王軒軒，許曉亮，孔德華

(1.河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471003；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000)

先天性子宮畸形是女性常見的生殖道畸形，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.06%～38.00%，統(tǒng)計(jì)結(jié)果差距較大可能是因?yàn)檫x擇人群不同、診斷標(biāo)準(zhǔn)不同等造成的[1]。子宮畸形通常是由于在胚胎發(fā)育過程中，苗勒氏管受到某些內(nèi)在或外來因素的影響出現(xiàn)的發(fā)育異常、成管失敗、融合異?；蚩v隔吸收障礙而形成[2-3]。不同類型的子宮畸形臨床表現(xiàn)不同，妊娠結(jié)局不同，臨床上采取的治療方法也不同，早期診斷并合理治療能夠提高妊娠率，減少產(chǎn)科并發(fā)癥，因此準(zhǔn)確診斷子宮畸形的類型有利于指導(dǎo)臨床制訂合理的治療方案，對提高妊娠成功率具有較重要的臨床意義[4-5]。子宮畸形的患者僅憑臨床癥狀或常規(guī)的婦科檢查很難確診。目前臨床上主要采用影像學(xué)方法診斷子宮畸形，包括子宮輸卵管造影(HSG)、經(jīng)陰道超聲(US)、腹腔鏡、宮腔鏡及磁共振成像(MRI)檢查，不同的檢查方法各具優(yōu)缺點(diǎn)[6]。隨著社會的進(jìn)步，人們生活水平的提高，MRI作為一種無創(chuàng)、無輻射的影像學(xué)檢查方法，在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛[7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2019年6月進(jìn)行子宮MRI檢查并診斷為子宮畸形的住院患者53 例，年齡12～39 歲?；颊咧饕愿雇础⒉辉谢蛄鳟a(chǎn)、經(jīng)量減少為主要癥狀而入院檢查。MRI檢查完畢后，請兩名有豐富經(jīng)驗(yàn)的MRI診斷醫(yī)師分別對患者的圖像進(jìn)行分析、診斷，與宮腔鏡或腹腔鏡下診斷結(jié)果對照，分析MRI對于子宮畸形診斷的符合率。

1.2 儀器設(shè)備選擇及患者準(zhǔn)備

每位患者檢查前應(yīng)先仔細(xì)告知磁共振檢查的適應(yīng)證及禁忌證，采用德國Siemens Auanto 1.5T超導(dǎo)磁共振成像掃描儀行盆腔MRI掃描，常規(guī)采用體部相控陣線圈。

1.3 MRI掃描方法

患者取仰臥位，頭先進(jìn)。掃描序列：橫軸位(TRA)T1加權(quán)像(T1WI)、T2加權(quán)像(T2WI)、脂肪抑制序列(SPAIR)；冠狀位T2WI。掃描定位：矢狀位圖像出來后根據(jù)子宮形態(tài)垂直宮腔長軸行子宮軸位定位掃描，沿宮腔長軸行斜冠狀位定位掃描。掃描參數(shù)如下。TRA T1WI：層厚6 mm，層間距7.2 mm，重復(fù)時(shí)間(TR)600 ms，回波時(shí)間(TE)9.4 ms，F(xiàn)OV 512 mm×512 mm；TRA T2WI：層厚6 mm，層間距7.2 mm，TR 4 000 ms，TE 94 ms，F(xiàn)OV 512 mm×512 mm；T2 TRA SPAIR：層厚6 mm，層間距7.2 mm，TR 4 130 ms，TE 95 ms，F(xiàn)OV 512 mm×512 mm。冠狀位(COR)T2WI：層厚4 mm，層間距5.2 mm，TR 4 000 ms，TE 95 ms，F(xiàn)OV 512 mm×512 mm。矢狀位(SAG)T2WI：層厚4 mm，層間距4.8 mm，TR 4 000 ms，TE 94 ms，F(xiàn)OV 512 mm×512 mm；T2 SPAIR矢狀位：層厚4 mm，層間距4.8 mm，TR 4 130 ms，TE 95 ms，F(xiàn)OV 512 mm×512 mm。

