王超

(濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院，河南 濮陽(yáng) 455000)

垂體瘤為常見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤之一，可導(dǎo)致患者頭痛、視覺(jué)下降、內(nèi)分泌紊亂等，隨著病情的進(jìn)展嚴(yán)重影響患者身體健康[1]。手術(shù)切除腫瘤是最直接、有效的方法，經(jīng)鼻蝶竇入路為最經(jīng)典方式[2]。既往常選用傳統(tǒng)顯微鏡下切除腫瘤，取得較好的療效，但術(shù)后常導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下切除腫瘤逐漸用于臨床，具有術(shù)中視野開(kāi)闊、術(shù)后并發(fā)癥較少的優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)對(duì)術(shù)者要求相對(duì)較高，亦存在一定局限[4]。因此目前臨床選擇仍存在一定爭(zhēng)議。為提高腫瘤切除率，改善術(shù)后視覺(jué)、嗅覺(jué)及內(nèi)分泌功能，本研究比較了顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體瘤的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2018年12月收治的垂體瘤患者122 例，隨機(jī)分為對(duì)照組(60 例)和觀察組(62 例)。對(duì)照組男34 例，女26 例，年齡(51.98±6.34)歲，病程(6.82±0.56)個(gè)月。觀察組男36 例，女26 例，年齡(52.35±6.47)歲，病程(6.84±0.62)個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究患者和家屬知情同意，且獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)：全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，患者頭部后仰15°，將神經(jīng)內(nèi)鏡從單側(cè)鼻孔進(jìn)入，再選用去甲腎上腺素棉條收縮鼻腔黏膜，于內(nèi)鏡下明確蝶竇開(kāi)口，弧形切開(kāi)蝶竇前壁、鼻中隔篩骨垂直板，再將蝶竇前壁、蝶竇腔內(nèi)分隔用磨鉆鉆開(kāi)，可見(jiàn)一直徑約1 cm的骨窗。利用穿刺針排除動(dòng)脈瘤，并見(jiàn)灰白色組織流出，接著做十字切開(kāi)，選用合適的刮匙將腫瘤刮除，內(nèi)鏡進(jìn)入鞍內(nèi)，仔細(xì)觀察腫瘤是否存在殘留，可見(jiàn)鞍膈下降滿意則說(shuō)明腫瘤切除較完全。最后填塞壓迫止血，選用一硬腦膜堵塞鞍底，將一膨脹海綿填塞術(shù)側(cè)鼻孔，術(shù)后3 d取出填塞海綿。對(duì)照組采用顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)：術(shù)前麻醉、手術(shù)鼻孔的選擇同觀察組。通過(guò)顯微鏡探頭尋找蝶竇開(kāi)口位置，有效磨除蝶竇前壁，充分暴露鞍底，再明確區(qū)分正常組織、垂體瘤組織，采用環(huán)形刮圈充分清除腫瘤組織，最后再用吸收性明膠海綿填塞瘤腔。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后復(fù)查頭部CT和MRI評(píng)估患者腫瘤切除情況，記錄腫瘤全切、次全切、部分切除的例數(shù)；檢測(cè)并記錄所有患者術(shù)前、術(shù)后1 周的泌乳素(PRL)、生長(zhǎng)激素(GH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平；采用Humphrey視野計(jì)檢測(cè)并記錄所有患者術(shù)前、術(shù)后1周視野指數(shù)(VFI)、視野平均缺損(MD)值、視野模式標(biāo)準(zhǔn)差(PSD)[5]；所有患者術(shù)前、術(shù)后1 周進(jìn)行嗅覺(jué)功能測(cè)試，選取乙酸、丁香酚作為試嗅液。以每10 倍的間隔對(duì)試嗅液進(jìn)行稀釋，選取5 種濃度，用5，4，3，2，1表示，3表示正常嗅覺(jué)，5為濃度最高，1為濃度最低，用15.0 cm×0.7 cm的無(wú)味試紙前端蘸取1 cm試嗅液置于患者鼻孔下1.5 cm處，囑患者聞嗅2～3 次。檢測(cè)時(shí)由低濃度到高濃度順序進(jìn)行，記錄檢查結(jié)果。嗅覺(jué)功能判定標(biāo)準(zhǔn)：嗅覺(jué)識(shí)別閾值≤3為嗅覺(jué)正常，>3為嗅覺(jué)減退，數(shù)值越高嗅覺(jué)障礙越嚴(yán)重[6]；觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組間腫瘤切除情況比較

觀察組患者腫瘤全切率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組腫瘤切除情況比較 例(%)

