董 航 黃培鎮(zhèn) 蔡群斌 文 崢 任憲敏 周琦石

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東廣州510405）

慢性骨髓炎（chronic osteomyelitis）是化膿性細(xì)菌引起的骨髓、骨膜、骨質(zhì)發(fā)生的炎癥反應(yīng)[1]1562，多由急性血源性骨髓炎、開放骨折損傷等遷延而來，其臨床表現(xiàn)以全身癥狀較輕，局部出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、死骨、竇道，同時(shí)可伴有骨質(zhì)硬化、包殼形成等為特點(diǎn)[2]，治療周期長，病情遷延，容易復(fù)發(fā)，是骨科臨床一大難題。慢性骨髓炎總屬中醫(yī)“附骨疽”范疇，《備急千金要方》曰：“以其無破，附骨成膿，故名附骨疽”，其發(fā)病多因火熱毒邪深竄骨內(nèi)，熱盛肉腐，火熱熏灼，耗傷氣血，故可見局部的疼痛腫脹、皮膚潰破流膿等表現(xiàn)，病情反復(fù)，遷延難愈。全國名老中醫(yī)陳基長教授總結(jié)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為氣陰兩虛為慢性骨髓炎反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)，擬“扶正消骨疽方”以益氣養(yǎng)陰、扶正祛邪，治愈慢性骨髓炎患者無數(shù)。我科在繼承陳基長教授經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法，對慢性骨髓炎患者在行局部病灶清除與抗生素負(fù)壓沖洗術(shù)的基礎(chǔ)上，對辨證為氣陰兩虛證的患者予“扶正消骨疽方”內(nèi)服，療效滿意，現(xiàn)將相關(guān)臨床研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017年6月至2019年2月我院創(chuàng)傷骨科收治的72例慢性骨髓炎氣陰兩虛證患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組，每組36例。治療組男21例，女15例；年齡22～54歲，平均年齡（39.23±6.35）歲；病程6～48個(gè)月，平均病程（26.13±4.76）個(gè)月；感染部位在肱骨3例，股骨12例，脛骨16例，跟骨5例。對照組男19例，女17例；年齡19～60歲，平均年齡（41.33±7.24）歲；病程6～52個(gè)月，平均病程（25.56±6.73）個(gè)月；感染部位在肱骨5例，股骨10例，脛骨18例，跟骨3例。2組患者性別、年齡、病程、感染部位等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考第4版《實(shí)用骨科學(xué)》[1]1564制定。（1）既往有急性血源性骨髓炎、開放性骨折病史；（2）局部有紅腫、疼痛、流膿等表現(xiàn)，可伴有發(fā)熱惡寒等全身癥狀，反復(fù)發(fā)作，竇道口有肉芽組織增生，可有小死骨片自竇道口排出；（3）X線攝片檢查可見骨質(zhì)增厚、增生、硬化，骨腔有大小不等死骨，死骨周圍可見透明亮帶，死骨與竇道口相通。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中《附骨疽的診斷依據(jù)、證候分類、療效評定》制定[3]。局部腫脹疼痛，可皮色不變，受累肢體活動受限，有明顯骨壓痛、叩擊痛，局部可觸及波動感，或可見竇道有膿性分泌物流出，可聞及異常氣味。