吳強，佟明

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，遼寧 錦州 121000)

膀胱癌是我國泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤之一，近些年來，流行病學調(diào)查顯示，膀胱癌患者發(fā)病年齡呈年輕化，地域差異與性別差異逐漸縮小[1]。膀胱癌首選的治療手段是手術切除，淺表性膀胱癌患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除手術(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)便可達到完全切除的效果，對于肌層浸潤性膀胱癌(muscle- invasive bladder cancer，MIBC)以及高危淺表性膀胱癌，近年來研究表明，全膀胱切除(radical cystectomy，RC)+盆腔淋巴結清掃(pelvic lymph node dissection，PLND)+尿流改道術(urinary diversion，UD)作為其手術治療的標準術式被越來越多的專家學者所認同[2]。作為泌尿外科乃至整個外科最大手術之一，手術難度大，步驟繁瑣，手術時間長，行開放手術時盆腔底部區(qū)域及前列腺尖部分離困難，由于術區(qū)位置較深，手術野受限，極易損傷臨近的組織[3]，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，在外科領域逐漸得到廣泛的應用，腹腔鏡可多角度觀察、放大手術野，腹腔鏡手術操作更精準，分離解剖更確切，術中創(chuàng)傷更小，術后恢復更快，從而使得腹腔鏡下全膀胱切除術(laparoscopic radical cystectomy，LRC)在臨床上具有更大的可行性和更高的安全性，被各大醫(yī)院廣泛采用[4-6]。但是在術中游離切除膀胱時，由于膀胱腹膜的遮擋，使得膀胱后壁暴露困難，加大了手術的難度。借鑒其他醫(yī)院婦科、普外科等在腹腔鏡手術中采用的相關方法，例如四川省腫瘤醫(yī)院婦科手術中采用的懸吊線法、攀鋼集團總醫(yī)院外科手術中采用的縫線懸吊技術、北京大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科手術中采用的內(nèi)懸吊技術等[7-9]，結合國內(nèi)相關團隊手術操作方法，我科設計出氣腹針輔助膀胱腹膜懸吊法，并在LRC術中實際使用，幫助暴露術野，順利完成手術，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月至2019年7月于錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科行LRC+PLND+輸尿管皮膚造口術(anastomosis of ureter to skin，AUS)的患者臨床資料，包括：年齡、性別、BMI、吸煙史、職業(yè)暴露史、既往重大疾病史(高血壓、糖尿病、冠心病等)、盆腔放療史或腹部手術史等，兩組患者基線資料比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入組標準

納入標準：(1)臨床資料完整，TNM分期符合膀胱根治性切除手術要求，即T2-T4a,N0-x,M0的MIBC，或高危NMIBC的T1G3腫瘤、反復復發(fā)的NMIBC等；(2)無盆腔放療史及腸道手術史，近期無嚴重腸道疾病；(3)無同期發(fā)生的其他重要臟器嚴重疾病；(4)術前相關檢查已完善，無絕對手術禁忌證。排除標準：(1)T4b期膀胱癌或廣泛的遠處轉，或侵犯尿道；(2)既往有腹部、腸道手術史或骨盆放療史；(3)其他不適宜參加本次研究者。

1.3 分組方法

根據(jù)術中方法不同分為兩組，采用膀胱腹膜懸吊法為觀察組，共20例；采用常規(guī)助手輔助牽拉膀胱腹膜方式為對照組，共40例。所有入組的膀胱癌患者均由LRC經(jīng)驗豐富的術者熟練進行。術前均告知患者及家屬術中可能采取的相關操作步驟、操作可能存在的風險等，經(jīng)過患者本人及家屬同意，并于手術知情同意書簽字。

1.4 手術方法

1.4.1 材料 一次性使用氣腹針1個、一次性組織閉合夾(Hem-o-lock夾)2～3個、7#非可吸收外科手術縫線1包。

1.4.2 連接方法 (1)將一次使用氣腹針兩通閥閥門a撥至開放狀態(tài)；(2)使用7#外科手術縫線從一次性氣腹針頭端內(nèi)針外端的出氣口b穿入，從尾端接頭處c穿出；(3)將手術縫線兩端在d處打結，見圖1。

a.氣腹針二通閥開關；b.氣腹針內(nèi)針孔；c.氣腹針尾端連接口

1.4.3 操作方法 (1)取Hem-o-lock，將7#外科手術縫線系到其末端，通過結扎鉗送入腹腔，鉗在膀胱腹膜處，見圖2；(2)取連接好的氣腹針裝置，針尖處形成一個套圈，于恥骨聯(lián)合上三橫指處偏左側(或右側)直視下穿刺入腹腔，將絲線兩端置于套圈處，將兩端線頭拉入套圈中，見圖3；(3)于腹壁外側拉出氣腹針，將內(nèi)部絲線頭帶出，見圖4；(4)牽拉體外的絲線使內(nèi)部絲線收緊，調(diào)節(jié)牽拉的膀胱腹膜的高度，體外的縫線用止血鉗鉗夾固定保持張力，在對側重復上述操作，使膀胱后壁視野顯露完全，見圖5。

