張海濤,楊 彬,張雁鋼,馬 丁,王靖宇

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬白求恩醫(yī)院泌尿外科,太原 030032;*通訊作者,E-mail:13015404637@163.com)

有研究顯示36.19%的泌尿外科住院患者術(shù)前會(huì)發(fā)生焦慮癥狀[1],腔鏡手術(shù)治療的泌尿系結(jié)石患者術(shù)前焦慮發(fā)生率亦較高[2]。上尿路結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病,近年來(lái),輸尿管軟鏡碎石術(shù)因微創(chuàng)、安全、碎石效率高等特點(diǎn)[3],目前已廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療。絕大多數(shù)軟鏡碎石術(shù)患者,術(shù)后常常存在結(jié)石殘留,無(wú)法達(dá)到立刻清石的效果,一段時(shí)間尚需患者配合體位排石。部分患者由于對(duì)手術(shù)方案缺乏足夠的認(rèn)識(shí),術(shù)后殘石的發(fā)現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致其對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生懷疑,可能進(jìn)一步加重患者的焦慮、抑郁等不良情緒。

目前有研究報(bào)道在硬性膀胱鏡或膀胱軟鏡檢查中讓患者觀看實(shí)時(shí)視頻,結(jié)合醫(yī)師的講解,可以降低檢查時(shí)患者痛感[4-7]。在結(jié)腸鏡檢查中患者觀看實(shí)時(shí)檢查視頻,輔以醫(yī)師的講解,可以減輕患者焦慮[8]。本中心臨床中發(fā)現(xiàn),基于此理念在輸尿管軟鏡碎石術(shù)中讓患者觀看實(shí)時(shí)手術(shù)視頻,結(jié)合醫(yī)師與患者對(duì)手術(shù)過(guò)程等進(jìn)行交流,可降低術(shù)后患者對(duì)手術(shù)效果的疑慮,改善術(shù)后焦慮、抑郁等不良情緒,但目前相關(guān)研究鮮有報(bào)道。針對(duì)上述情況,本中心將結(jié)合實(shí)時(shí)手術(shù)視頻的術(shù)中醫(yī)患交流應(yīng)用于輸尿管軟鏡碎石術(shù)中,取得了滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017-10～2019-10在我院住院治療的上尿路結(jié)石患者。結(jié)石的診斷依據(jù)患者的病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查(包括泌尿系超聲、泌尿系平片、靜脈腎盂造影及泌尿系CT等)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合輸尿管軟鏡碎石術(shù)適應(yīng)證,無(wú)手術(shù)禁忌證的成年患者;②智力、理解力、聽(tīng)力、視力正常,手術(shù)過(guò)程中能理解、配合醫(yī)師;③能理解并自主或在醫(yī)師輔助下完成焦慮、抑郁自評(píng)量表;④除軀體疾病外,無(wú)合并的精神疾病;⑤1月內(nèi)未服用過(guò)任何精神藥物,無(wú)酒精及藥物濫用史。

排除標(biāo)準(zhǔn):①因患者年齡、智力等因素,無(wú)法理解醫(yī)師的指導(dǎo)、教育并配合醫(yī)師;②視力、聽(tīng)力缺陷者;③無(wú)法理解測(cè)評(píng)量表,拒絕或不配合填寫(xiě)測(cè)評(píng)量表者;④重度焦慮、重度抑郁或有已經(jīng)確診的精神障礙或疾病,近1月內(nèi)有服用精神藥物史者;⑤心理學(xué)專(zhuān)業(yè)人員或熟悉量表內(nèi)容者;⑥患側(cè)腎臟、輸尿管存在解剖異常(如馬蹄腎、嚴(yán)重腎盂輸尿管連接部狹窄或輸尿管狹窄等)者;⑦合并患側(cè)腎臟、輸尿管腫瘤或腎臟、輸尿管結(jié)核等患者;⑧既往曾行腎臟或輸尿管手術(shù)治療的患者。

