常 曉，王 玲，曾子華，林 博，韓 鉞，鐘國(guó)富

(深圳市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518033)

膿毒癥心肌損傷是指由膿毒癥所并發(fā)的心肌抑制。膿毒癥是由病原微生物侵犯機(jī)體，導(dǎo)致機(jī)體促炎和抗炎系統(tǒng)失衡，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床中多伴有全身多器官功能障礙，其中心臟的損害是最常見的器官損害之一[1]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[2]顯示：40%的膿毒癥及膿毒癥休克患者可并發(fā)心肌損傷，且膿毒癥伴心肌損傷的患者其死亡率遠(yuǎn)高于無心肌損傷并發(fā)癥患者。膿毒癥全球年發(fā)病率約0.3%，院內(nèi)死亡率為25%～30%,若伴有膿毒癥休克則死亡率高達(dá)40%[3-4]，其平均治療費(fèi)用高達(dá)1 454歐元/d[5]。膿毒癥嚴(yán)重威脅人類的生命安全，但目前西醫(yī)治療措施主要是針對(duì)病原微生物的抗感染治療及對(duì)癥支持治療，加用中醫(yī)藥干預(yù)，在臨床治療中得到了越來越多的重視，同時(shí)也取得了一定的療效[6]。2017年1月—2018年12月，筆者采用益氣活血湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療膿毒癥心肌損傷35例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇深圳市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的膿毒癥心肌病患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組35例，男20例，女15例；年齡最大76歲，最小38歲，平均(59.09±9.53)歲;病程最長(zhǎng)9 d，最短3 d,平均(4.03±1.04) d。對(duì)照組35例，男17例，女18例；年齡最大80歲，最小36歲，平均(58.49±10.72)歲;病程最長(zhǎng)10 d，最短2 d，平均(5.35±1.84) d。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照2016年拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng) (SSC)《國(guó)際膿毒癥與感染性休克治療指南》[1]和膿毒癥心功能障礙的研究進(jìn)展[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制訂。(1)確診為膿毒癥：①有明確的感染證據(jù)；②順序器官衰竭評(píng)分(SOFA)≥2分。(2)存在心肌損傷指征：心肌肌鈣蛋白I(cTnI)升高，心電圖存在ST-T段改變，左心射血分?jǐn)?shù)低于45%～50%。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合膿毒癥心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②重癥醫(yī)學(xué)科住院治療且死亡時(shí)間在觀察時(shí)間之外者；③年齡18～80歲者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①孕婦及哺乳期婦女；②既往有心臟疾病病史者；③有新發(fā)腦梗死、腦出血或急慢性腎病及精神疾患者；④對(duì)本研究所使用藥物過敏者；⑤中途要求退出研究及放棄治療者。

4 治療方案

對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療：積極處理原發(fā)疾??；經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素治療，完善病原學(xué)檢查，根據(jù)病原學(xué)合理調(diào)整用藥；補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂；根據(jù)病情需要給予機(jī)械通氣、腎臟代替治療等。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服益氣活血湯，藥物組成：黨參30 g，黃芪30 g，丹參15 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)10 g，桃仁15 g，紅花15 g，茯苓10 g，川芎10 g，生甘草10 g。由深圳市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科藥房濃煎成75 mL/袋，早晚飯后各服1袋。若不能口服者，則給予留置胃管鼻飼給藥。

兩組均治療10 d后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)

記錄兩組患者治療前及治療后第10天SOFA、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)、心肌cTnI、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)值。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組治療前后SOFA、APACHEⅡ、心肌cTnI、CK-MB、LVEDD對(duì)比

見表1。

表1 兩組膿毒癥心肌損傷患者治療前后SOFA、APACHEⅡ、心肌cTnI、CK-MB、LVEDD對(duì)比

7.2 兩組治療前后TNF-α、IL-6、IL-10對(duì)比

見表2。

表2 兩組膿毒癥心肌損傷患者治療前后TNF-α、IL-6、IL-10對(duì)比

8 討 論

膿毒癥心肌損傷是膿毒癥常見的臨床并發(fā)癥，主要因微循環(huán)血管血液瘀積和冠脈阻力增加，引起全身血流動(dòng)力學(xué)紊亂。其發(fā)病受多種機(jī)制的影響，如心肌細(xì)胞線粒體功能障礙、機(jī)體氧化應(yīng)激的增加、促炎和抗炎系統(tǒng)失衡，引起細(xì)胞因子釋放和趨化作用失常、Toll樣受體的失調(diào)、內(nèi)皮素-1介導(dǎo)炎癥反應(yīng)致使心肌細(xì)胞失代償性肥大等，以上綜合因素導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷、凋亡。此外，基因易感性也會(huì)從源頭上增加膿毒癥心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)[8]。西醫(yī)學(xué)對(duì)膿毒癥心肌損傷的治療主要以經(jīng)驗(yàn)性抗感染，同時(shí)積極尋找病原微生物，針對(duì)性選用抗菌藥物治療，配合液體復(fù)蘇、血管活性藥物及連續(xù)性腎臟替代療法等對(duì)癥支持治療，這些治療方法對(duì)于膿毒癥心肌損傷具有一定的療效，但膿毒癥死亡率仍居高不下[9]。