圖2 帶線Hem-o-lock鉗鉗夾于膀胱腹膜處

圖4 拉緊縫合膀胱腹膜，形成張力起到懸吊作用

1.4.4 手術步驟 除觀察組按上述步驟處理外，兩組其他手術步驟均按照常規(guī)手術步驟進行，完成LRC+PLND+AUS手術操作[10]。

1.5 統(tǒng)計學方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料符合正態(tài)分布采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料、有序分類資料用秩和檢驗；計數(shù)資料、無序分類資料(二分類資料)用卡方檢驗、Fisher’s確切概率法。以α=0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，采用OriginPro 2019b繪制圖表。

2 結 果

2.1 兩組術中、術后情況比較

所有患者均經(jīng)由腹腔鏡成功完成手術，無中途停止手術或中轉開腹手術病例。觀察組平均手術時間(314.90±62.94)min，明顯低于對照組平均手術時間為(361.40±86.69)min，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組在術后拔管時間(P=0.927)、住院時間(P=0.985)方面無明顯差異，見表1。觀察組和對照組的術中出血量、術后排氣時間數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗，檢驗結果分別為Z=-2.213，P=0.027；Z=-1.999，P=0.046。兩組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術中平均出血量分別為(130.00±65.69)mL、(227.50±199.98)mL；術后平均排氣時間分別為(2.45±1.10)d、(3.25±1.57)d，觀察組均低于對照組,見表2。

表2 兩組術中、術后情況比較秩和檢驗

表1 兩組術中、術后情況比較t檢驗

2.2 兩組術中、術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術中并發(fā)癥發(fā)生情況，對照組有1例術中大出血，出血量約1000 mL，予以術中輸血治療。兩組其他患者術中均未發(fā)生腸管、輸尿管、大血管及重要神經(jīng)的損傷等并發(fā)癥。術后并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察組有8例術后出現(xiàn)淋巴漏，有1例術后無尿，血肌酐635.96 mmol/L，行二次手術解除梗阻；對照組有13例患者術出現(xiàn)淋巴漏，有2例患者術后嚴重腹脹，其中1例予以留置胃管處置，另1例并發(fā)低鉀血癥，予以糾正低鉀血癥處理，有2例術后發(fā)生感染，出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱癥狀，有1例術后發(fā)生腸梗阻，有1例術后出現(xiàn)急性蕁麻疹。觀察組和對照組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率分別為45.0%、50.0%，兩組術中、術后并發(fā)癥情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3 其他相關資料

2.3.1 手術野暴露情況 膀胱腹膜懸吊前、后暴露面積和暴露深度不同，利用等高線方式繪制出的圖形，對比前、后術野暴露面積及暴露深度，經(jīng)計算膀胱腹膜懸吊后比懸吊前面積增大約30%～50%，暴露深度提高約10%～20%，均為根據(jù)手術視頻資料估計值,見圖6。

圖6 膀胱腹膜懸吊前(左側)、后(右側)術野比較

2.3.2 制作《膀胱腹膜懸吊效果滿意程度評分表》(見附錄1)，發(fā)放并回收問卷表，匯總并統(tǒng)計評分，A項累計得分7分，平均分0.7分；B、C項單項評分均≥1，累計得分分別為17分、15分，平均分分別為1.7分、1.5分；總累計得分39分，平均分3.9分,見表4。

表4 膀胱腹膜懸吊效果滿意程度評分

2.3.3 膀胱腹膜懸吊操作例術與操作時間情況

本研究還收集了開展膀胱腹膜懸吊法以來以相同的方法用于其他術式手術中腹膜懸吊操作的時間，例如LRC+回腸膀胱術、腹腔鏡前列腺根治性切除術等，按照手術開始的日期進行排列，利用OriginPro 2019b繪制散點圖及擬合直線圖，見圖7。隨著熟練程度增加，難度呈線下降趨勢，操作時間也相應減少。