1.2 分組

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)于上尿路結(jié)石診斷明確符合納入、排出標(biāo)準(zhǔn)且選擇輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的患者,術(shù)前談話時(shí)告知患者手術(shù)時(shí)允許其本人觀看手術(shù)實(shí)時(shí)視頻,并會(huì)配合有醫(yī)師的講解及交流。對(duì)可以接受實(shí)時(shí)手術(shù)視頻的術(shù)中醫(yī)患交流的并無(wú)絕對(duì)選擇傾向的患者進(jìn)行隨機(jī)分組:試驗(yàn)組患者術(shù)中觀看實(shí)時(shí)手術(shù)視頻,對(duì)照組患者術(shù)中不觀看實(shí)時(shí)手術(shù)視頻。兩組患者術(shù)中均有手術(shù)助手對(duì)手術(shù)過(guò)程及患者主觀感受等進(jìn)行交流。所有患者術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉下輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。手術(shù)過(guò)程:取截石位,常規(guī)消毒鋪單。經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡,置入斑馬導(dǎo)絲,輸尿管硬鏡沿導(dǎo)絲上行至腎盂,上行過(guò)程中常規(guī)觀察輸尿管有無(wú)狹窄、迂曲、炎癥瘢痕、穿孔等情況。對(duì)于輸尿管上段近腎盂處及腎盂輸尿管連接部結(jié)石,將結(jié)石推入腎盂內(nèi)進(jìn)行碎石。斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F12/F14輸尿管通道鞘,直視下沿輸尿管通道鞘置入輸尿管軟鏡。依次檢查腎盂及腎內(nèi)各腎盞,確定結(jié)石大致分布情況,尋及結(jié)石后,退出導(dǎo)絲,經(jīng)工作通道置入200 μm鈥激光光纖進(jìn)行碎石,設(shè)置功率0.6-1.0 J/15-20 Hz(12-20 W)。將結(jié)石擊碎成直徑2-3 mm或更小的結(jié)石顆粒,對(duì)于較大塊狀結(jié)石,直接置入套石網(wǎng)籃取出體外,并盡可能取盡結(jié)石。術(shù)后常規(guī)留置F6/F8輸尿管雙J管。

1.4 術(shù)中交流方式

由具備良好溝通能力及經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資手術(shù)醫(yī)生與患者進(jìn)行交流。術(shù)者通過(guò)觀察主顯示器進(jìn)行手術(shù)操作,試驗(yàn)組患者由于采用腰硬聯(lián)合麻醉可保持清醒狀態(tài),可以通過(guò)分屏顯示的第二顯示器同步觀察手術(shù)過(guò)程,術(shù)者可選擇是否進(jìn)行分屏顯示。交流內(nèi)容包括:腎臟的個(gè)體化腔內(nèi)結(jié)構(gòu)、輸尿管是否合并狹窄、結(jié)石大小和數(shù)目、碎石過(guò)程和效果、患者術(shù)中的客觀感受等。醫(yī)患交流過(guò)程中,試驗(yàn)組患者可以觀看手術(shù)實(shí)時(shí)視頻,對(duì)照組患者不觀看手術(shù)視頻。注意事項(xiàng):尊重患者的人格、情感及知識(shí)背景,平等禮貌交流,保護(hù)患者隱私,如患者術(shù)中因視頻交流引起不適或術(shù)中拒絕觀看視頻時(shí),則隨時(shí)終止視頻交流。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①結(jié)石特征:應(yīng)用泌尿系超聲、泌尿系CT平掃、靜脈腎盂造影等檢查,明確并記錄結(jié)石部位及結(jié)石大小(結(jié)石的最大徑),對(duì)于多發(fā)性結(jié)石,以主體結(jié)石所在部位及大小作為記錄依據(jù)。②焦慮、抑郁評(píng)分:手術(shù)前1 d及出院時(shí)應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估各組患者焦慮、抑郁情況,量表自評(píng)所得分值乘以1.25后取四舍五入整數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)分。③手術(shù)時(shí)間:從輸尿管鏡開(kāi)始進(jìn)入尿道至輸尿管雙J管留置結(jié)束為止。④出院宣教時(shí)間:出院時(shí)交代出院醫(yī)囑(復(fù)查、體位排石、飲水量、輸尿管雙J管拔除計(jì)劃)至患者完全理解及掌握所需時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