神疲乏力，頭暈肢乏，手足心熱，小便淡黃，大便干燥，舌紅瘦，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)，綜合四診辨證為氣陰兩虛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述慢性骨髓炎中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣陰兩虛證；年齡介于18～70歲；排除明顯手術(shù)禁忌證，可耐受手術(shù)治療；知情同意，自愿參加本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙、凝血功能障礙，不能耐受麻醉手術(shù)治療者；合并血液、腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的患者；妊娠、哺乳期婦女；骨缺損范圍＞3 cm，不適宜行局部病灶清除與抗生素負(fù)壓沖洗手術(shù)治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 予局部病灶清除與抗生素負(fù)壓沖洗術(shù)治療。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。徹底切除竇道口及切口周圍血運(yùn)不佳的皮膚組織，擴(kuò)大切口徹底清除病灶內(nèi)的死骨、炎性肉芽組織、瘢痕組織等，大量生理鹽水及雙氧水反復(fù)沖洗病灶3次；鑿除髓腔硬化骨，復(fù)通髓腔，用刮勺將髓腔內(nèi)殘留死骨、瘢痕組織等徹底刮除，直至骨面可見新鮮血運(yùn)，以大量生理鹽水及雙氧水反復(fù)沖洗髓腔內(nèi)3次，使用碘伏浸泡髓腔10 min以上；以生理鹽水、雙氧水再次沖洗髓腔，徹底清創(chuàng)后對局部骨缺損行一期異體骨植骨填充，再于創(chuàng)口留置閉式負(fù)壓引流，引流管入口端留置于軟組織及髓腔之內(nèi)，牢固固定入口及出口管道，包裹多聚乙烯醇海綿、生物半透薄膜保證密閉負(fù)壓狀態(tài)。連接負(fù)壓引流機(jī)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素局部沖洗治療，以7 d為1個(gè)療程。每個(gè)療程負(fù)壓引流沖洗治療后打開病變部位負(fù)壓裝置，評估局部病變治療情況，并視情況行創(chuàng)口閉合或更換負(fù)壓沖洗裝置繼續(xù)治療。術(shù)后第1天開始采用特定電磁波治療儀對患者病變部位進(jìn)行照射治療。患者取仰臥位，特定電磁波儀照射于病變部位，固定照射距離為30 cm，照射時(shí)間為30 min/次，2次/d，療程為術(shù)后2周。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上，術(shù)后第1日開始予“扶正消骨疽方”口服。藥物組成：黨參15 g，沙參15 g，黃芪15 g，玉竹10 g，麥冬10 g，生地10 g，天花粉10 g，赤芍10 g，白花蛇舌草10 g，連翹10 g，蒲公英6 g，全蝎3 g。用法：中藥加水煎至200 mL，飯后溫服，早晚各1劑，治療持續(xù)至術(shù)后8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 整體臨床療效 2組患者術(shù)后半年內(nèi)參考《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中《附骨疽的診斷依據(jù)、證候分類、療效評定》[3]進(jìn)行臨床療效評估，以術(shù)后患者恢復(fù)情況最佳時(shí)判定療效。治愈：全身癥狀及局部腫痛消失，潰后瘡口愈合，X線攝片無死骨存在；好轉(zhuǎn)：全身癥狀改善，腫痛減輕，但瘡口未愈合，X線攝片有死腔、死骨存在；未愈：全身癥狀及局部癥狀不能控制，X線攝片見病灶繼續(xù)發(fā)展。

