齊群艷 董其虎 孫 璐 耿開儀

南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽附屬醫(yī)院(宿遷，223600)

異位妊娠通過患者血中β人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)聯(lián)合B超檢測(cè)一般可確診[1]。目前臨床對(duì)異位妊娠處理以藥物和手術(shù)為主，由于手術(shù)創(chuàng)傷大、易引起繼發(fā)性不孕，藥物保守治療接受度較高[2]。甲氨蝶呤(MTX)可終止妊娠，使血中β-hCG水平下降[3]。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，異位妊娠屬于少腹血瘀之實(shí)證，多因少腹瘀滯、沖任不暢，導(dǎo)致胎孕位置異常，胎元不能歸位。治則以活血化瘀、殺胚消癥為法[4]。本文探討MTX聯(lián)合異位妊娠中藥方對(duì)患者血β-hCG值及盆腔包塊的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月-2018年12月收治的異位妊娠患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②腹腔無出血，血紅蛋白水平穩(wěn)定；③均有生育要求；④B超提示妊娠包塊≤4 cm，未破裂；⑤均符合保守治療的條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他急慢性器質(zhì)性疾??；②合并嚴(yán)重心功能不全、惡性腫瘤及血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；③使用藥物禁忌。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

根據(jù)治療方法不同分組。對(duì)照組給予MTX(上海信誼藥廠有限公司)治療，MTX 20mg 加生理鹽水4ml肌內(nèi)注射，1次/d，連續(xù)治療5d。觀察組給予MTX聯(lián)合異位妊娠中藥方治療，MTX用法用量同對(duì)照組。中藥方用丹參15g、當(dāng)歸15g、赤芍15g、紅花10g、桃仁10g、天花粉15g、川牛膝15g、三棱10g、莪術(shù)10g、紫草10g、敗醬草15g、益母草15g、甘草3g，每日1劑，加水煎煮兩次合并煎液400ml，分早晚兩次溫服。連續(xù)服用5d。

1.3 檢測(cè)方法

分別于治療前、治療5d后清晨抽取兩組患者外周靜脈血，電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清β-hCG、抑制素-A(INH-A)、雌二醇(E2)水平，羅氏e601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，南京建成生物工程研究所生產(chǎn)試劑盒；酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)水平，美國BIO-RAD公司680型酶標(biāo)儀，深圳晶美生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)試劑盒。治療后每日B超監(jiān)測(cè)盆腔包塊吸收情況，檢測(cè)并觀察血清β-hCG陰轉(zhuǎn)時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者陰道出血消失、血β-hCG轉(zhuǎn)陰、月經(jīng)恢復(fù)、住院時(shí)間及盆腔包塊吸收等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況

對(duì)照組52例，年齡(27.4±3.2)歲(23～35歲)，孕(56.8±4.1)d(38～75 d)；有孕產(chǎn)史19例、異位妊娠史10例。觀察組52例，年齡(27.4±3.3)歲(23～35歲)，孕(56.8±4.3)d(38～75 d)；有孕產(chǎn)史21例、異位妊娠史11例。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組治療后臨床癥狀比較

觀察組陰道出血停止時(shí)間、血β-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后臨床指證變化時(shí)間比較

2.3 兩組盆腔包塊吸收情況比較

觀察組整體盆腔包塊吸收時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后盆腔包塊吸收情況比較[例(%)]

2.4 兩組血激素水平比較

血β-hCG、INH-A、E2水平治療前兩組比較無差異(P>0.05)，治療后觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清激素水平比較

2.5 兩組血清TNF-α、IL-8水平比較

TNF-α、IL-8水平治療前組兩組比較無差異(P>0.05)，治療后觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清因子水平比較

3 討論

異位妊娠是婦科常見急腹癥，患者可能因急性大出血導(dǎo)致失血性休克、死亡，隨著超聲診斷技術(shù)和血β-hCG檢測(cè)技術(shù)發(fā)展，異位妊娠的早期診斷率得到提高[6]。手術(shù)可直接剝除妊娠物，但創(chuàng)傷可能影響再次妊娠，而年輕患者保留生育功能意愿強(qiáng)烈，因此藥物治療接受度較高[7]。MTX可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生[8]；還可破壞妊娠黃體對(duì)胚胎的支持而導(dǎo)致胚胎死亡[9]。但存在著包塊吸收慢、陰道流血時(shí)間長等缺點(diǎn)[10]。

中醫(yī)學(xué)將異位妊娠歸納于少腹血瘀之實(shí)證，治則以活血化瘀、殺胚消癥為法[11]。本研究中自擬的中藥方中重用丹參為君藥，功擅活血化瘀、涼血消癥。當(dāng)歸、赤芍共為臣藥，可活血化瘀、養(yǎng)血和營。佐以紅花、桃仁活血化瘀、通經(jīng)止痛；天花粉清熱瀉火、排膿消腫；川牛膝活血通經(jīng)、逐瘀止痛；三棱、莪術(shù)軟堅(jiān)散結(jié)、消積止痛；紫草清熱消癰、解毒祛瘀；敗醬草清熱解毒、祛瘀排膿；益母草清熱解毒、活血通經(jīng)。甘草緩急止痛、兼為使藥。諸藥合用，共奏活血化瘀、殺胚消癥之功效[12-14]。

本研究采用MTX聯(lián)合中藥治療組陰道出血停止時(shí)間、血β-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、整體盆腔包塊吸收時(shí)間等均短于單用MTX治療。提示，MTX聯(lián)合中藥治療異位妊娠有更好的殺胚效果，可促進(jìn)陰道出血停止、血β-hCG轉(zhuǎn)陰和盆腔包塊吸收，利于恢復(fù)。這是由于丹參、赤芍、紅花、桃仁等可擴(kuò)張血管，改善局部血液循環(huán)，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞活性，促進(jìn)包塊盡快吸收；天花粉蛋白可抑制細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成，引起胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞變性、壞死；紫草、敗醬草、益母草具有抗炎、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力作用，可減輕輸卵管周圍粘連，更有利于治療后的恢復(fù)[15-16]。

β-hCG可維持黃體功能，其血清水平可反映滋養(yǎng)層細(xì)胞的生長狀況[17]。INH-A在妊娠后升高，孕8～10周達(dá)到峰值[18]。在妊娠早期β-hCG刺激黃體持續(xù)合成E2，引起血清E2水平升高[19]。本研究MTX聯(lián)合中藥方治療后血β-hCG、INH-A、E2水平均低于單用MTX治療，提示其良好的殺胚效果。這是由于活血化瘀類中藥可改善局部血液循環(huán)，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞活性；天花粉可引起胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞變性、壞死，使妊娠終止，繼而引起β-hCG、INH-A、E2水平下降。

TNF-α是炎癥因子，低表達(dá)時(shí)有重要的免疫保護(hù)作用，高表達(dá)時(shí)參與組織病理免疫損傷過程[20]。IL-8可趨化中性粒細(xì)胞、脫顆粒、溶酶體釋放，刺激間質(zhì)細(xì)胞增生、加強(qiáng)免疫細(xì)胞活性，引起免疫炎性損傷[21]。本研究MTX聯(lián)合中藥方治療后血TNF-α、IL-8水平更低，提示抑制炎癥反應(yīng)更佳，有利于患者恢復(fù)。

綜上所述，MTX聯(lián)合中藥治療異位妊娠可降低患者β-hCG、INH-A、E2水平，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)盆腔包塊的吸收，縮短病程。