膿毒癥無中醫(yī)病名，因其臨床癥狀與《傷寒雜病論》和《溫病條辨》中論及的溫?zé)岵∠嗨?，故劃分為中醫(yī)學(xué)“外感發(fā)熱病”范疇，其并發(fā)膿毒性休克及膿毒癥心肌病則屬“脫證”“心悸”范疇[10]?！端貑枴ご谭ㄕ撈份d“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，認(rèn)為膿毒癥病機(jī)為正虛毒損，絡(luò)脈瘀滯。王今達(dá)等[11]總結(jié)出膿毒癥“三證三法”理論，結(jié)合曹書華等[12]提出的腑氣不通證，形成了“四證四法”理論，即腑氣不通證與通里攻下法、毒熱證與清熱解毒法、急性虛證與扶正固本法、血瘀證與活血化瘀法。麥?zhǔn)嫣业萚13]認(rèn)為：膿毒癥早期中醫(yī)證型主要以氣虛證、痰濁證、血瘀證為主，故補(bǔ)氣健脾化痰、活血化瘀的治法對(duì)膿毒癥治療尤為關(guān)鍵。周紅成等[14]研究表明：丹參治療膿毒癥小鼠可明顯降低膿毒癥小鼠的死亡率。邵丹等[15]運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯治療膿毒癥心肌損傷患者可改善T淋巴細(xì)胞亞群水平，減輕心肌損傷。黃增峰等[16]運(yùn)用益氣活血通腑法治療膿毒癥胃腸功能障礙患者，可抑制炎癥因子TNF-α、IL-6的釋放，減輕炎癥反應(yīng)。

心肌cTnI是心肌損傷的特異性標(biāo)志物，有臨床研究[17-18]表明：早期膿毒癥患者24 h心肌cTnI普遍升高，且合并心功能障礙者升高更明顯，并與死亡率密切相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[19]證實(shí)：膿毒癥大鼠心肌損傷時(shí)，血清心肌cTnI 明顯升高。TNF-α是膿毒癥時(shí)最早釋放，起關(guān)鍵始動(dòng)作用的細(xì)胞因子，可激活細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，誘發(fā)IL-6、前列環(huán)素等相關(guān)炎癥因子合成，從而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控。TNF-α濃度高低與疾病的嚴(yán)重程度和后果一致，TNF-α的濃度越高，膿毒癥越嚴(yán)重，死亡率越高。國(guó)外早期研究[20]表明：TNF-α是與膿毒癥休克相關(guān)的心血管變化(包括心肌功能障礙)的原因；且Vincent等[21]使用鼠抗TNF抗體治療的感染性休克患者的心室功能可以得到改善。IL-6是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白中最重要的誘導(dǎo)者，能使炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加重。在炎癥反應(yīng)過程中，IL-6被認(rèn)為是中期炎癥反應(yīng)因子，其濃度的變化與TNF-α水平呈平行關(guān)系[22]。

本研究采用益氣活血湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療膿毒癥心肌損傷，治療后，同組SOFA、APACHEⅡ、心肌cTnI、CK-MB較治療前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，但兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；TNF-α、IL-6、IL-10同組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但兩組TNF-α和IL-6對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，IL-10對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此可知，益氣活血湯可改善膿毒癥患者心肌損傷情況，并且改善炎癥因子的恢復(fù)，減輕炎癥反應(yīng)。一方面可能是由于本研究所做的樣本量較少，統(tǒng)計(jì)效能受到影響；另一方面，可能是由于ICU患者病情復(fù)雜，影響治療因素較多，并非單一因素，故難以判斷益氣活血湯對(duì)SOFA、APACHEⅡ、心肌cTnI、CK-MB及IL-10的影響程度。研究[23-24]表明：IL-10的過量產(chǎn)生可能是炎癥相關(guān)疾病病情惡化和死亡的預(yù)測(cè)因子。本研究中治療組與對(duì)照組在降低IL-10表達(dá)水平方面無明顯差異，其原因可能是細(xì)胞因子IL-10在體內(nèi)檢測(cè)的有效窗口較短，其性狀不穩(wěn)定，在外周血循環(huán)中表達(dá)量微少，導(dǎo)致臨床不易捕捉到其特征值，造成較大的偏差[25]。

益氣活血湯中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、生甘草由四君子湯演變而來，具有補(bǔ)氣健脾之功效；丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎有桃紅四物湯加減而成，具有活血化瘀之功效。全方體現(xiàn)出補(bǔ)氣健脾化痰、活血化瘀之治法，兼顧氣虛、血瘀、痰濁之病理特征，達(dá)到祛實(shí)補(bǔ)虛，使邪去而不傷正的目的，充分展示了中醫(yī)藥對(duì)危重癥的治療魅力。在本研究中，益氣活血湯能夠通過降低TNF-α、IL-6等炎癥介質(zhì)水平，改善膿毒癥心肌病患者心肌cTnI水平，從而促進(jìn)膿毒癥心肌損傷患者的恢復(fù)。