李婭，謝嵐，張麗，解紅敏

北京市仁和醫(yī)院婦科，北京 102600

腹膜后腫瘤在臨床上少見，占全身腫瘤的0.3%～1.0%[1]，當(dāng)僅以盆腔腫瘤為表現(xiàn)形式時(shí)，常誤診為婦科腫瘤[2]。腹膜后腫瘤位置深且隱蔽，腫瘤進(jìn)展較大時(shí)而無(wú)明顯壓迫癥狀，因此，往往不易引起重視[3]。婦科檢查或B超檢查時(shí)，腹膜后腫瘤常因與卵巢或子宮腫瘤不易鑒別而誤診[4]。文獻(xiàn)報(bào)道，腹膜后腫瘤術(shù)前診斷率為32%～80%[5]。本研究回顧性分析20例腹膜后腫瘤誤診為婦科腫瘤患者的臨床資料，探討誤診原因，旨在為臨床診治提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月至2020年1月于北京市仁和醫(yī)院住院治療的腹膜后腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為婦科腫瘤，經(jīng)手術(shù)及病理檢查確診為腹膜后腫瘤；臨床資料完整。依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入20例腹膜后腫瘤患者。

1.2 觀察指標(biāo)

收集患者的臨床資料，包括年齡、主訴、病史、查體、影像學(xué)檢查[超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）]結(jié)果、腫瘤標(biāo)志物[糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）]水平、手術(shù)方式、腫瘤大小和位置、術(shù)后病理結(jié)果，分析誤診原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

2 結(jié)果

2.1 患者主訴、查體及影像學(xué)檢查結(jié)果

20例患者的年齡為28～62歲，平均年齡為（45.4±9.2）歲，其中6例絕經(jīng)。13例患者因體檢發(fā)現(xiàn)附件腫物，追問(wèn)病史，患者平時(shí)偶有明顯腹脹，未在意，未及時(shí)就診。3例患者自捫及腹部包塊，病程為2～6個(gè)月，4例患者因腹痛、腹脹就診而發(fā)現(xiàn)，病程為3～6個(gè)月。術(shù)前均行婦科檢查，提示腫物活動(dòng)度較差；行超聲檢查，提示婦科腫瘤；8例患者行盆腔CT檢查，13例患者行盆腔MRI檢查，均未明確診斷腹膜后腫瘤。（表1）

2.2 腫瘤標(biāo)志物水平、手術(shù)方式及病理結(jié)果

20例患者中，1例患者的血清CA19-9水平升高至90.6 U/ml，1例患者的血清CA125水平升高至38.5 U/ml，其余結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。4例患者行開腹探查術(shù)，16例患者行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中均見腫瘤位于后腹膜，請(qǐng)普外科醫(yī)師協(xié)助切除腫瘤。18例患者腫瘤完全切除，2例患者因腫瘤與周圍血管關(guān)系密切，僅行部分切除。術(shù)后病理結(jié)果提示：侵襲性血管黏液瘤2例，平滑肌瘤4例，皮樣囊腫1例，脂肪肉瘤2例，神經(jīng)鞘瘤3例，良性畸胎瘤3例，間皮來(lái)源的良性囊腫2例，脂肪瘤1例，良性漿液性囊腫1例，副神經(jīng)結(jié)瘤伴出血1例。（表2）

2.3 誤診原因分析

腹膜后腫瘤較少發(fā)生，本研究中的患者大多無(wú)癥狀，而在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分患者可自捫及腹部包塊和腹部脹痛，臨床癥狀與婦科腫瘤相似，無(wú)特異性，易誤診為婦科腫瘤。腫瘤標(biāo)志物對(duì)于惡性腫瘤具有診斷價(jià)值，對(duì)于良性腫瘤無(wú)法進(jìn)行鑒別，本研究中的患者腫瘤標(biāo)志物大多正常，容易誤診。本研究中第1、3、7、8、12、13、14、15、16、19、20例患者超聲提示婦科腫瘤，CT、MRI只提示腫物來(lái)源于盆腔，未明確腫物具體來(lái)源，術(shù)前應(yīng)更進(jìn)一步多科室會(huì)診，正確解讀影像定位。第2例患者的MRI提示惡性不除外，雖然未確診為腹膜后腫瘤，但卵巢癌患者易出現(xiàn)腹腔積液和腫瘤標(biāo)志物升高，而腹膜后腫瘤腹腔積液罕見，且腫瘤標(biāo)志物一般不高，應(yīng)進(jìn)一步明確診斷。第10例只做了超聲檢查，未進(jìn)一步檢查CT或MRI。第4、5、6、9、11、17、18例患者的超聲及CT、MRI均提示婦科腫瘤，輔助科室及臨床醫(yī)師對(duì)于影像定位、解剖結(jié)構(gòu)及腹膜后腫瘤認(rèn)識(shí)不足，所以造成了誤診。

