感。但由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整周期長(zhǎng)、定價(jià)依據(jù)不統(tǒng)一等原因，出現(xiàn)了現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格之間比價(jià)不合理;醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥領(lǐng)域改革協(xié)同性較差，未能有效實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”等問題。因此，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作仍任重道遠(yuǎn)。

公立醫(yī)院的醫(yī)療價(jià)格管理亟待直面挑戰(zhàn)，圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)，與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整、藥品（醫(yī)用耗材）陽光采購等相關(guān)政策緊密銜接。從業(yè)財(cái)融合的角度，理順醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比價(jià)關(guān)系、促進(jìn)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化、有效引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療行為。更好發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的杠桿調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)醫(yī)療收費(fèi)結(jié)構(gòu)優(yōu)化，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。

二、公立醫(yī)院醫(yī)療價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整所面臨的多層次影響

隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，如何通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彌補(bǔ)公立醫(yī)院的損失，關(guān)系到公立醫(yī)院能否可持續(xù)發(fā)展?？傮w上看，現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平偏低，尤其是醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目虧損嚴(yán)重，中醫(yī)及民族醫(yī)診療項(xiàng)目?jī)r(jià)格水平嚴(yán)重偏低，醫(yī)護(hù)人員技術(shù)價(jià)值、知識(shí)價(jià)值、風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值未能得到合理體現(xiàn)等問題影響著公立醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展。

（一）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算還有待

進(jìn)一步完善

現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目成本核算是以項(xiàng)目收入為分配依據(jù)進(jìn)行科室成本分配，其理論依據(jù)是假設(shè)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算是合理的。而實(shí)施價(jià)格改革后，對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的調(diào)整打破了原有項(xiàng)目間的平衡關(guān)系，藥品、耗材單價(jià)下降項(xiàng)目勢(shì)必影響到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，也即是說在現(xiàn)有成本基礎(chǔ)上制定的項(xiàng)目?jī)r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，在調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算后，有可能出現(xiàn)項(xiàng)目的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)仍然嚴(yán)重低于項(xiàng)目成本的現(xiàn)象。需重新對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本核算方法予以完善?？茖W(xué)制定各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)物料消耗，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值、技術(shù)價(jià)值等內(nèi)容，準(zhǔn)確核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。從源頭解決醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整滯后于衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的突出矛盾。

（二）服務(wù)項(xiàng)目之間的比價(jià)關(guān)系尚未

完全理順

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，醫(yī)療價(jià)格調(diào)整政策影響會(huì)使醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯改變，診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、勞務(wù)價(jià)值有待提高，大型醫(yī)用設(shè)備檢查和檢驗(yàn)等價(jià)格需要適度降低。通常對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分級(jí)分類制定調(diào)整幅度比較粗放，如何體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的提升，降低物化價(jià)值，使患者傾向于從小檢查轉(zhuǎn)換到大檢查的可能等比價(jià)關(guān)系產(chǎn)生的問題尚未解決。

（三）有待對(duì)臨床醫(yī)療行為規(guī)范有所裨益

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的具體執(zhí)行單位，其內(nèi)部?jī)r(jià)格管理規(guī)范、收費(fèi)行為等直接關(guān)系各項(xiàng)醫(yī)藥價(jià)格政策的真正落實(shí)。藥品和耗材集中大量采購加成取消后，藥品、耗材單價(jià)大幅下降，但醫(yī)師的處方習(xí)慣和績(jī)效激勵(lì)機(jī)制如果不改變，在醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱條件下，大處方、濫檢查現(xiàn)象無法得到有效遏制。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的激勵(lì)作用就無法從醫(yī)院層面直接傳遞給醫(yī)生，從而有效引導(dǎo)醫(yī)療行為的規(guī)范。

（四）有待多部門聯(lián)動(dòng)合理控制患者支付

醫(yī)療價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整既要體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)價(jià)值，同時(shí)也要關(guān)注患者費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，患者的住院費(fèi)用統(tǒng)籌比重減少等情況，需要進(jìn)一步完善探索更加合理、公開透明和行之有效的醫(yī)療價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整政策支持，關(guān)注患者的滿意度和承受能力。

三、醫(yī)療價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整背景下，業(yè)財(cái)