圖7 膀胱腹膜懸吊操作例術與操作時間情況

3 討 論

泌尿外科常見腫瘤，如膀胱惡性腫瘤等，目前基本均能通過腹腔鏡完成，因其具有的手術安全性高、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點被，讓患者從中獲益更多，而被越來越多的患者所接受[10-11]。在實際操作中發(fā)現(xiàn)LRC仍然存在一些不可忽視的不足，受限于操作通道位置、數(shù)量，以及腹腔鏡鏡頭角度的限制，術中視野存在暴露不足，主要是由盆腔解剖結構造成的。盆腔空間本身較小，膀胱后壁外側膀胱腹膜覆蓋，手術視野局限，在術中游離膀胱后壁時影響術者操作，同時由于膀胱腹膜的遮擋易損傷周圍組織、血管、神經(jīng)等，尤其是在直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹打開盆底腹膜、游離輸精管和精囊、尋找直腸與前列腺或子宮間隙時，極易因顯露不清或操作不夠細致而損傷直腸造成直腸穿孔等嚴重并發(fā)癥。術中通常采用術者左手器械輔助提拉膀胱腹膜，該方法較為方便易行，但無法做到充分暴露手術野，同時影響術者雙手的靈活配合，或利用助手從其他通道輔助提拉膀胱腹膜，采取此方法需額外增加手術操作通道數(shù)量及手術器械數(shù)量，使得操作空間進一步縮小，增加操作難度，此外，曾有術者采用將縫線經(jīng)腹腔穿刺器的操作通道或腹壁戳口牽出以達到牽拉腹膜，但是存在影響腹腔穿刺器的氣密性、影響手術器械的使用等問題，同時因為位置比較固定，視野暴露不佳，實際操作過程中效果也不盡人意。本研究在術中采用膀胱腹膜懸吊法可以根據(jù)具體情況選擇輔助線懸吊位置、角度、牽拉張力，以及懸吊線數(shù)量，在術中可隨時做出調(diào)整，顯露手術區(qū)域，便于操作，減少周圍重要臟器損傷。膀胱徹底游離后只需要剪斷牽引線，將線從腹壁拉出即可。

結果表明，采用膀胱腹膜懸吊法與采用常規(guī)助手輔助牽拉膀胱腹膜方式操作相比，可以明顯縮短手術時間、減少術中出血量，并隨著術者的熟練程度進一步提高手術效率；與朱鵬翔[12]等報道的在經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術采用針刺穿線膽囊懸吊法，有相似的結論。經(jīng)過分析原因可能為傳統(tǒng)腹腔鏡由于術中術野有限，為保證手術安全，必須耐心細致的進行，手術時間操作時間相應延長，在處理暴露情況不佳的位置時，易發(fā)生損傷血管出血，止血也較為困難，此外，分離過程中不可避免的損傷筋膜間血管，過長的手術時間也會增加術中出血。在術后排期時間、術后拔管時間、術后住院時間，以及并發(fā)癥發(fā)生情況，采取膀胱腹膜懸吊技術有著與傳統(tǒng)方式行LRC相同的療效，并不會增加術中術后并發(fā)癥的發(fā)生率。婦科腹腔鏡手術左操作范圍和泌尿外科腹腔鏡膀胱切除范圍類似，同樣存在著術中遮擋的問題，2018年，王春陽[13]等就“懸吊線法”經(jīng)臍單孔腹腔鏡在婦科手術應用發(fā)表文章，得出相同結論，同時表示在一定程度上降低了腔鏡手術中的手術難度；同年，在腹側腎腫瘤后腹腔鏡下腎部分切除術中，王磊[14]等采用自制腹膜反折懸吊裝置，也證實了其安全性及可行性，使手術視野暴露，則能降低手術操作難度，并在相同的手術條件下縮短手術時間，同時具有經(jīng)濟簡便的優(yōu)勢。此外，通過制作問卷調(diào)查表，統(tǒng)計分析，結果顯示術者滿意程度較高，主要問題在于操作難度上。并且根據(jù)統(tǒng)計顯示，隨著旁觀腹膜懸吊操作的熟練，所需時間隨之減少。

本研究結果表明，氣腹針輔助膀胱腹膜懸吊法在LRC中的應用臨床效果良好，可明顯縮短手術時間、降低術中出血量，具有操作簡單易行、安全性高、并發(fā)癥少等的優(yōu)勢，其治療效果與常規(guī)腹腔鏡手術相當，是目前比較理想的處理術中視野暴露問題的方法，擁有很好的臨床使用價值和應用前景。同時本研究還存在一些局限性，膀胱腹膜懸吊技術在我科開展時間較短，目前應用在腹腔鏡根治性膀胱切除術中，且符合納入標準的病例僅有20例(其中因為采取了不同的尿流改道方式剔除了部分本例)，樣本量少，還需要進一步增加樣本量，以獲得更為科學的統(tǒng)計學結果；膀胱腹膜懸吊對于手術視野的放大情況、景深情況目前尚無準確的量化方法，只能根據(jù)術中情況和手術視頻資料進行估算，對于確切的量化方法還需進一步研究。