3 討論

腹膜后腫瘤可發(fā)生于任何年齡，高發(fā)年齡為50～60歲，男性多于女性[5]。由于盆腔較狹窄，鄰近臟器多，大血管、淋巴、神經(jīng)解剖關(guān)系復(fù)雜，腹膜后腫瘤患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)常表現(xiàn)為盆腔包塊，常誤診為婦科腫瘤。腹膜后腫瘤早期多無(wú)癥狀，直到腫瘤很大時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。有學(xué)者將腹膜后腫瘤的影像學(xué)特征歸納如下[6-7]：①盆腔內(nèi)輸尿管向中間或向前移位（卵巢腫瘤是將輸尿管向側(cè)、后方移位）；②髂外血管消失或被包繞；③盆底肌肉腫脹增厚；④直腸移位。針對(duì)小于2 cm的腹膜后病變，無(wú)論是經(jīng)腹還是腔內(nèi)超聲的靈敏度均較差，需要結(jié)合MRI和增強(qiáng)CT等方式或進(jìn)行外科評(píng)估來(lái)明確腫瘤的性質(zhì)和來(lái)源，最終定位、定性還需要病理確診。手術(shù)切除是腹膜后腫瘤的首選治療方案，術(shù)中應(yīng)盡可能地徹底切除[8-9]。術(shù)前若進(jìn)行組織學(xué)檢查，應(yīng)經(jīng)陰道或經(jīng)直腸等腹膜外途徑進(jìn)行，切忌經(jīng)腹活檢。

本研究中患者大多無(wú)不適癥狀，13例患者為體檢發(fā)現(xiàn)，3例患者自捫及包塊，4例患者出現(xiàn)腹痛、腹脹，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性[10]。婦科腫瘤粘連嚴(yán)重時(shí)，查體包塊活動(dòng)度也較差，兩者很難鑒別。為預(yù)防誤診，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，查體時(shí)如果腫塊可推動(dòng)說(shuō)明腫瘤來(lái)源于卵巢可能性大，若腫瘤位置固定、不易推動(dòng)，位置較高、緊貼盆壁或位于子宮后方，或肛診時(shí)腫瘤凸向后盆腔，則提示腫瘤有可能來(lái)源于腹膜后[11]。

B超能夠發(fā)現(xiàn)臨床尚未觸及的腫塊，顯示腫塊的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系。CT增強(qiáng)掃描對(duì)確定大血管有無(wú)浸潤(rùn)具有很大幫助，能夠明確腫塊位置、大小、周圍臟器與大血管是否受到侵犯，對(duì)于腹膜后微小病變尤其是小于1 cm的病變具有較強(qiáng)的空間分辨力。MRI可行冠狀面、矢狀面、水平面成像，定位和定性診斷價(jià)值大。國(guó)外通過(guò)對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)腹膜后腫瘤的診斷率可達(dá)90%，而CT的診斷率僅為80%[4,11-12]。術(shù)前不除外腹膜后腫瘤的應(yīng)及時(shí)聯(lián)系外科、影像科等進(jìn)一步詳細(xì)排查[13]。影像學(xué)檢查尤其是超聲，如果提示雙側(cè)卵巢正常大小的附件區(qū)包塊，應(yīng)考慮腹膜后腫瘤的可能，診斷過(guò)程中要盡可能地顯示卵巢。對(duì)于絕經(jīng)患者，卵巢已萎縮，如果腫瘤較大，卵巢顯示有難度，定位會(huì)很困難，容易誤診[14]。

表1 20例腹膜后腫瘤患者的主訴、查體及影像學(xué)檢查結(jié)果

婦科腫瘤標(biāo)志物僅對(duì)排除惡性腫瘤具有價(jià)值，對(duì)于良性腫瘤無(wú)法進(jìn)行鑒別。因此，對(duì)于考慮為惡性腫瘤的患者，如果CA125、CA19-9水平不高，且患者無(wú)腹腔積液時(shí)，應(yīng)考慮腹膜后腫瘤的可能。對(duì)盆腔腫瘤患者行腫瘤標(biāo)志物檢查，不僅可以鑒別腫瘤的良惡性，還可判斷腫瘤是否來(lái)源于卵巢[9]。如果患者的影像學(xué)特征不典型（如腫瘤實(shí)性為主、大血管移位、腫瘤位于直腸后等），且CA125水平不高，則需要仔細(xì)觀察子宮和腫瘤之間有無(wú)清晰分界、有無(wú)直接相聯(lián)系的血管及其與脊柱的關(guān)系，有助于正確分辨正常盆腔與腹膜后腫瘤[15]。本研究中的患者均行腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，其中1例患者CA19-9水平升高至90.6 U/ml（正常值為0～35 U/ml），1例患者的CA125水平升高至38.5 U/ml（正常值為0～35 U/ml），其余腫瘤標(biāo)志物均在正常范圍內(nèi)。

表2 20例腹膜后腫瘤患者的腫瘤標(biāo)志物水平、手術(shù)方式及病理結(jié)果

綜上所述，原發(fā)性盆腔腹膜后腫瘤雖不常見，但也并不罕見。由于其缺乏典型的臨床表現(xiàn)和特異性的輔助檢查方法，往往給診療帶來(lái)一定的困難。在臨床實(shí)踐中，遇到體積較大、癥狀不典型的盆腔腫瘤，要考慮到腹膜后腫瘤的可能性，必要時(shí)行多學(xué)科會(huì)診，以便充分地進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，減少誤診、誤治。