融合優(yōu)化策略

（一）精確成本測(cè)算，增強(qiáng)定價(jià)能力

醫(yī)療服務(wù)成本核算是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的基礎(chǔ)，而公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是財(cái)務(wù)與醫(yī)療業(yè)務(wù)緊密關(guān)聯(lián)的主線。因此，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不管是根據(jù)項(xiàng)目進(jìn)行定價(jià)，還是根據(jù)病種定價(jià)，公立醫(yī)院只有將醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行真實(shí)展現(xiàn)，具備精準(zhǔn)的醫(yī)療價(jià)格項(xiàng)目成本核算基礎(chǔ)，才能為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目動(dòng)態(tài)調(diào)整定價(jià)提供依據(jù)，對(duì)定價(jià)發(fā)揮引導(dǎo)性的作用，保證定價(jià)的合理性。公立醫(yī)院建立業(yè)財(cái)融合理念的有效渠道是轉(zhuǎn)變財(cái)務(wù)人員觀念，走向臨床服務(wù)一線，成為傳遞財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)信息、費(fèi)用管理的中堅(jiān)力量，為醫(yī)院價(jià)格管理成本核算工作提供有力支持。通過價(jià)格管理部門與臨床業(yè)財(cái)融合對(duì)開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格測(cè)算結(jié)合臨床路徑的開展，分析是否有多余成本操作步驟，改變以往粗放式管理方式，增強(qiáng)臨床工作人員成本管理意識(shí)。對(duì)于可自主定價(jià)的特需項(xiàng)目進(jìn)行全程成本把控，進(jìn)行精細(xì)化成本管理，為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的自主定價(jià)提供“硬核”數(shù)據(jù)參考。另外，從業(yè)財(cái)融合的視角結(jié)合醫(yī)保支付政策開展單病種臨床路徑分析病種成本，為科室及醫(yī)院DRGs付費(fèi)改革增強(qiáng)政策把控能力。

（二）理順比價(jià)關(guān)系，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)

醫(yī)療價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整過程應(yīng)關(guān)注服務(wù)質(zhì)量的提升和收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)將會(huì)由過去以藥品和耗材收入高占比低醫(yī)療增加值，轉(zhuǎn)為診查、手術(shù)、護(hù)理等醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值高醫(yī)療增加值的項(xiàng)目獲得。對(duì)醫(yī)療服務(wù)勞務(wù)價(jià)值的動(dòng)態(tài)調(diào)整，應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)的勞務(wù)價(jià)值進(jìn)行合理的評(píng)價(jià)，引入技術(shù)難度系數(shù)和風(fēng)險(xiǎn)程度系數(shù)，“雙管齊下”達(dá)到理順比價(jià)關(guān)系目的。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整是在集中招標(biāo)藥品、耗材零差率基礎(chǔ)上置換出的一些價(jià)格變動(dòng)空間基礎(chǔ)上的“騰籠換鳥”。以“總量不變、結(jié)構(gòu)調(diào)整”為基本原則，在測(cè)算醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)總量基礎(chǔ)上，逐一核定具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比價(jià)系數(shù)，結(jié)合項(xiàng)目技術(shù)等級(jí)和風(fēng)險(xiǎn)情況，分醫(yī)療組和病區(qū)、病種治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，使醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值在價(jià)格中得到真實(shí)的體現(xiàn)。因此，內(nèi)部管理好的醫(yī)院必然會(huì)節(jié)約出更多的成本空間，可以用于醫(yī)院臨床治療、科研等醫(yī)療服務(wù)能力提高。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療價(jià)格業(yè)財(cái)融合管理，通過了解臨床機(jī)制騰出更大空間，才能使價(jià)格調(diào)整發(fā)揮更大作用，更充分的優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。

（三）規(guī)范醫(yī)療行為，提升服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)療價(jià)格改革最終的目的是要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療水平的提高，滿足人民就醫(yī)需求。醫(yī)療價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整主要從幾個(gè)方面規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)療行為：一是可以引入價(jià)值醫(yī)療理念，加強(qiáng)公立醫(yī)院藥品和耗材使用管理，遏制過度使用行為，抑制為追求經(jīng)濟(jì)利益而不合理用藥、耗材的行為發(fā)生。二是通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整手段引導(dǎo)形成醫(yī)療行為規(guī)范的內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整的同時(shí)，對(duì)涉及醫(yī)院業(yè)務(wù)管理各方面的指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，與之相匹配的醫(yī)療評(píng)價(jià)機(jī)制要同步建立，鼓勵(lì)臨床手術(shù)、護(hù)理、門診等醫(yī)療新技術(shù)的開展，及時(shí)掌握其對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響和醫(yī)療行為的規(guī)范，利用績(jī)效考核結(jié)果指引醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和質(zhì)量提升。三是醫(yī)院的醫(yī)療價(jià)格管理部門要聯(lián)合醫(yī)療、護(hù)理、藥劑等部門到臨床監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為，掌握醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的合規(guī)和合理性。根據(jù)病歷記錄和費(fèi)用清單對(duì)照，核對(duì)檢查內(nèi)容匹配性，用藥規(guī)合規(guī)性等。讓診療行為真正做到因病施治，回歸醫(yī)療治病救人的本質(zhì)，有效規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，從而提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

