劉玉 陳洪珠 盛飛 王康 邵娜

摘 要 目的：探討“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式”在養(yǎng)老機構(gòu)老年高血壓患者管理中應(yīng)用的效果。方法：選取上海南翔鎮(zhèn)福利院中患有高血壓的老年患者120例，隨機分為觀察組和對照組；觀察組有患者60例，平均年齡（67.69±5.40）歲，其中男性42例，女性18例；對照組有患者60例，平均年齡（69.26±4.29）歲，其中男性40例，女性20例。對觀察組患者采用“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式”服務(wù)，對對照組患者采用常規(guī)的養(yǎng)老管理。觀察時間為1年，比較兩組患者的血壓變化情況、心理狀態(tài)、服藥依從性以及滿意度。結(jié)果：兩組患者干預(yù)前血壓的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預(yù)后兩組患者的血壓均有明顯下降（P<0.05），但觀察組患者血壓下降水平明顯高于對照組（P<0.001）。干預(yù)后，觀察組患者的焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評分均明顯低于對照組（P<0.05）；服藥依從性和對服務(wù)的滿意度均明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式”有助于提高養(yǎng)老機構(gòu)老年高血壓患者的血壓控制水平，改善其焦慮、抑郁癥狀，且提高服務(wù)滿意度。

關(guān)鍵詞 高血壓；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式；養(yǎng)老機構(gòu)；應(yīng)用；效果

中圖分類號：R544.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）14-0037-04

Application of “combination mode of medical service and pension service” in the management of elderly patients with hypertension in pension institutions

LIU Yu1， CHEN Hongzhu1， SHENG Fei2， WANG Kang1， SHAO Na1

（1. General Practice Department of Nanxiang Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201802， China； 2. Office of Nanxiang Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201802， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application effect of “combination mode of medical service and pension service“in the management of elderly patients with hypertension in pension institutions. Methods： One hundred and twenty cases of elderly patients with hypertension in Nanxiang Community Welfare Home， Shanghai were selected and randomly divided into an observation group and a control group； there were 60 patients in the observation group with an average age of （67.69 ±5.40） years， including 42 males and 18 females； there were 60 patients in the control group with an average age of （69.26±4.29） years， including 40 males and 20 females. The observation group used the service of “combination mode of medical service and pension service”， and the control group adopted the conventional pension management. The observation time was one year， and the change of blood pressure， psychological status， drug dependence and satisfaction were compared between the two groups. Results： There was no significant difference in blood pressure between the two groups before intervention（P>0.05）， after the intervention， the blood pressure of the two groups decreased significantly（P<0.05）， but the decrease level of blood pressure in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.001）. After intervention， the self-rating anxiety scale（SAS） and depression self-rating scale（SDS） scores in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）； the medication compliance and service satisfaction in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion： The “combination mode of medical service and pension service” helps to improve the blood pressure control level， improve the anxiety and depression symptoms of elderly patients with hypertension in pension institutions， and improve service satisfaction.

KEY WORDS hypertension； combination mode of medical service and pension service； pension institution； application； effect

目前我國的養(yǎng)老模式普遍存在醫(yī)養(yǎng)分離的現(xiàn)象，老年慢性病患者缺乏長期有效的醫(yī)療照護[1]。近幾年有人提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是未來養(yǎng)老模式發(fā)展的主要方向，也是破解醫(yī)養(yǎng)分離困境的關(guān)鍵[2-3]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不只是醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)體系的有機結(jié)合，而是一種全方位、多層次的融合，以滿足老年人對醫(yī)療服務(wù)與健康服務(wù)的需求[4]。高血壓為老年人群的常見病，并發(fā)的心腦血管疾病嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。本研究旨在觀察“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式”在養(yǎng)老機構(gòu)老年高血壓患者管理中應(yīng)用的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

于2017年10月至2018年10月在上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)福利院養(yǎng)老的高血壓患者中，按照納入標準選取120例患者為研究對象，應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各60例。納入標準：年齡60～75歲，長期居住在福利院；養(yǎng)老評估的生活能力級別為輕度或者中度；在二級及以上醫(yī)院被明確診斷為高血壓患者，且血壓未達標者，即收縮壓（SBP）≥140/90 mmHg 和（或）舒張壓（DBP）≥90 mmHg；有自主意識，可以配合問卷調(diào)查者；愿意簽署知情同意書，預(yù)計能完成定期隨訪者。排除標準：在二級及上級醫(yī)院被明確診斷為繼發(fā)性高血壓；有嚴重器質(zhì)性疾病、精神疾患者；出現(xiàn)高血壓危象、高血壓腦病或急進型高血壓，需要住院治療等情況；養(yǎng)老評估的生活能力級別為特護級。