3.1.2 局部癥狀情況 2組患者于術(shù)后8周評估腫脹評分、局部壓痛評分和肉芽組織生長情況評分。（1）腫脹評分。1分：患肢局部無明顯腫脹或較正常皮膚稍腫脹，皮紋存在，中心高度＜0.5 cm；2分：病變局部皮膚稍緊張，皮紋消失，皮溫升高，中心高度0.5～1 cm；3分：病變局部皮膚緊張發(fā)亮，皮紋消失，皮溫明顯增高，中心高度＞1 cm。（2）局部壓痛評分。1分：病變部位周圍重壓時(shí)覺疼痛；2分：中等力道按壓病變周圍覺疼痛，可忍受；3分：輕壓即覺疼痛，難以忍受。（3）肉芽組織生長情況評分。1分：肉芽組織鮮嫩，血運(yùn)良好，觸之可滲血；2分：肉芽組織顏色暗紅，呈顆粒狀；3分：肉芽組織晦暗，可見水腫糜爛表現(xiàn)。

3.1.3 復(fù)發(fā)、并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床愈合時(shí)間、骨痂評分 所有患者術(shù)后半年之內(nèi)每月門診復(fù)診1次，半年以后每3個(gè)月復(fù)診1次，記錄評價(jià)2組患者術(shù)后慢性骨髓炎復(fù)發(fā)情況、術(shù)后并發(fā)癥（如病理性骨折、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、持續(xù)疼痛、感染、肢體短縮等）的發(fā)生率、末次隨訪時(shí)骨缺損局部的Fereadez-Esteve骨痂評分及骨破壞區(qū)臨床愈合時(shí)間。Fereadez-Esteve骨痂評分為0～4分，分值越高，表示骨痂生長情況越好。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均使用雙側(cè)檢驗(yàn)，P值小于0.05認(rèn)為所檢驗(yàn)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，率的比較使用卡方檢驗(yàn)。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者整體臨床療效比較 結(jié)果見表1。治療組整體臨床總有效率明顯高于對照組（P＜0.01）。治療組患者典型病例影像學(xué)表現(xiàn)見圖1?；颊邽槟行?，38歲，診斷為左脛骨慢性骨髓炎。圖1-A1、A2正側(cè)位片示患者左脛骨骨折行骨折復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)后5個(gè)月，骨折端形成骨破壞區(qū)，周圍軟組織腫脹；圖1-B1、B2正側(cè)位片示患者經(jīng)局部病灶清除聯(lián)合抗生素負(fù)壓沖洗術(shù)治療，配合內(nèi)服中藥扶正消骨疽方，治療2個(gè)月后慢性骨髓炎得到控制，缺損區(qū)骨質(zhì)獲得生長愈合。

表1 治療組與對照組整體臨床療效比較 單位：例

3.3.2 2組患者治療后局部癥狀情況比較 結(jié)果見表2。治療組患者相較于對照組患者，獲得更低的腫脹評分及壓痛評分，肉芽組織生長情況更好，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3.3 2組患者術(shù)后隨訪情況比較 所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月，平均隨訪（11.24±3.66）個(gè)月。治療組患者術(shù)后3例反復(fù)出現(xiàn)竇道滲液、感染不能控制，癥狀復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率 為9.09%（3/33）；3例 患 者遺留持續(xù)疼痛，2例術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，1例術(shù)后出現(xiàn)病理性骨折，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%。對照組患者隨訪期間7例出現(xiàn)骨髓炎癥狀復(fù)發(fā)，其中2例因感染持續(xù)不能控制行截肢手術(shù)，復(fù)發(fā)率為25.00%（7/28）；術(shù)后3例患者發(fā)生病理性骨折，2例肌肉萎縮，3例遺留局部病灶持續(xù)疼痛，3例出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，并發(fā)癥發(fā)生率為30.56%。2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率、Fereadez-Esteve骨痂評分和局部骨缺損、骨破壞區(qū)臨床愈合時(shí)間比較結(jié)果見表3。

4 討論

慢性骨髓炎病情遷延難愈，既往根據(jù)病變局部細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，全身應(yīng)用敏感抗生素治療是常規(guī)治療方案，但過早或長期應(yīng)用抗生素，可能導(dǎo)致細(xì)菌變異產(chǎn)生耐藥性，降低機(jī)體免疫力，預(yù)后不佳[4-5]。閉式負(fù)壓抗生素持續(xù)灌洗技術(shù)可將病灶與外界徹底隔絕，防止創(chuàng)口再感染發(fā)生，并持續(xù)引流病灶滲出物，消除死腔，增加血運(yùn)，促進(jìn)肉芽組織生長[6]，是目前臨床較為推崇的治療方法之一。同時(shí)，閉式負(fù)壓沖洗術(shù)使病變局部被包裹，減少了創(chuàng)面與外界的接觸，不需要反復(fù)打開傷口進(jìn)行換藥清理，緩解了患者直視自身病變局部的恐懼心理，患者較為容易接受，提高了治療依從性。我科針對慢性骨髓炎行局部病灶清除和抗生素負(fù)壓沖洗手術(shù)治療的患者長期隨訪，結(jié)果提示臨床療效基本符合目前文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果，但仍存在一定治療局限性，主要體現(xiàn)為骨髓炎局部感染雖得到控制，但臨床腫痛癥狀改善不明顯，或肉芽組織生長欠佳、創(chuàng)口愈合緩慢，以及骨髓炎復(fù)發(fā)等表現(xiàn)，需要進(jìn)一步探索更優(yōu)治療方法。

