沈 冉 牛兆儀 靳 晴 陳雪蓉 孟海云

云南省昆明市延安醫(yī)院(650000)

隨著我國人口政策調(diào)整，高齡產(chǎn)婦增多[1]。隨著孕周增加以及胎兒生長，尤其到妊娠晚期心血管的輸出量、耗氧量增加，激素水平改變、營養(yǎng)物質(zhì)需求加大等，易引起孕婦心臟代謝功能異常，進(jìn)而影響健康分娩，尤其對高齡孕產(chǎn)婦及胎兒影響危害更大[2]。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期間25-羥維生素D3(25(OH)D3)營養(yǎng)狀態(tài)可能影響胎兒發(fā)育及妊娠結(jié)局[3]。血清中同型半胱氨酸(Hcy)水平升高與妊娠期高血壓、心臟功能異常、早產(chǎn)等并發(fā)癥相關(guān)[4]。本研究擬探究高齡孕婦妊娠晚期血清中25(OH)D3、Hcy水平與異常心電圖及妊娠結(jié)局的關(guān)系，為高齡女性孕產(chǎn)健康提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2017年12月本院就診的妊娠晚期(孕28～41周)孕婦280例，按照年齡(<35歲、≥35歲)分為對照組和觀察組各140例，觀察組年齡(38.50±4.4)歲(35～42歲)，對照組年齡(26.5±4.5)歲(20～34歲)。所有樣品采集及資料調(diào)查均取得患者及其家屬知情同意并簽字確認(rèn)，本研究經(jīng)過院道德倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周28～41周；②同意在本院定期檢查并行分娩；③入組前產(chǎn)前檢查指標(biāo)正常；④自愿接受調(diào)查并能完成臨床記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有先天性疾病或甲狀腺功能異常；②妊娠前檢測25(OH)D3和Hcy水平異常；③妊娠中合并代謝性疾病或嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙或其他惡性腫瘤；④不自愿接受治療調(diào)查研究。

1.3 研究方法

1.3.1血清25(OH)D3和Hcy檢測抽取晨起空腹靜脈血分離血清，-80℃保存?zhèn)溆谩ｋ娀瘜W(xué)發(fā)光法檢測25(OH)D3水平，酶聯(lián)免疫法檢測Hcy水平，試劑盒購自美國Abcam公司，酶標(biāo)儀進(jìn)行定量分析。

1.3.2心電圖檢測孕婦心電圖的描記采用GEMAC1200心電圖機(jī)。測量前保持室溫并保證孕婦情緒穩(wěn)定。心電圖異常孕婦行24h動態(tài)監(jiān)測。比較正常和異常心電圖孕婦血清中25(OH)D3和Hcy水平及與妊娠結(jié)局。

1.3.3妊娠結(jié)局隨訪記錄妊娠結(jié)局，妊娠結(jié)局良好包括正常足月生產(chǎn)、母體與胎兒均健康，不良包括流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、宮內(nèi)生長遲緩、發(fā)育異常、新生兒和嬰幼兒期死亡等[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組血清25(OH)D3與Hcy水平比較

高齡組血清25(OH)D3水平(15.93±3.27 ng/ml)低于對照組(18.76±3.69 ng/ml)，Hcy水平(16.76±1.54mol/L)高于對照組(6.06±1.08mol/L)(t=6.792、48.437，均P<0.001)。

2.2 高齡組血清25(OH)D3、Hcy水平與異常心電圖及妊娠結(jié)局

對照組心電圖正常112例、心電圖異常28例；高齡組心電圖正常82例、異常58例。高齡組心電圖異常者25(OH)D3水平(12.36±2.79ng/ml)低于心電圖正常者(18.69±3.75ng/ml)，Hcy水平(18.53±1.24mol/L)高于心電圖正常者(12.42±1.16mol/L)(t=10.894、15.185，均P<0.001)。隨訪結(jié)果，高齡組妊娠結(jié)局良好118例，不良22例。妊娠結(jié)局不良孕婦血清25(OH)D3水平(11.46±1.72ng/ml)低于良好者(19.19±2.38ng/ml)，Hcy水平(16.25±2.02mol/L)高于良好者(10.58±1.34mol/L)(t=14.524、17.384，均P<0.001)。

2.3 高齡組心電圖異常與妊娠結(jié)局

高齡組妊娠結(jié)局良好118例中，心電圖正常比例(80例，67.8%)高于心電圖異常(38例，32.2%)；妊娠結(jié)局不良22例中，心電圖異常比例(20例，90.9%)高于心電圖正常(2例，9.1%)(P<0.05)。

2.4 影響高齡孕婦不良妊娠結(jié)局的危險因素分析

以高齡組妊娠結(jié)局為因變量(妊娠結(jié)局良好=1，妊娠結(jié)局不良=0)，以孕婦年齡、孕周、血清25(OH)D3水平、血清Hcy水平、心電圖情況為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，血清25(OH)D3水平、血清Hcy水平、心電圖異常是影響高齡孕婦妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險因素。見圖1。