發(fā)放調(diào)查問卷120份，其中觀察組60份，對照組60份，回收問卷120份，回收率100%；兩組患者性別、年齡、文化、飲酒史、吸煙史、體重指數(shù)（BMI）的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方案

對照組實施常規(guī)養(yǎng)護，即由福利院提供長期照料服務(wù)，做好基礎(chǔ)養(yǎng)護。觀察組在常規(guī)養(yǎng)護的基礎(chǔ)上，采用上海嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)探索而形成的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式”進行高血壓管理[5-6]。（1）由福利院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合成立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)小組。（2）建立醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的慢病管理信息平臺，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與福利院共享所有的養(yǎng)老護理信息與慢病診療信息資源。（3）由全科醫(yī)生團隊（全科醫(yī)生、護士、健康管理師、公衛(wèi)醫(yī)師）提供醫(yī)療服務(wù)，具體服務(wù)內(nèi)容包括每周由全科醫(yī)生查房1次，了解每位患者的癥狀、血壓控制情況；進行一對一的生活方式和高血壓用藥指導。（4）每月開展1次高血壓健康宣教，宣教內(nèi)容包括高血壓的病因、診斷、治療、預(yù)防以及血壓測量等。（5）由健康管理師每月進行1次高血壓隨訪、護理指導、以及心理疏導。（6）由全科醫(yī)生負責組織聯(lián)系，每月組織小組成員進行座談討論，交流血壓控制心得體會，共同提高自我管理技能。干預(yù)時間1年。

1.2.2 觀察指標

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查人員對高血壓患者的基本情況進行調(diào)查，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、家庭月收入；測量高血壓患者的身高、體重并計算BMI。

觀察指標包括：血壓變化情況，心理狀況，服藥依從性和滿意度。（1）血壓變化情況：觀察兩組患者干預(yù)前后血壓的變化情況；（2）心理狀況：采用Zung氏焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評估兩組患者干預(yù)前后的心理狀態(tài)，分值越高不良情緒越嚴重[7]。（3）服藥依從性：采用Morisky等編制的高血壓患者服藥依從性量表評價兩組患者干預(yù)前后的用藥依從性，該量表包括服藥后癥狀自覺變差時可曾停止服藥；癥狀自覺改善時可曾停止服藥；可有忘記服藥情況；可有不注意服藥情況等4個問題。若回答均為“否”，說明用藥依從，有1個問題回答為“是”則為不依從即用藥依從性差[8]。（4）滿意度：調(diào)查患者對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的專業(yè)性、服務(wù)態(tài)度、解答交流情況滿意度，分為非常滿意、滿意、不滿意，滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.3 質(zhì)量控制

在整個研究過程中無患者失訪。所有的量表均由被調(diào)查者本人完成填寫，不能完成者由全科醫(yī)生逐條詢問家屬填寫。所有數(shù)據(jù)由1人負責錄入電腦，另1人負責核對，以確保數(shù)據(jù)的準確性。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的血壓變化比較

干預(yù)前兩組患者的收縮壓和舒張壓的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組患者的收縮壓和舒張壓均有明顯下降（P<0.05），但是觀察組收縮壓和舒張壓的下降更加明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)比較

兩組患者干預(yù)前焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評分差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預(yù)后觀察組的SAS和SDS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者干預(yù)前后的服藥依從性比較

干預(yù)前觀察組和對照組服藥依從的患者數(shù)分別為30例和35例，服藥依從率分別為50.0%和58.3%，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.839，P>0.05）；干預(yù)后觀察組和對照組服藥依從的患者數(shù)分別51例和41例，服藥依從率分別為85.0%和68.3%，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=4.658，P<0.05）。

2.4 兩組患者的服務(wù)滿意度比較

干預(yù)后觀察組患者的滿意度為93.3%，對照組患者的滿意度為85%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.778，P=0.02，表4）。

3 討論

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式”是由養(yǎng)老機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，在提供常規(guī)的養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)上由全科醫(yī)生服務(wù)團隊為患者提供定期查房、健康宣教、用藥指導、慢病管理與隨訪、心理疏導等健康醫(yī)療服務(wù)[9]，較好的解決了傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的供需矛盾和缺點，為養(yǎng)老機構(gòu)慢病管理提供了新的解決方案[10]。養(yǎng)老與醫(yī)療有機融合可優(yōu)勢補充，資源共享。