1.4 圖像分析

參照1988年美國生殖協(xié)會(AFS)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由兩名有豐富經(jīng)驗(yàn)的影像專家共同評價(jià)影像圖像，觀察子宮外部輪廓、兩宮角之間的距離、宮角間角、宮底部內(nèi)凹深度及其他不典型表現(xiàn)，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)做出影像學(xué)診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0系統(tǒng)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有MRI診斷結(jié)果與宮腔鏡或腹腔鏡診斷結(jié)果比較，采用配對χ2檢驗(yàn)中的Fishe精確檢驗(yàn)，比較MRI與宮腔鏡或腹腔鏡在診斷子宮畸形方面是否有差異，并對兩種診斷結(jié)果進(jìn)行一致性分析，0.4≤Kappa<0.75為一致性較好。

2 結(jié) 果

53 例先天性子宮畸形的患者中，宮腔鏡或腹腔鏡下診斷為縱隔子宮35 例，其中完全縱隔子宮12 例(見圖1)(MRI準(zhǔn)確診斷8 例，4 例未進(jìn)行分型)，不全縱隔子宮20 例(見圖2)(MRI準(zhǔn)確診斷15 例，2 例誤診為雙角子宮，1 例正常子宮MRI誤診為不全縱隔子宮，3 例未進(jìn)行分型)，3 例僅診斷為縱隔子宮未進(jìn)行分型。宮腔鏡或腹腔鏡下診斷雙子宮9 例，MRI準(zhǔn)確診斷9 例(見圖3)，其中2 例合并右腎缺如；宮腔鏡或腹腔鏡下診斷雙角子宮5 例(見圖4)(MRI準(zhǔn)確診斷5 例，2 例不全縱隔子宮誤診為雙角子宮)；宮腔鏡或腹腔鏡診斷下殘角子宮3 例(見圖5)，MRI準(zhǔn)確診斷3 例，其中1 例合并左腎缺如；1 例正常子宮MRI誤診為不全縱隔子宮。本研究未發(fā)現(xiàn)始基子宮、弓形子宮。由此可見，以宮腔鏡或腹腔鏡診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，MRI診斷先天性子宮畸形的符合率為94.3%(50/53)，但在縱隔子宮的進(jìn)一步分型方面還存在一定的不足。

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在先天性子宮畸形的診斷中，MRI與宮腔鏡或腹腔鏡診斷結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.057)，MRI與宮腔鏡或腹腔鏡診斷結(jié)果一致性較好(Kappa=0.458，P<0.001)。

3 討 論

3.1 各類型子宮畸形MRI表現(xiàn)及圖像分析

3.1.1 始基子宮

始基子宮因子宮未發(fā)育或發(fā)育不全，體積非常小。在MRI矢狀位圖像上可能會看到較正常人體積小的子宮，位于膀胱后方直腸前方，呈前傾前屈位的細(xì)條索樣實(shí)性結(jié)構(gòu)，各層解剖結(jié)構(gòu)顯示不清，也可能有一部分患者未見子宮顯示。本研究中未發(fā)現(xiàn)始基子宮的病例。

3.1.2 縱隔子宮

白色箭頭示膀胱后上方細(xì)條索樣實(shí)性結(jié)構(gòu)

本研究中縱隔子宮35 例，其中完全縱隔子宮12 例，不全縱隔子宮20 例，未進(jìn)行分型3 例。縱隔子宮外形輪廓類似正常子宮，矢狀位圖像上在膀胱與直腸之間見一與正常子宮相似的宮體信號，呈前傾前屈位；T2WI軸位在宮體中央可見一呈稍短T2信號的縱行線樣分隔，自宮底部向?qū)m頸部延伸，若分隔達(dá)到宮頸內(nèi)口水平以下，為完全縱隔子宮，若分隔未達(dá)到宮頸內(nèi)口，兩內(nèi)膜在子宮下段融合，為不完全縱隔子宮。冠狀位圖像上類圓形宮腔高信號中心可見一條形稍短T2信號，將宮腔分為左右兩部分，呈“鼻孔樣”改變。因掃描時(shí)定位線角度不同或合并子宮肌瘤或子宮腺肌病時(shí)，導(dǎo)致部分患者的MRI圖像不能很好地顯示縱隔。本研究也可看出MRI在區(qū)分完全縱隔子宮與不全縱隔子宮時(shí)有一定的局限。但是宮腔鏡在診斷縱隔子宮時(shí)也有一定的局限性，如宮腔鏡診斷主要靠操作者的主觀判斷，如果雙側(cè)宮腔不對稱，操作時(shí)宮腔鏡可能只進(jìn)入了其中較大的一側(cè)宮腔，易誤認(rèn)為是正常子宮；再者宮腔鏡為有創(chuàng)檢查，術(shù)后可能會出現(xiàn)穿孔、感染、出血等并發(fā)癥。