（四）完善醫(yī)患溝通渠道，確?；颊呃?/p>

公立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格屬公益性范疇，按照《價(jià)格法》的統(tǒng)一規(guī)定各省均把基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定和調(diào)整，以及在較大范圍調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格列入聽證范圍。因此，公立醫(yī)院在核心能力競(jìng)爭(zhēng)中，尤其要關(guān)注的是患者的滿意度。俗話說“金杯銀杯不如老百姓的口碑”，這是公立醫(yī)院公益性的體現(xiàn)，也是醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵。在醫(yī)療收費(fèi)動(dòng)態(tài)調(diào)整的過程中，保證患者負(fù)擔(dān)可承受是基礎(chǔ)的條件，尤其要關(guān)注慢性病、特種病和低收入的弱勢(shì)群體得到保護(hù)。公立醫(yī)院價(jià)格管理運(yùn)用“平衡計(jì)分卡”方法做好醫(yī)院管理評(píng)估，主動(dòng)增加就醫(yī)透明度。同時(shí)還要完善價(jià)格投訴管理制度等，踏踏實(shí)實(shí)做好門急診收費(fèi)明細(xì)清單制、住院費(fèi)用“一日清”制等，嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格公示制度;針對(duì)不同就醫(yī)需求提供個(gè)性化的特需醫(yī)療服務(wù)，滿足不同層次患者的實(shí)際需求。

（五）推進(jìn)信息化建設(shè)，提高醫(yī)療監(jiān)督效率

包括醫(yī)院綜合運(yùn)營(yíng)管理平臺(tái)（Hospital ResourcePlanning，HRP）、資產(chǎn)管理系統(tǒng)和病案管理系統(tǒng)在內(nèi)的現(xiàn)代化信息系統(tǒng)對(duì)接業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的融合，業(yè)財(cái)融合視角下通過信息系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)，將會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)起到積極促進(jìn)作用。提升醫(yī)院內(nèi)部信息化水平，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部財(cái)務(wù)核算、收費(fèi)管理、物資管理、績(jī)效考評(píng)、醫(yī)療行為監(jiān)管等信息管理綜合平臺(tái)的不斷優(yōu)化。醫(yī)療價(jià)格管理部門可以將物價(jià)、醫(yī)保政策嵌入系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)全程監(jiān)控及時(shí)預(yù)警，防止錯(cuò)收、漏收、多收，完善和開發(fā)與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)相關(guān)的功能，促進(jìn)醫(yī)療價(jià)格管理的高效率和智能化。

結(jié)語

由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的社會(huì)敏感性，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的建立涉及許多方面。在動(dòng)態(tài)調(diào)整過程中，受到宏觀經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境、公立醫(yī)院改革政策、醫(yī)院內(nèi)部的治理機(jī)制等多方的影響。同時(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整需要醫(yī)療服務(wù)成本測(cè)算辦法、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指數(shù)等作為技術(shù)支撐是公立醫(yī)院價(jià)格管理是醫(yī)院現(xiàn)代管理制度的重要組成部分。醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理部只有迎難而上，樹立業(yè)財(cái)融合的理念，深入剖析在新醫(yī)改下醫(yī)療價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的情況及對(duì)醫(yī)院的多層次的影響，科學(xué)精準(zhǔn)進(jìn)行成本測(cè)算，理清比價(jià)關(guān)系，規(guī)范醫(yī)療行為，完善醫(yī)患溝通，加強(qiáng)監(jiān)督，才能合理維護(hù)患者和醫(yī)院雙方利益，不斷提升定價(jià)能力和運(yùn)營(yíng)管理，優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整改革更加完善，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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