季聚良，車志英

(1.河南省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450002； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

王國斌教授為全國第五批全國名老中醫(yī)藥傳承工作指導(dǎo)老師，倡導(dǎo)“五臟相關(guān)論”的學(xué)術(shù)思想，從肝論治糖尿病，認為糖尿病的發(fā)生與肝失疏泄、少陽樞機不利有關(guān)，運用大柴胡湯加減方治療2型糖尿病[1]臨床療效滿意。2013年1月—2016年12月，筆者采用大柴胡湯加減聯(lián)合二甲雙胍片治療2型糖尿病20例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院王國斌名醫(yī)工作室2型糖尿病患者60例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為中藥組、西藥組和中西醫(yī)結(jié)合組。中藥組20例，男11例，女9例；年齡平均(55.33±9.78)歲；病程平均(5.54±4.31)年；高血壓6例；BMI平均(24.43±1.24) kg/m2。西藥組20例，男11例，女9例；年齡平均(56.50±10.25)歲；病程平均(5.35±4.18)年；高血壓者7例；BMI平均(23.76±1.18) kg/m2。中醫(yī)醫(yī)結(jié)合組20例，男10例，女10例；年齡平均(55.25±9.93)歲；病程平均(5.62±4.37)年；高血壓者7例；BMI平均(24.07±1.09) kg/m2。3組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

按照1999年世界衛(wèi)生組織《糖尿病的診斷和分型》[2]標準。糖尿病癥狀(典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體質(zhì)量下降)加上以下3條中之一可診斷。①隨機血糖(1 d 中任意時間的血糖)≥11.1 mmol/L；②空腹血糖(空腹狀態(tài)指至少8 h沒有進食熱量)≥7.0 mmol/L；③葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。對于無糖尿病癥狀的患者，需擇日重新測定血糖明確診斷。

2.2 中醫(yī)辨證標準

按照《糖尿病中醫(yī)防治標準》[3]，證屬肝胃郁熱型。癥狀：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體肥胖，腹部脹大，口干口苦，大便干，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合2型糖尿病西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證標準；②年齡35～75歲。

3.2 排除病例標準

①妊娠、哺乳期婦女及有藥物過敏史者；②有嚴重并發(fā)癥者；③有精神疾病患者；④有糖尿病酮癥酸中毒、嚴重感染患者；⑤1型糖尿病患者。

4 治療方法

中藥組給予大柴胡湯加減方，藥物組成：柴胡10 g，黃芩10 g，白芍15 g，半夏10 g，枳實10 g，生大黃6 g，草決明15 g，蒼術(shù)15 g，玄參20 g，郁金15 g。1 d 1劑，水煎400 mL，早晚餐后溫服200 mL。西藥組給予二甲雙胍片(由中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)，批號 H20023370，0.5 g/片)，0.5 g/次，3次/d，口服。中西醫(yī)結(jié)合組給予大柴胡加減方和二甲雙胍片，用法同前。

3組均治療1個月后判定療效。

5 觀測指標

根據(jù)患者脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體肥胖，腹部脹大，口干口苦，大便干，小便色黃等癥狀，按照輕重程度分別以3分、2分、1分、0分進行計分。觀察治療前后臨床療效、癥狀積分、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h BG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。血糖采用全自動生化分析儀檢測。量化積分如下。0分：無脘腹痞滿、胸脅脹悶、面色紅赤、形體肥胖、腹部脹大、口干口苦、大便干、小便色黃的癥狀。1分：偶有脘腹痞滿、胸脅脹悶、面色紅赤、口干口苦、大便干，體重指數(shù)為24～28 kg/m2，腰圍>85 cm，小便淺黃。2分：時有脘腹痞滿、胸脅脹悶，面部淡紅如妝，體重指數(shù)>28 kg/m2，腰圍>90 cm，口干口苦時有發(fā)生，需飲水才能緩解，排便困難，2 d 1次，小便顏色較深。3分：脘腹痞滿、胸脅脹悶持續(xù)發(fā)生，面色深紅，體重指數(shù)>30 kg/m2，腰圍>95 cm，口干口苦需不停飲水，大便難以排出，3 d甚至更久1次，小便顏色深黃。

6 療效判定標準

按照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》(2012版)(ZY/T001.1-94)[4]。痊愈：積分減少≥95%。顯效：積分減少≥70%。有效：積分減少≥30。無效：積分減少≤30%。

臨床療效判定均按尼莫地平法計算, 療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 3組臨床療效對比

見表1。3組痊愈率相比，經(jīng)卡方檢驗，χ2=24.30，P<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。中藥組和西藥組相比，經(jīng)卡方檢驗，χ2=0.56，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。中藥組與中西醫(yī)結(jié)合組相比，經(jīng)卡方檢驗，χ2=7.03，P<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。西藥組與中西醫(yī)結(jié)合組相比，經(jīng)卡方檢驗，χ2=4.80，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 3組2型糖尿病患者療效對比 例