2.2 兩組激素水平比較

兩組PRL，GH和ACTH水平術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 周，兩組患者上述激素水平均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組激素水平比較

2.3 兩組視覺(jué)和嗅覺(jué)功能比較

兩組術(shù)前VFI，MD，PSD和嗅覺(jué)識(shí)別域水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周，兩組患者視功能指標(biāo)水平均較術(shù)前明顯改善，且觀察組改善更顯著(P<0.05)；而兩組患者嗅覺(jué)功能均較術(shù)前存在損傷，但觀察組損傷更輕(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

表3 兩組視覺(jué)和嗅覺(jué)功能比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

垂體瘤為神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤，可導(dǎo)致機(jī)體激素分泌軸異?；钴S，因此如何有效控制體內(nèi)激素分泌水平是治療的關(guān)鍵[7]。目前國(guó)內(nèi)外治療該疾病的方式首選手術(shù)切除腫瘤，且已被證實(shí)其有效性。臨床上常選擇有經(jīng)鼻蝶入路的顯微鏡下切除、神經(jīng)內(nèi)鏡下切除，兩者均具有不同優(yōu)劣勢(shì)，術(shù)后給患者帶來(lái)不同影響，因此目前臨床仍存在較大爭(zhēng)議[8]。本研究選取122 例垂體瘤患者為研究對(duì)象，比較兩種不同手術(shù)方式對(duì)患者激素水平、術(shù)后視嗅覺(jué)功能的影響及并發(fā)癥的發(fā)生情況，為以后臨床選擇提供一定依據(jù)。本研究結(jié)果顯示觀察組患者腫瘤全切率高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明在神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路能更完全地切除腫瘤組織。趙鵬等[9]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路腫瘤全切率高達(dá)95.00%，明顯高于經(jīng)顯微鏡組的74.19%，與本研究結(jié)果基本一致。神經(jīng)內(nèi)鏡下術(shù)中可提供不同角度、全景視野，更全面地觀察術(shù)野、腫瘤周圍組織，準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤的生長(zhǎng)情況，在術(shù)中完全暴露腫瘤組織，顯微鏡下亦能最大程度地切除死角腫瘤組織，明顯提高腫瘤全切率。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1 周PRL，GH和ACTH水平較術(shù)前均明顯下降(P<0.05)，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組患者在進(jìn)行腫瘤組織切除后，激素的異常分泌得到有效控制，且兩種方式術(shù)后控制激素分泌效果相當(dāng)。而國(guó)內(nèi)研究[10]顯示在術(shù)后2 周，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡下切除腫瘤組織的患者PRL，GH和ACTH水平低于經(jīng)顯微鏡下切除者，與本研究結(jié)果存在差異，考慮與樣本量選擇、垂體瘤的類型等有關(guān)。且國(guó)內(nèi)外各研究結(jié)果不一致，因此尚需要大樣本量、多中心研究證實(shí)其結(jié)果[11-12]。

垂體瘤可壓迫周圍組織，導(dǎo)致患者頭痛、視野缺損、視功能障礙等，有文獻(xiàn)指出患者視野缺損程度與垂體瘤大小顯著相關(guān)[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 周觀察組患者視覺(jué)功能優(yōu)于對(duì)照組，提示神經(jīng)內(nèi)鏡下切除垂體瘤患者術(shù)后視覺(jué)功能恢復(fù)更快?？紤]與經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡下切除瘤體組織更徹底、腫瘤全切率更高有關(guān)。與劉昉等[10]研究結(jié)果基本一致。經(jīng)鼻蝶行垂體瘤切除術(shù)極易導(dǎo)致患者嗅覺(jué)功能障礙，且術(shù)后恢復(fù)較困難，故術(shù)中加強(qiáng)對(duì)嗅覺(jué)神經(jīng)的保護(hù)極為重要。本研究顯示術(shù)后1 周，兩組患者嗅覺(jué)功能均出現(xiàn)不同程度的損傷，但觀察組患者嗅覺(jué)功能損傷更輕。分析原因：顯微鏡下觀察視野不利于微創(chuàng)手術(shù)，同時(shí)擴(kuò)鼻器對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)造成的損傷也比較大，容易損傷嗅覺(jué)神經(jīng)，而神經(jīng)內(nèi)鏡下術(shù)野更清晰，盡可能避免術(shù)中對(duì)嗅覺(jué)神經(jīng)通路的損傷。另外術(shù)后1 周進(jìn)行觀察，恢復(fù)時(shí)間較短，兩組間嗅覺(jué)功能存在差異。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡下切除垂體瘤可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后更安全。