圖1 治療組典型病例治療前后X線攝片

表2 治療組與對照組患者治療后局部癥狀情況比較 單位：例

表3 治療組與對照組術(shù)后隨訪各指標(biāo)比較

中醫(yī)藥在附骨疽的臨床治療上有著獨(dú)到的優(yōu)勢。中醫(yī)藥治療重視準(zhǔn)確辨證，治在其“本”，各醫(yī)家對慢性骨髓炎的分期及辨證各有不同[7-9]，但總以“正虛”為發(fā)病之根本，當(dāng)治其本，扶正以祛邪。全國名老中醫(yī)陳基長教授總結(jié)多年診治慢性骨髓炎患者的臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為氣陰兩虛是慢性骨髓炎反復(fù)發(fā)作之根本。正虛于內(nèi)，無力祛邪外出，邪伏陰分，則繼續(xù)耗傷氣陰，病情遷延難愈，熱毒余邪竄擾筋骨，故臨床可見患者多有病變部位腫痛難消、膚溫升高的表現(xiàn)。陳基長教授以益氣養(yǎng)陰為基本大法，擬定“扶正消骨疽方”以扶助補(bǔ)益患者耗傷之氣陰，達(dá)到益氣養(yǎng)陰而生血扶陽、祛邪外出的目的。方中黃芪、黨參益氣養(yǎng)陰扶助機(jī)體正氣，托毒外出；沙參、玉竹、麥冬、生地滋養(yǎng)肺腎之陰，助金水相生；天花粉、白花蛇舌草、連翹、蒲公英乃清熱解毒散結(jié)之品；赤芍、全蝎等破瘀散結(jié)活血。全方集扶正散邪于一體，調(diào)動機(jī)體自身正氣以祛邪外出，切合慢性骨髓炎病機(jī)。在多年的骨關(guān)節(jié)感染性疾病治療中，陳教授使用“扶正消骨疽方”治愈患者眾多，療效令人滿意[10]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，益氣養(yǎng)陰治療具有調(diào)節(jié)機(jī)體自由基代謝、免疫功能及血液流變學(xué)的作用[11-12]。“扶正消骨疽方”方中蒲公英對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、溶血性鏈球菌等具有一定抑制作用[13]；連翹含多種具有廣譜抗菌作用的生物堿，對表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌有較強(qiáng)抑制作用[14]；白花蛇舌草所含總黃酮對多種桿菌和球菌具有不同程度的抑菌殺菌作用[15]。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究可知，“扶正消骨疽方”可達(dá)到調(diào)動機(jī)體免疫活性、殺菌抑菌、改善循環(huán)等作用。

本研究中，治療組患者在局部病灶清除與抗生素負(fù)壓沖洗術(shù)治療基礎(chǔ)上加用“扶正消骨疽方”治療，可改善病變局部的腫脹、壓痛癥狀，促進(jìn)肉芽組織生長，提高整體療效，降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，縮短局部骨缺損、骨破壞區(qū)臨床愈合時(shí)間。中西醫(yī)結(jié)合治療較西醫(yī)治療表現(xiàn)出更明顯的優(yōu)勢。慢性骨髓炎反復(fù)發(fā)作可能與致病菌抑制機(jī)體免疫功能發(fā)生免疫逃逸相關(guān)，“扶正消骨疽方”扶助人體正氣以治骨疽，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)改善機(jī)體免疫功能、抵御病菌不謀而合，其可能通過調(diào)控機(jī)體免疫相關(guān)信號通路對慢性骨髓炎致病菌發(fā)生作用，值得深入探索。