圖1 影響高齡孕婦妊娠結(jié)局的logistic回歸分析森林圖

3 討論

有研究認(rèn)為≥35歲孕產(chǎn)婦圍生兒死亡率風(fēng)險值顯著升高[6]，目前我國高齡妊娠也多以35歲為界[7]。近年來，維生素D的非骨代謝逐漸被重視，孕婦是維生素D缺乏的高危人群，尤其是高齡妊娠孕婦，因此維生素D(VD)在妊娠期的作用成為研究熱點(diǎn)[3]。VD主要與健康密切相關(guān)的成員是麥角鈣化醇(VD2)和膽鈣化醇(VD3)，受紫外線照射后人體內(nèi)膽固醇會轉(zhuǎn)化為VD，VD經(jīng)肝臟25-羥化酶作用后會轉(zhuǎn)化為25(OH)D，進(jìn)一步經(jīng)腎臟1α-羥化酶催化轉(zhuǎn)化為1,25(OH)2D。1,25(OH)2D是VD活性及其貯存和轉(zhuǎn)運(yùn)形式。在體內(nèi)，1,25(OH)2D與VD受體結(jié)合后才能發(fā)揮生物學(xué)作用。近期研究表明，VD不僅是骨骼主要營養(yǎng)因子和代謝調(diào)節(jié)因子，也可影響免疫、神經(jīng)、心血管等系統(tǒng)功能[8]；目前臨床主要通過檢測血清25(OH)D3水平了解體內(nèi)VD水平[9]。妊娠期對25(OH)D3需求量大，極易發(fā)生25(OH)D3缺乏[12]。當(dāng)葉酸、維生素B6、維生素B12等缺乏時會出現(xiàn)高Hcy血癥[10]。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，血漿中Hcy水平升高與妊娠期糖尿病、胎兒生長發(fā)育不良、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等關(guān)系密切[11]。在正常妊娠1～28周時，Hcy水平可下降至妊娠前的50%～60%；妊娠28～40周時總Hcy則恢復(fù)到非孕水平。可能與胎兒需求有關(guān)[4]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高齡孕婦妊娠晚期血清中25(OH)D3水平低于適齡對照組孕婦，Hcy水平高于適齡對照組孕婦，提示高齡孕婦妊娠晚期易發(fā)生VD缺乏和高血Hcy癥。

研究表明，女性35歲以后機(jī)體機(jī)能下降，發(fā)生妊娠并發(fā)癥風(fēng)險增加。隨著孕周增加及胎兒增大，高齡孕婦器官老化及心臟代償能力減弱更強(qiáng)烈，除血流量和血流動力變化及物質(zhì)代謝異常外，還易在妊娠晚期發(fā)生心電圖異常[13]。本研究高齡孕婦心電圖檢測異常者血清25(OH)D3水平低于心電圖正常者，Hcy水平高于心電圖正常者，提示VD缺乏、高Hcy可能與高齡妊娠孕婦心電圖異常有關(guān)。孫曼等[14]發(fā)現(xiàn)高Hcy癥與冠心病、高血壓的發(fā)生有關(guān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，高齡孕婦中妊娠結(jié)局不良者血清25(OH)D3水平低于妊娠結(jié)局良好者，Hcy水平高于妊娠結(jié)局良好者，提示血清中25(OH)D3水平偏低，Hcy水平偏高與不良妊娠結(jié)局可能有關(guān)。妊娠期25(OH)D3代謝異?？赡軙?dǎo)致妊娠糖尿病，易造成不良妊娠結(jié)局[12]。Hcy可增強(qiáng)子宮收縮，可能與分娩發(fā)動和產(chǎn)程進(jìn)展有關(guān)[14]。有關(guān)研究[4，15]發(fā)現(xiàn)血清中Hcy水平升高與早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)。本研究分析高齡孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的影響因素，結(jié)果顯示25(OH)D3水平、Hcy水平、心電圖異常等均為獨(dú)立危險因素。藍(lán)美紅[2]等研究發(fā)現(xiàn)，高齡孕婦妊娠晚期心電圖異常發(fā)生率較高，且不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高于適齡孕婦，推測高齡孕婦妊娠晚期血清25(OH)D3水平低、Hcy水平高、心電圖異?？赡軐?dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，高齡孕婦妊娠后期血清25(OH)D3水平降低、Hcy水平升高、異常心電圖增加，三者是影響不良妊娠結(jié)局發(fā)生的獨(dú)立危險因素。因此，對高齡孕產(chǎn)婦妊娠中后期應(yīng)定期檢查，加強(qiáng)護(hù)理，確保母嬰安全。