本研究共納入96例患者進(jìn)行研究,其中試驗(yàn)組48例,對(duì)照組48例。試驗(yàn)組平均年齡(46.77±11.45)歲,對(duì)照組平均年齡(47.46±10.57)歲,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.306,P=0.761)。試驗(yàn)組男性35例,女性13例,對(duì)照組男性36例,女性12例,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.054,P=0.816)。試驗(yàn)組與對(duì)照組患者文化程度分布(小學(xué)及以下、初中、高中、大專(zhuān)及以上)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.278,P=0.964)。

2.2 結(jié)石特征

試驗(yàn)組結(jié)石最大徑與對(duì)照組結(jié)石最大徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表1)。以2 cm對(duì)結(jié)石最大徑進(jìn)行分層,兩組結(jié)石最大徑≥2 cm以及<2 cm的患者人數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表1)。兩組患者結(jié)石在腎盂、上盞、中盞、下盞及移行部的分布情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表1)。

表1 結(jié)石大小、位置特征Table 1 Size and location of calculi in two groups

2.3 手術(shù)前后焦慮、抑郁均分及變化情況

術(shù)前試驗(yàn)組患者焦慮、抑郁均分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05見(jiàn)表2)。術(shù)后試驗(yàn)組患者焦慮、抑郁均分低于對(duì)照組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表2)。手術(shù)前后,試驗(yàn)組患者焦慮、抑郁評(píng)分較對(duì)照組降低更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為4.842,5.399,均P<0.001,見(jiàn)表2)。

表2 手術(shù)前后焦慮、抑郁均分及其變化情況Table 2 Comparison of anxiety and depression scores and its changes before and after operation

2.4 手術(shù)時(shí)間、出院宣教時(shí)間

試驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.933,見(jiàn)表3)。試驗(yàn)組平均出院宣教時(shí)間低于對(duì)照組平均出院宣教時(shí)間,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002,見(jiàn)表3)。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出院宣教時(shí)間比較Table 3 Operation time and hospital discharge education time in two groups

3 討論

研究表明外科住院患者圍手術(shù)期焦慮、抑郁發(fā)生率較高[9,10]。上尿路結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)病,具有高患病率[11,12]、高復(fù)發(fā)率[13]及好發(fā)于工作年齡段人群的特點(diǎn),對(duì)個(gè)人、醫(yī)療系統(tǒng)和社會(huì)造成了沉重的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)代生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式要求醫(yī)務(wù)人員在臨床中不僅需要重視疾病治療,還要重視患者心理上的安慰,以實(shí)現(xiàn)患者軀體、精神和社會(huì)上的完全安寧[14]。因此除了要求醫(yī)務(wù)人員不斷提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平外,還要重視患者的心理健康,讓患者主動(dòng)參與到醫(yī)療過(guò)程中,醫(yī)患共同努力以戰(zhàn)勝疾病。傳統(tǒng)手術(shù),一般在術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行醫(yī)患交流,術(shù)前盡管醫(yī)師已經(jīng)進(jìn)行了知情告知并簽署了手術(shù)同意書(shū),但絕大多數(shù)患者由于欠缺醫(yī)學(xué)知識(shí)背景,其對(duì)疾病、手術(shù)方案及并發(fā)癥的發(fā)生缺乏足夠的認(rèn)識(shí),這可能會(huì)令部分患者對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生懷疑,進(jìn)一步加重其焦慮、抑郁等不良情緒,不利于患者心身康復(fù)及醫(yī)患之間的相互信任,并有可能降低患者對(duì)后續(xù)治療的依從性。