本次研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組的用藥依存性明顯高于對照組，血壓降低水平也優(yōu)于對照組，說明實施“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式”能夠提高患者服藥依存性，更好地控制血壓?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式”是借助專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)對養(yǎng)老機構(gòu)的高血壓患者進行管理，通過定期查房和體檢，隨時了解患者血壓控制的情況并及時調(diào)整降壓方案，提高了患者的血壓控制水平。健康宣教和隨訪可提高患者對高血壓的認知，指導患者養(yǎng)成良好的生活方式和規(guī)律服藥習慣。

由于高血壓患者病程漫長，血壓容易波動，長期病痛的折磨可導致患者及家屬的情緒容易受到影響，表現(xiàn)最多的是焦慮和抑郁癥狀[11-12]。而“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式”是基于醫(yī)療與養(yǎng)老的有機融合，不但能顯著提高血壓的控制率，而且能改善患者焦慮、抑郁心理問題，提高患者的生命質(zhì)量[13]。本次研究結(jié)果也顯示，觀察組的SAS和SDS評分均顯著低于對照組，提示在養(yǎng)老機構(gòu)采用“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式”可調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)及疾病認知，讓患者生理和心理均得到康復。

隨著“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式”探索逐步深入，其重要性愈加明顯，特別是對患有慢性病的老年人實施可持續(xù)性的醫(yī)療監(jiān)測和預(yù)防指導，可有效規(guī)避疾病的加重或突發(fā)[14]。臨床調(diào)查也顯示，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式”管理養(yǎng)老機構(gòu)老年慢性病患者效果顯著，滿意度高[15-16]。

參考文獻

[1] 鄭函， 王夢苑， 趙育新. 我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式發(fā)展現(xiàn)狀、問題及對策分析[J]. 中國公共衛(wèi)生， 2019， 35（4）： 512-515.

[2] 余瑞芳. 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的現(xiàn)狀、問題及其對策研究[D]. 南昌： 南昌大學， 2014.

[3] 張陽. “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)研究： 以大連市A養(yǎng)護院為例[D]. 大連： 大連海事大學， 2017.

[4] 羅飛. 構(gòu)建社區(qū)”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式下的老年人健康管理的可行性分析[J]. 智慧健康， 2019， 5（5）： 14-15.

[5] 陳洪珠， 仇燕青， 陳瑛， 等. 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)內(nèi)容探討-基于上海市嘉定區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容供需方調(diào)研[J]. 中國全科醫(yī)學雜志， 2017， 20（24）： 2948-2954.

[6] 陳洪珠， 喻萍， 仇燕青， 等. 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老院老人對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滿意度調(diào)查分析-以郊區(qū)福利院為例[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)， 2019， 16（15）： 1-6.

[7] 譚月霞， 陳國賢， 王偉民. 家庭病床患者慢病伴焦慮抑郁情感障礙的調(diào)查[J]. 牡丹江醫(yī)學院學報， 2017， 38（2）： 121-122.

[8] 許衛(wèi)華， 王奇， 梁偉雄. Morisky問卷測量高血壓患者服藥依從性的信度和效度評價[J]. 中國慢性病預(yù)防與控制， 2007， 15（5）： 424-426.

[9] 陳剛， 肖云華， 孟新， 等. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老機構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合的實踐探討[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師， 2016， 32（28）： 190-191.

[10] 廖生武， 朱宏， 譚碧慧. 社區(qū)老年慢性病人群“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”健康故那里服務(wù)困境及對策[J]. 中國全科醫(yī)學， 2019， 22（7）： 770-776.

[11] 廖金敏， 王希林， 劉粹， 等. 社區(qū)人群高血壓共病焦慮抑郁障礙患病率和危險因素分析[J]. 中華醫(yī)學雜志， 2014， 94（1）： 62-66.

[12] 李夢陽， 趙岳， 宋穎， 等. 老年慢病患者對抑郁、焦慮情緒認知與識別的研究現(xiàn)狀[J]. 中國老年保健醫(yī)學， 2016， 14（4）： 72-76.

[13] 孫偉斌， 衛(wèi)玉康. “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式”對居家養(yǎng)老生命質(zhì)量、心理及高血壓控制的影響[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師， 2016， 32（19）： 173-176.

[14] 俞惘英， 樂嘉宜， 練緩妓. 探索構(gòu)建社區(qū)”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式下的老年人健康管理的可行性[J]. 上海醫(yī)藥， 2016， 38（2）： 47-49.

[15] 劉璟瑩， 楊繼鵬， 劉彥慧. 我國社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)滿意度量表的構(gòu)建及信度研究[J]. 中國全科醫(yī)學， 2018， 21（7）： 841-846.

[16] 朱丹. 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理模式在養(yǎng)老機構(gòu)老年慢性病病人管理中的應(yīng)用研究[J]. 醫(yī)院管理， 2019， 5（14）： 388-389.