宋得夫，馬玉龍，彭 濤，王小瑋，幸世龍，楊毅軍

(西安市兒童醫(yī)院骨科，陜西 西安 710003)

骨關(guān)節(jié)感染可發(fā)生于任何年齡，但由于兒童骨特有的解剖生理特性，兒童極易患該病。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種無(wú)激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，一般情況下人體內(nèi)PCT值較低(<0.10ng/mL)，但當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)，PCT值會(huì)顯著增高。在感染性疾病的發(fā)展進(jìn)程中，血清中的降鈣素原一般會(huì)在4h內(nèi)檢測(cè)到，12～48h達(dá)到高峰[1]。通過(guò)臨床觀察，骨關(guān)節(jié)感染的患兒入院時(shí)均呈現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，血清PCT水平不同程度升高，治療后，患兒體溫恢復(fù)正常時(shí)間長(zhǎng)短不一。由于PCT具有出現(xiàn)時(shí)間早等特點(diǎn)，為了明確PCT與骨關(guān)節(jié)感染患兒體溫變化的相關(guān)性，預(yù)測(cè)患兒疾病嚴(yán)重性，本研究對(duì)2017年1月至12月西安市兒童醫(yī)院骨科收治的骨關(guān)節(jié)感染炎患兒進(jìn)行了相關(guān)的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至12月于西安市兒童醫(yī)院骨科收治的骨關(guān)節(jié)感染患兒62例，男42例，女20例，年齡18天～13歲，平均年齡(4.2±0.5)歲。其中手術(shù)病人30例，非手術(shù)病人32例。入院前曾使用抗生素者排除。所有研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人均知情同意自愿參與研究。

1.2 研究方法

記錄患兒入院時(shí)體溫、PCT值，經(jīng)治療后體溫恢復(fù)至正常的時(shí)間T、PCT值?；純喝朐汉缶?jīng)驗(yàn)性使用內(nèi)酰胺類抗生素，后根據(jù)膿培養(yǎng)或血培養(yǎng)結(jié)果更換敏感抗生素，靜脈滴注。對(duì)于有手術(shù)指征者，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備及時(shí)手術(shù)治療。分析比較骨關(guān)節(jié)感染患兒治療前后PCT與體溫變化的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患兒治療前后的PCT值與體溫變化

本研究中62例患兒治療前PCT值為0.10～7.94ng/mL，其中位數(shù)及四分位間距為0.63(0.38～1.77)ng/mL，治療后PCT值為0.05(0.04～0.10)ng/mL，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-9.496，P<0.05)，治療后PCT值顯著降低。62例患兒治療前體溫為37.4～40.0℃，平均為(38.5±0.7)℃，治療后體溫平均為(36.4±0.3)℃，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=22.45，P<0.05)，治療后體溫顯著降低，見(jiàn)表1。

表1 患兒治療前后的PCT值與體溫變化

2.2 患兒治療前的PCT值與體溫相關(guān)性分析

經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，本研究62例患兒治療前的PCT值與體溫存在正相關(guān)性，PCT值越高，體溫越高(r=0.490，P<0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 治療前PCT值與體溫關(guān)系

2.3 患兒治療前的PCT值與治療時(shí)間相關(guān)性分析

本研究62例患兒經(jīng)治療體溫恢復(fù)至正常所需時(shí)間為1～33天，其中位數(shù)及四分位間距為3(2～5)天。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，治療前PCT值與治療后體溫恢復(fù)至正常所需時(shí)間存在正相關(guān)性，PCT值越高，體溫恢復(fù)至正常所需時(shí)間越長(zhǎng)，即治療時(shí)間越長(zhǎng)(r=0.688，P<0.05)，見(jiàn)圖2。

圖2 治療前PCT值與體溫恢復(fù)正常所需時(shí)間關(guān)系

3 討論

3.1 兒童骨關(guān)節(jié)感染的診斷缺乏敏感有效的影像學(xué)檢查

骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎在兒童感染性疾病中比較常見(jiàn)，其病因與患兒的年齡、免疫力、并存的其他疾病、地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平密切相關(guān)。血源性骨髓炎多發(fā)生于長(zhǎng)管狀骨的干骺端，該部位終末小動(dòng)脈呈襻狀，注入與之連續(xù)的靜脈竇。此處血流速度減慢，成為致病菌繁殖的良好生活環(huán)境，兒童骨特有的該解剖生理特性，使兒童極易患骨關(guān)節(jié)感染。兒童骨關(guān)節(jié)感染最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為局部血管怒張、皮膚溫度增高、疼痛、腫脹、活動(dòng)受限、拒絕站立。但目前對(duì)兒童骨關(guān)節(jié)感染的診斷缺乏敏感有效的影像學(xué)檢查。X線檢查在化膿性關(guān)節(jié)炎和早期骨髓炎很難有陽(yáng)性結(jié)果，因?yàn)樵诠撬柩自缙诠琴|(zhì)變化不明顯。超聲波對(duì)評(píng)估可疑性化膿性關(guān)節(jié)炎積液有幫助，在超聲波檢查下膿腫的形成和骨膜異?？梢员恢币?，但是超聲不能評(píng)估骨髓病變，因此容易漏診早期骨髓炎[2]。骨掃描在急性骨髓炎的診斷中敏感性較高，在慢性感染過(guò)程診斷價(jià)值較低，且無(wú)法與腫瘤區(qū)分[3]。MRI檢查對(duì)分辨病變的位置和程度，以及計(jì)劃手術(shù)干預(yù)有所幫助。在本回顧性研究中骨關(guān)節(jié)感染共62例，其中非手術(shù)病人32例，手術(shù)病人30例。手術(shù)指征為B超/MRI檢查提示局部有液性暗區(qū)，局部穿刺有膿液；或X線/MRI檢查提示有骨質(zhì)破壞。