白色箭頭示宮底肌層輕微凹陷

3.1.3 雙子宮

本研究中雙子宮9 例。雙子宮是由于苗勒氏管未融合引起的，兩個(gè)子宮獨(dú)立存在，有各自完整的宮體和宮頸，每個(gè)子宮都有各自的內(nèi)膜、結(jié)合帶及肌層結(jié)構(gòu)[8]。75%的患者可發(fā)現(xiàn)陰道上部縱行隔膜，有時(shí)還可見橫行隔膜。軸位T2WI見兩個(gè)類圓形分離較遠(yuǎn)的宮體，宮腔內(nèi)膜呈長T2信號，子宮肌層呈等T2信號。冠狀位T2WI上見兩個(gè)完全分離的梭形結(jié)節(jié)。兩宮頸距離較近。

3.1.4 雙角子宮

本研究中雙角子宮5 例。雙角子宮是由于苗勒氏管部分未融合造成的。MRI圖像上表現(xiàn)為宮底凹陷，兩宮角之間的距離增加，隔膜由肌層構(gòu)成，呈稍短T2信號。冠狀位圖像上可見左右宮腔大小不一或大小一致，兩宮腔于宮頸內(nèi)口上方融合，最終共用一個(gè)宮頸單角子宮。兩宮腔內(nèi)膜呈長T2信號，信號較完整，冠狀位上呈“Y”字形。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)測量兩宮角之間的距離一般>4 cm，宮角間角度>105°，宮底內(nèi)凹深度一般2～3 cm[9]。掃描時(shí)若能在同一層面完整顯示雙角子宮，就可使測量數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確。個(gè)人認(rèn)為T1WI上更有利于數(shù)據(jù)測量。本研究的5 例患者中，3 例患者的數(shù)據(jù)測量符合文獻(xiàn)報(bào)道[9]，2 例患者宮角之間的距離<4 cm，或者宮角間角<105°，但內(nèi)凹深度>2 cm時(shí)仍可診斷為雙角子宮而非縱隔子宮，因?yàn)榭v隔子宮的外形輪廓類似于正常的子宮，宮底比較飽滿，所以借此可以進(jìn)行縱隔子宮與雙角子宮的區(qū)分。本研究搜集的病例中有2 例不全縱隔子宮誤診為雙角子宮，測量其中1 例患者兩宮角之間的距離為3.8 cm，兩宮角之間的角度為100°，宮底飽滿，未見內(nèi)凹，該患者誤診為雙角子宮可能是由于其合并宮底子宮肌瘤。雙角子宮患者兩宮角之間的距離、宮角間角、宮底內(nèi)凹深度的測量結(jié)果見表1。所以在以后的診斷中，若不能確定某一患者是否為雙角子宮時(shí)，可以通過數(shù)據(jù)的測量來進(jìn)行鑒別診斷。

表1 雙角子宮患者兩宮角之間的距離和宮角間角及宮底內(nèi)凹深度的測量結(jié)果

3.1.5 單角或殘角子宮

本研究中單角或殘角子宮3 例。在MRI圖像上，單角子宮體積較正常子宮小，宮底部縮窄，內(nèi)膜呈長T2信號，形如朝向一側(cè)的“香蕉”形。子宮殘角呈類圓形等T1稍短T2信號，殘角內(nèi)有積血時(shí)，中心部分呈不均勻雙高信號。單角子宮74%～90%合并殘角子宮，40%常伴有同側(cè)腎臟發(fā)育異常[10]。根據(jù)殘角子宮與單角子宮的關(guān)系，殘角子宮可分為四型。Ⅰ型：殘角子宮有宮腔，并與單角子宮相通；Ⅱ型：殘角子宮有宮腔，但與單角子宮不相通；Ⅲ型：殘角子宮為實(shí)體無宮腔；Ⅳ型：不合并殘角子宮。本研究的3 例患者均合并殘角子宮，且為Ⅱ型殘角子宮，此類殘角子宮易出現(xiàn)痛經(jīng)，臨床上可采取手術(shù)切除殘角。第1 例患者25 歲，腹腔鏡下可見右側(cè)宮角突出一質(zhì)硬結(jié)節(jié)，該結(jié)節(jié)在MRI圖像上表現(xiàn)為中心高信號，切除該結(jié)節(jié)送病理檢查證實(shí)為子宮殘角；第2 例患者14 歲，因左下腹脹痛2 個(gè)月入院檢查，腹腔鏡下診斷為單角子宮合并梗阻型殘角子宮，左側(cè)殘角，并且該患者合并先天性左腎缺如；第3 例患者33 歲，痛經(jīng)20余年，加重3 個(gè)月入院治療，腹腔鏡診斷為左側(cè)殘角子宮。

