何小艷，刁明強，徐培，陳純，李慧，陳麗，孫小康，吳寧#

德陽市人民醫(yī)院1病理科，2心胸外科，3體檢中心，四川 德陽 618000

肺癌（lung cancer，LC）是臨床常見的惡性腫瘤，嚴重威脅著人類的生命健康。研究表明，早期診斷可有效提高LC的治療效果，提高患者的生活質量，降低病死率[1]。腫瘤標志物檢測是一種早期診斷LC的有效方法，目前已發(fā)現(xiàn)多種腫瘤標志物，但多為廣譜，且準確度僅為30%～50%，甚至更低[2-4]。因此，發(fā)現(xiàn)具有高特異度、準確度和靈敏度的新型腫瘤標志物對LC的早期診斷具有重要意義。研究表明，約90%的惡性腫瘤患者體內凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)發(fā)生改變，凝血系統(tǒng)指標出現(xiàn)異常時，可導致纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP）呈現(xiàn)不同程度的升高[5]。此外，惡性腫瘤的發(fā)展會影響凝血酶的激活和繼發(fā)性纖溶過程中纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物的平衡，從而導致患者的凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解狀況出現(xiàn)異常[6]。一方面，腫瘤細胞中組織因子或炎性細胞因子的表達會造成機體高凝微環(huán)境，從而增強纖溶活性，導致FDP在一定程度上升高[7-8]；另一方面，纖溶活性的增強或凝血作用的減弱可促進腫瘤的血液供應和腫瘤轉移[9]。纖維蛋白原降解在惡性腫瘤中發(fā)揮免疫抑制作用[10]，因此推斷，F(xiàn)DP可以作為多種惡性腫瘤的標志物。D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)纖溶酶水解后產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物[11]。迄今為止，大量研究指出血漿D-二聚體和纖維蛋白原水平與腫瘤的分期和預后相關，可用于惡性腫瘤的診斷及預測[12-14]。但是其他FDP，例如3個常見片段（E、X和Y）在LC診斷和預后方面的價值仍不明確[15]。本研究通過分析LC患者中EXY的表達水平及其隨著病情進展和手術前后的變化趨勢，旨在探討EXY在LC診斷中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年12月至2018年3月德陽市人民醫(yī)院收治的224例LC可疑患者。納入標準：年齡20～90歲。排除標準：病歷資料不完整；合并高血脂癥、溶血、黃疸；類風濕因子（rheumatoid factor，RF）、抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）陽性。根據(jù)病理結果將LC可疑患者分為LC組（n=132）和陰性對照（negative control，NC）組（n=92），NC組為肺炎或肺部良性腫瘤患者。LC可疑患者除檢測EXY水平外，部分患者在本院進行了血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）和總膽紅素（serum total bilirubin，STB）檢測。另選取同期檢查的86例健康體檢者作為健康對照組。LC組中，男80例，女52例；平均年齡為（57.08±9.71）歲；TNM分期：0期20例，Ⅰ期67例，Ⅱ期26例，Ⅲ期11例，Ⅳ期8例。NC組中，男52例，女40例；平均年齡為（53.83±11.55）歲；健康對照組中，男46例，女40例；平均年齡為（53.12±7.26）歲。3組研究對象的性別和年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有研究對象均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 血漿EXY及血清CEA、STB 檢測

采用自主設計的酶聯(lián)免疫吸附測定（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）試劑盒檢測血漿EXY水平。該試劑盒采用雙抗體夾心法測定血漿樣品中帶有E、X和Y 3個片段的FDP。將EXY抗體包被在微孔反應板上，添加EXY標準品和稀釋樣品（1∶100稀釋）。用封板膜密封反應板，輕輕搖動5 min，37℃孵育1 h。洗滌3次后，加入辣根過氧化物酶標記的EXY抗體，再孵育1 h。洗滌后，加入100 μl發(fā)光底物以測量發(fā)光強度，由標準曲線計算出每個稀釋樣品的EXY水平。采用ELISA法檢測患者的血清CEA和STB水平，共39例患者進行了CEA檢測，108例患者進行了STB檢測。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，多組間比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析血漿EXY水平對LC的診斷價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組研究對象血漿EXY水平的比較

LC組、NC組、健康對照組的血漿EXY水平分別為 443.5（178.3～763.5）、140.1（73.4～277.1）、124.7（98.6～177.5）ng/ml，3組比較，差異有統(tǒng)計學意義（H=86.49，P＜0.01）。進一步采用Wilcoxon秩和檢驗進行兩兩比較，結果表明，LC組患者的血漿EXY水平高于NC組和健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Z=24.72、36.28，P＜0.05）。