3.2 PCT檢測(cè)對(duì)于感染性疾病的診斷和預(yù)后判斷具有較高的價(jià)值

PCT作為降鈣素(calcitonin，CT)的前肽，由116個(gè)氨基酸組成、其分子量為14.5kD。PCT是CALC-I基因的表達(dá)產(chǎn)物，在正常生理狀態(tài)下，由甲狀腺的C細(xì)胞分泌。微生物的感染會(huì)增加CALC-I基因的過(guò)度表達(dá)，隨后機(jī)體的細(xì)胞及組織釋放出降鈣素前肽。生理狀況下PCT在人體血清中水平極低(<0.10ng/mL)，但是在細(xì)菌感染中，特別是嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)，血清中PCT的濃度可迅速增加。病毒感染、自身免疫性疾病、移植排斥及過(guò)敏反應(yīng)往往不產(chǎn)生PCT，故其是細(xì)菌感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)。此外，血清PCT的水平高低與疾病的嚴(yán)重程度及死亡率呈正相關(guān)，這有助于疾病嚴(yán)重程度的判斷及愈后評(píng)估。有研究表明，在感染性疾病的發(fā)展進(jìn)程中，降鈣素原在4h內(nèi)即可在血清中發(fā)現(xiàn)，12～48h達(dá)到高峰，半衰期為25～30h，因此在感染性疾病的診斷和預(yù)后判斷中同樣具有較高的價(jià)值[1，4]，對(duì)化膿性關(guān)節(jié)炎的臨床鑒別具有重要意義[5]。PCT與其他傳統(tǒng)臨床檢測(cè)指標(biāo)相比具有變化早，穩(wěn)定性佳，半衰期長(zhǎng)，變化程度與細(xì)菌感染程度平行的特點(diǎn)，使其在鑒別細(xì)菌感染方面更具優(yōu)勢(shì)[6]。

3.3 PCT與骨關(guān)節(jié)感染患兒體溫變化具有一定的相關(guān)性

在本回顧性研究中，通過(guò)治療前PCT值與體溫的關(guān)系可以看出，PCT值越高，治療前體溫越高，當(dāng)PCT值>0.35ng/mL時(shí)，入院時(shí)體溫可>38.1℃。通過(guò)治療前PCT值與體溫恢復(fù)正常所需的時(shí)間關(guān)系圖可以看出，入院時(shí)PCT越高，患兒經(jīng)治療體溫恢復(fù)至正常時(shí)間越長(zhǎng)，當(dāng)PCT值>0.35ng/mL時(shí)，體溫恢復(fù)至正常時(shí)間至少需要3天。臨床醫(yī)生在患兒入院時(shí)可根據(jù)PCT、體溫的高低預(yù)判病情的輕重。當(dāng)PCT和體溫均增高，應(yīng)明確感染源，重視局部癥狀，局部磁共振或B超應(yīng)迅速完善，因?yàn)檫@種情況手術(shù)可能性最大；當(dāng)PCT增高而體溫正常時(shí)，應(yīng)想到患兒有無(wú)免疫抑制，對(duì)該種情況的患兒應(yīng)給予充分重視，因患兒病情惡變時(shí)往往無(wú)明顯征兆；當(dāng)患兒體溫增高，而PCT不高，一般細(xì)菌感染的可能性較小，像病毒感染、血液系統(tǒng)腫瘤性疾病都需在考慮的范圍內(nèi)。這就要求臨床醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)要寬廣，重視患兒體溫與PCT值的變化，對(duì)治療做到心中有數(shù)，不盲目的對(duì)疾病產(chǎn)生樂(lè)觀輕視，防止出現(xiàn)病情很重而不知、延誤治療及誤診等。

3.4 骨關(guān)節(jié)感染的治療探討

骨關(guān)節(jié)感染傳統(tǒng)的抗生素治療需要4～6周，然而現(xiàn)在有研究報(bào)道骨關(guān)節(jié)感染治療的時(shí)間在縮短。P??kk?nen等[7]研究證明治療急性骨關(guān)節(jié)感染時(shí)，靜脈滴注2～4d抗生素后再分別口服20d或30d的抗生素，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩個(gè)治療組間療效不同。Dodwell[8]研究發(fā)現(xiàn)靜脈抗生素治療2～4d，然后口服治療20d，對(duì)于單純骨髓炎的患者是有效的，而靜脈抗生素治療2～4d，然后口服治療10d，對(duì)于感染性關(guān)節(jié)炎是足夠的。所以當(dāng)體溫降至正常，若PCT也正常，可停止靜脈輸注抗生素，改口服；若PCT仍高，繼續(xù)使用靜脈輸注抗生素直到PCT正常，這樣不但避免了濫用抗生素防止耐藥菌的產(chǎn)生，也可以降低患者的花費(fèi)。本組病例中，有1例患兒因其合并肺部感染，體溫反復(fù)升高1月余，所以對(duì)合并全身多處感染的患兒應(yīng)當(dāng)更加重視，其治療周期更長(zhǎng)。

總之，骨關(guān)節(jié)感染是小兒骨科中常見(jiàn)的疾病，其臨床表現(xiàn)不一，治療上仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。但通過(guò)監(jiān)測(cè)患兒體溫與PCT值的變化，可以對(duì)該疾病的嚴(yán)重程度及治療方法有一定的預(yù)判，使臨床醫(yī)生對(duì)該疾病的轉(zhuǎn)歸做到心中有數(shù)，治療上不盲目，與患兒家屬溝通時(shí)有理有據(jù)，避免醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。