國(guó)內(nèi)外有研究報(bào)道在膀胱鏡軟鏡檢查中,讓患者觀看到實(shí)時(shí)操作視頻可降低患者檢查過(guò)程中的痛感[4-6]。最新的一項(xiàng)大樣本研究顯示,對(duì)于接受膀胱軟鏡檢查的男性患者,檢查過(guò)程中觀看實(shí)時(shí)操作視頻不會(huì)對(duì)其痛感產(chǎn)生影響,而對(duì)于行兩次或兩次以上硬性膀胱鏡檢查的女性患者,檢查過(guò)程中令其觀看實(shí)時(shí)操作視頻,配合醫(yī)護(hù)人員對(duì)操作的解釋,可以降低其檢查時(shí)的痛感[7]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究顯示,在結(jié)腸鏡檢查中讓患者觀看實(shí)時(shí)操作視頻,可以減輕患者檢查時(shí)的疼痛感,并改善了患者焦慮情緒[8]。上述研究主要是關(guān)于門(mén)診內(nèi)鏡檢查,而有關(guān)內(nèi)鏡手術(shù)的相關(guān)研究鮮有報(bào)道。針對(duì)泌尿系結(jié)石內(nèi)鏡手術(shù)均在管腔內(nèi)操作和出血量極少的特點(diǎn),我們嘗試在軟鏡碎石術(shù)中進(jìn)行醫(yī)患交流,并探索出了軟鏡碎石術(shù)中結(jié)合實(shí)時(shí)手術(shù)視頻的術(shù)中醫(yī)患交流模式。輸尿管軟鏡碎石手術(shù)經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行,在液體沖洗下視野清晰,可以良好地顯示各部位結(jié)構(gòu),碎石過(guò)程也可以清楚地向患者展現(xiàn),影像直觀便于理解,因此軟鏡碎石術(shù)中醫(yī)患視頻交流不僅利于患者了解手術(shù)情況,而且由于沒(méi)有組織切割出血等不適合非專(zhuān)業(yè)人員的影像,更易于普通患者接受,是一種全新的醫(yī)患交流方式。

本研究結(jié)果顯示:軟鏡碎石術(shù)中醫(yī)患實(shí)時(shí)視頻交流可以改善患者術(shù)后焦慮、抑郁情緒,有助于患者對(duì)術(shù)后健康教育的理解,并且不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。通過(guò)這種方式,一方面,患者對(duì)手術(shù)過(guò)程及腎臟集合系統(tǒng)解剖有了更直觀的認(rèn)識(shí);另一方面,結(jié)合手術(shù)視頻便于醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行答疑解惑,使患者對(duì)疾病本身有了更深入的理解并積極配合后續(xù)的治療及隨訪,提高了患者的治療依從性。此外,在軟鏡碎石中,患者的呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)使腎臟位置上下起伏,影響碎石操作的進(jìn)行,同時(shí)增加了鈥激光誤傷組織的風(fēng)險(xiǎn)。我們發(fā)現(xiàn),術(shù)中讓患者觀看手術(shù)視頻,在醫(yī)師指導(dǎo)下,患者可以通過(guò)主動(dòng)或在醫(yī)師協(xié)助下控制呼吸來(lái)配合手術(shù),保證了碎石過(guò)程的穩(wěn)定性及準(zhǔn)確性,并讓患者主動(dòng)參與到手術(shù)中去。這種交流方式更加生動(dòng)、形象、有效,可明顯降低患者術(shù)后對(duì)手術(shù)效果的懷疑,緩解患者術(shù)后焦慮、抑郁等不良情緒,有利于患者術(shù)后的身心恢復(fù)。同時(shí)由于泌尿系結(jié)石發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高及患者焦慮發(fā)生率較高的特點(diǎn),術(shù)中醫(yī)患實(shí)時(shí)視頻交流方式可能就更加適用于結(jié)石微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)。

當(dāng)今微創(chuàng)治療已成為外科發(fā)展的趨勢(shì),很多微創(chuàng)手術(shù)可以在局部麻醉、硬膜外麻醉等非全身麻醉下進(jìn)行,患者在手術(shù)時(shí)可以保持完全清醒的狀態(tài),術(shù)中醫(yī)患視頻交流是一種切實(shí)可行的醫(yī)患交流方式,符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的理念,凸顯了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷,有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系,提高患者對(duì)醫(yī)療行為的依從性,兼顧減少了疾病和手術(shù)可能對(duì)患者心理健康造成的不良影響。由于受單中心研究的局限性,下一步如何將該方法標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化向多學(xué)科推廣及在此基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)有待于今后的深入研究。