2.2 不同臨床分期LC患者血漿EXY水平的比較

0期LC患者的血漿EXY水平高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 不同臨床分期LC患者血漿EXY水平的比較[ng/ml，M（P25，P75）]

2.3 血漿EXY對LC的診斷價值

ROC曲線分析結果顯示，EXY診斷LC的曲線下面積（area under curve，AUC）為 0.609，略低于CEA診斷LC的AUC 0.612（圖1A）。當患者年齡限制在≤60歲時，EXY診斷LC的AUC為0.656，遠高于CEA診斷LC的AUC 0.565。然而，鑒于所有LC患者均接受了EXY檢測，但只有一小部分患者接受了CEA檢測，因此，該結果有待確認。此外，由于以上標志物總體預測效果均令人不滿意，因此將EXY、CEA、STB、年齡4個特征變量采用線性回歸分析，構造了一個新的變量：LC-預測因子=EXY+32×CEA-6×STB+6×年齡。利用該變量預測，AUC增加到0.741；尤其對于年齡≤60歲的人群，AUC上升至0.781（圖1B）。

圖1 EXY和CEA及依據(jù)4個變量構建的預測因子診斷LC的ROC曲線

2.4 手術前后LC患者血漿EXY 水平的比較

37例LC患者術后檢測了血漿EXY水平，其中，32例患者的血漿EXY水平顯著上升，5例患者的血漿EXY水平略有下降。術后LC患者的血漿EXY 水平為 562.62（213.59～872.51）ng/ml，高于術前的 352.54（158.62～783.92）ng/ml，差異有統(tǒng)計學意義（Z=16.72，P＜0.05）。

3 討論

本研究探討了LC患者、肺部良性病變者及健康體檢者的血漿FDP EXY水平，結果顯示，LC組患者的血漿EXY水平高于健康對照組和NC組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。0期LC患者的血漿EXY水平高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此外，本研究提出了一種組合標志物——LC-預測因子，由EXY、CEA、STB和年齡的組合計算所得。利用該變量預測，AUC增加到0.741；尤其對于年齡≤60歲的人群，AUC上升為0.781。術后LC患者的血漿EXY水平高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

隨病情發(fā)展，F(xiàn)DP EXY表達水平逐漸降低，但手術后明顯上調，這可能是因為LC發(fā)展過程中纖溶酶的活性發(fā)生變化。其機制可能是LC患者中纖溶酶的活性較強，導致EXY表達水平較高，尤其是在病變早期時效果更加顯著。此過程驅動LC的發(fā)展，可能會觸發(fā)更高的免疫反應并促進凝血信號的激活。通過手術清除病灶可能會減弱病情進展誘導的免疫反應，從而使纖維蛋白原降解，并導致術后EXY水平升高。此外，手術后的抗凝治療也可以促進EXY的產(chǎn)生。除了纖維蛋白肽A和B，纖維蛋白原還具有兩個主要成分：纖維蛋白Ⅰ（Fb-Ⅰ）和纖維蛋白Ⅱ（Fb-Ⅱ）。在纖維蛋白溶解系統(tǒng)活化產(chǎn)生的纖溶酶的作用下，F(xiàn)b-Ⅰ降解為Bβ 1-42肽，A、B、C、H附肢和X、Y、D、E片段；Fb-Ⅱ降解為Bβ15-42肽，A、B、C、H附肢和X、Y、D、E片段；交聯(lián)的血纖蛋白降解產(chǎn)生片段X、Y、D、E、D-二聚體、γ-γ二聚體、復合物 1（DD/E）、復合物 2（DY/YD）和復合物3（YY/DXD）。由于D-二聚體水平與各種惡性腫瘤的腫瘤直徑、進展速度和預后相關，其他片段也可能提供類似的幫助[16-17]。

目前已有關于惡性腫瘤患者總FDP水平的研究，大多數(shù)FDP的檢測方法是乳膠凝集法[18-20]。本研究采用定制的ELISA試劑盒，不僅體現(xiàn)了EXY的靈敏度和準確度，還提供了包括3個血漿標志物和患者年齡的升級型可變LC預測因子，具有一定的臨床實踐價值。然而本研究仍存在一定的局限性：①未進行D-二聚體檢測，因此未對EXY和D-二聚體進行比較；②與CEA相比，未繼續(xù)研究EXY的優(yōu)勢，可能會限制EXY在臨床實踐中的充分應用；③未收集足夠的隨訪信息，因此目前的工作尚未進行血漿EXY的預后評估價值；④EXY動態(tài)變化的機制尚未得到證實。

綜上所述，F(xiàn)DP EXY在LC的診斷中具有一定的臨床意義，血漿EXY水平隨LC的發(fā)生、進展和手術治療而發(fā)生變化。