8.2 3組治療前后各癥狀積分對比

見表2。

表2 3組2型糖尿病患者治療前后各癥狀積分對比 分，

組 別例數(shù)時間口干口苦大便干小便色黃中藥組20治療前2.62±0.522.61±0.512.63±0.522.60±0.51治療后0.51±0.42??##0.71±0.50??##0.85±0.63??1.00±0.66??西藥組20治療前2.51±0.532.79±0.412.60±0.522.58±0.51治療后1.40±0.51??1.22±0.42??1.20±0.78??1.19±0.79??中西醫(yī)結(jié)合組20治療前2.66±0.432.60±0.522.71±0.482.68±0.46治療后0.40±0.21??##0.48±0.22??##0.56±0.27??##0.56±0.21??##△△

8.3 3組2型糖尿病患者治療前后FBG、2 h BG、HbA1c對比

見表3。

表3 3組2型糖尿病患者治療前后FBG、2 h BG、HbA1c對比

9 討 論

我國目前糖尿病發(fā)病率已達11.6%，發(fā)病人數(shù)1.139億，糖尿病前期人數(shù)更加龐大，而我國關(guān)于糖尿病的知曉率、治療率和控制率均低，其情況不容樂觀[5],因此對于糖尿病的防治尤其重要。

中醫(yī)學(xué)對于消渴病主要從肺、脾、胃、腎等臟腑入手，上、中、下三焦進行辨證論治，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前有關(guān)于從痰、濕、熱、虛、瘀等多方面論治糖尿病的觀點。王國斌教授倡導(dǎo)“五臟相關(guān)論”從肝論治糖尿病，從氣機運轉(zhuǎn)角度考慮糖尿病的發(fā)生，他認為少陽為陰陽轉(zhuǎn)換之樞紐，陽明為氣機升降之關(guān)隘，少陽樞機不利，則氣機不通，導(dǎo)致少陽與陽明合病，臨床可見脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體肥胖，腹部脹大，口干口苦，大便干，小便色黃等肝胃郁熱的表現(xiàn)，結(jié)合《金匱要略》“按之心下滿痛，此為實者當(dāng)下之”的理論，選大柴胡湯以和解少陽、內(nèi)瀉積熱治療糖尿病。

大柴胡湯加減方中柴胡為君藥，疏解肝膽郁氣；黃芩清瀉膽熱,生大黃配伍枳實瀉熱、行氣、消痞，共為臣藥；郁金、草決明協(xié)柴胡行氣、清肝、解郁，半夏燥濕化痰，蒼術(shù)燥濕健脾、芳香發(fā)散，玄參滋陰降火，共為佐；白芍酸甘化陰，既可以防治熱邪傷陰，又可以防止枳實、大黃瀉下傷陰之弊，為使藥。全方共奏疏肝利膽、內(nèi)瀉積熱之效。

本研究結(jié)果顯示：中藥組、西藥組、中西醫(yī)結(jié)合組的臨床療效有效率均為100%，提示3組治療肝胃郁熱型2型糖尿病均有效，而3組臨床痊愈率相比則以中醫(yī)醫(yī)結(jié)合組療效占優(yōu)(P<0.05)。3組同組各項癥狀積分及FBG、2 h BG和HbA1C治療后與治療前比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，提示3組對于肝胃郁熱型2型糖尿病癥狀及血糖均有效。3組治療后中藥組和西藥組相比2 h BG和HbA1C差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而癥狀積分對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，且3組治療后對比以中西醫(yī)結(jié)合組療效占優(yōu)(P<0.05或P<0.01)，提示大柴胡湯有降糖作用，雖然其降糖作用弱于二甲雙胍組，但是其在改善肝胃郁熱型2型糖尿病癥狀方面優(yōu)于西藥組，從而體現(xiàn)了中醫(yī)藥辨病辨證治療2型糖尿病的優(yōu)勢。

現(xiàn)代藥理研究證明：玄參[6]、蒼術(shù)[7]有降糖作用，柴胡[8]、決明子[9]有降脂作用，大黃[10]有降糖調(diào)脂作用。上述藥物也可能在大柴胡湯加減方治療2型糖尿病中發(fā)揮了作用，加上中醫(yī)辨病辨證論治，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，也符合中醫(yī)藥多靶點、多途徑治療糖尿病的學(xué)術(shù)觀點。王國斌教授運用大柴胡湯通過疏肝調(diào)暢全身氣機，既可以促進脾胃之運化，又可以促進膽汁的分泌排泄，同時還建議調(diào)暢情志，從而使中州氣機升降有序，脾胃行其精氣津液，可以使血糖下降，消渴癥狀緩解。