3.1.6 弓形子宮

弓形子宮又稱鞍狀子宮，在MRI圖像上可見宮底肌層輕微凹陷。此類患者一般無臨床癥狀，即使發(fā)現(xiàn)，一般情況下也不需要處理。本研究中未發(fā)現(xiàn)弓形子宮患者，一方面可能是因?yàn)槠渑R床癥狀輕或無，此類患者未到醫(yī)院進(jìn)行檢查，另一方面由于弓形子宮宮腔底部內(nèi)膜呈弧形內(nèi)凹，內(nèi)凹程度較輕，有人認(rèn)為可以將弓形子宮認(rèn)為是畸變程度較輕的縱隔子宮，所以本研究中可能有極少一部分弓形子宮患者未被診斷。在以后的工作中應(yīng)注意鑒別弓形子宮與程度較輕的縱隔子宮。

3.2 MRI對合并泌尿系缺陷子宮畸形患者的診斷

由于生殖系和泌尿系均起源于間質(zhì)中胚層，在發(fā)生發(fā)展過程中相互影響，互為因果，所以子宮畸形患者大多合并泌尿系缺陷，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約30%[11]。這些患者大多數(shù)都無泌尿系癥狀，臨床上不易發(fā)現(xiàn)。但是早期發(fā)現(xiàn)早期診斷，讓患者了解自身狀況，雖然沒有有效的治療方法，但有助于患者對泌尿系功能進(jìn)行保護(hù)，具有較重要的臨床意義。本研究53 例患者中僅發(fā)現(xiàn)2 例雙子宮和1 例殘角子宮患者合并腎缺如，其發(fā)生率較文獻(xiàn)報(bào)道[11]的低。本人認(rèn)為其原因可能有一部分患者沒有泌尿系的臨床癥狀，也沒有進(jìn)行泌尿系的檢查，故未發(fā)現(xiàn)。所以在以后的工作中，在進(jìn)行先天性子宮畸形的MRI檢查時(shí)可適當(dāng)增大冠狀位掃描的FOV，這樣就可同時(shí)了解整個(gè)泌尿系包括腎臟及輸尿管有無畸形，一方面為子宮畸形，尤其是為不對稱性生殖道畸形的診斷提供有益的參考條件，另一方面可以全面了解患者病情，告知患者注意保護(hù)泌尿系統(tǒng)，如盡量減少使用對泌尿系有損害的藥物等，同時(shí)也為臨床制訂治療方案提供更詳細(xì)而全面的參考信息。

在子宮畸形的診斷中，腹腔鏡可以直觀地觀察子宮的外部輪廓，區(qū)分雙角子宮與縱隔子宮，但無法顯示宮腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)[12]。宮腔鏡除了可以提供宮底異常的程度外，還可以檢測并同時(shí)治療宮腔粘連及宮腔內(nèi)的縱隔[13]。并且腹腔鏡和宮腔鏡都可以檢測到子宮內(nèi)膜異位癥，但二者均為侵入性檢查[14]。MRI是一種簡便易行、敏感性高的診斷方法，圖像直觀清晰，能清楚顯示不同類型子宮畸形的宮腔結(jié)構(gòu)及子宮外觀形態(tài)、各種復(fù)雜畸形及并發(fā)的其他病變，還可以顯示附件及其周圍相關(guān)病變[15]。本研究MRI診斷子宮畸形的符合率為94.3%(50/53)。因此認(rèn)為在診斷子宮畸形方面，MRI具有很大臨床價(jià)值。