史 彬，丁華明，王傳彬，曹 鋒，高 飛，林婷婷，陳 東，董江寧

1.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院），腫瘤醫(yī)院院區(qū)影像科，安徽 合肥 230031；

2.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院），感染病醫(yī)院院區(qū)影像科，安徽 合肥 230000

2019年12月以來，出現(xiàn)一種以急性下呼吸道感染為主要表現(xiàn)的新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，COVID-19）肺炎［1］。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［2］，胸部影像學是COVID-19感染疑似患者的臨床診斷標準之一。有效的胸部CT影像學診斷及鑒別診斷對COVID-19感染的早發(fā)現(xiàn)、早治療具有重要的意義［3］，而COVID-19肺炎與腫瘤放化療所致間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonia caused by chemoradiotherapy，IP-CRT）在影像學表現(xiàn)上具有一定重疊性。因此，本研究旨在對COVID-19與IP-CRT的動態(tài)胸部CT表現(xiàn)行回顧性分析，探討胸部CT檢查在疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中的鑒別價值，從而對疾病的認識提供一定的理論基礎。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧并收集中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院感染病院區(qū)2020年1—3月診斷的73例COVID-19感染患者（COVID-19組，男性42例，女性31例，年齡21～88歲，中位年齡49歲）及中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院腫瘤院區(qū)2019年12月—2020年3月收治的44例IP-CRT患者（IP-CRT組，男性31例，女性13例，年齡36～88歲，中位年齡66歲）的胸部CT資料。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

COVID-19組納入標準：① 符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［2］診斷標準；② 有2次及2次以上胸部CT檢查資料。根據(jù)文獻［2］進行臨床分型，輕型9例，普通型54例，進展為重新或危重型10例。

IP-CRT組納入標準：① 腫瘤、放化療現(xiàn)病史；② 放化療前后具有完整的胸部CT資料；③間質(zhì)性肺炎（由位于肺泡間隔的間質(zhì)組織內(nèi)炎性反應細胞引起，導致彌漫性或斑片狀磨玻璃密度影［4］）；④ 具有病原學檢測結(jié)果或臨床經(jīng)驗性治療有效。44例患者疾病情況見表1。

表1 IP-CRT情況匯總

1.2 胸部CT檢查

采用中國東軟集團的NeuViz 64層、128層CT掃描儀和美國GE公司的Discovery CT 750 HD掃描儀，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250～450 mA，層厚3或5 mm，層間距3或5 mm，重建層厚1.25 mm。掃描范圍自肺尖至肺底部，包括兩側(cè)全部肺組織。肺部標準窗（窗寬1 500 HU，窗位-500 HU），縱隔窗（窗寬350 HU，窗位50 HU）。

1.3 胸部影像學評估內(nèi)容

由2名工作8年的影像診斷主治醫(yī)師在盲法條件下對圖像進行評估。評估內(nèi)容包括病灶分布（單發(fā)或多發(fā)、對稱或不對稱、位于中心或周邊）、范圍（單肺或雙肺、肺段）、形態(tài)（小片狀、大片狀、結(jié)節(jié)狀）、密度（磨玻璃或?qū)嵭悦芏龋?、主要征象（條索影、細網(wǎng)格影、“鋪路石”征、“空洞/空泡”征、“暈/反暈”征、支氣管改變、血管改變）及伴隨征象（胸膜增厚、胸腔積液、淋巴結(jié)腫大）。支氣管改變包括“空氣支氣管”征、支氣管擴張；血管改變包括血管穿行但形態(tài)及管徑未改變、血管穿行合并管徑增粗、血管呈聚攏樣改變。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行分析，根據(jù)數(shù)據(jù)分布特征，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。所有P值均采用雙側(cè)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 初次陽性胸部CT檢查分析

COVID-19組73例入院初次、IP-CRT組44例放化療后初次胸部CT檢查均呈陽性（表2，圖1～2）。

分布特征：均以多發(fā)為主、部分呈對稱分布（P＞0.05）；COVID-19組主要分布于周邊、胸膜下，IP-CRT組分布比例基本相仿（P＜0.05）。范圍特征：均以雙肺、多肺段受累為主（P＞0.05）。形態(tài)特征：可表現(xiàn)為小片狀、大片狀或多種形態(tài)共存（P＜0.05）。密度特征：均可表現(xiàn)為磨玻璃密度或磨玻璃與實性密度共存（P＞0.05）。主要征象：均可見條索影、細網(wǎng)格影、“鋪路石”征及支氣管改變（P＞0.05）；“暈/反暈”征、血管改變在COVID-19組更易出現(xiàn)（P＜0.05）；“空洞/空泡”征在IP-CRT組更易出現(xiàn)（P＜0.05）。伴隨征象：均可見胸膜增厚（P＞0.05）；IP-CRT組患者更多伴隨胸腔積液、淋巴結(jié)腫大（P＜0.05）。

表2 兩組患者初次陽性胸部CT檢查評估情況 ［n（%）］

圖1 COVID-19肺炎胸部CT表現(xiàn)

圖2 IP-CRT胸部CT表現(xiàn)

2.2 臨床進展期分析

10例COVID-19肺炎、4例IP-CRT患者在本次研究中處于臨床進展期，且樣本量小，故不作統(tǒng)計分析。COVID-19組主要表現(xiàn)為小片狀融合成大片狀，伴實變、“鋪路石”征。IP-CRT組亦可表現(xiàn)為范圍增大、密度加深，部分放療的病灶部位與照射野密切相關，且不重疊于原病灶之上，先后發(fā)生的病灶表現(xiàn)可不一致。

2.3 臨床恢復期分析

2例COVID-19肺炎、3例IP-CRT患者隨訪影像學資料中未進入臨床恢復期，不納入分析。分析71例COVID-19組及41例IP-CRT組患者的胸部CT表現(xiàn)（表3，圖1～2），結(jié)果顯示：① 相較于IP-CRT組，COVID-19組在病程恢復中更易出現(xiàn)邊緣皺縮樣改變，出現(xiàn)條索影或條索影增多、條索影吸收，形成“樹上掛網(wǎng)”征（P＜0.05）；② 相較于COVID-19組，IP-CRT組在臨床恢復期更易伴胸腔積液量減少、淋巴結(jié)大小恢復（P＜0.05）；③ 兩組均可見分布肺段減少、范圍減小及密度減淡，偶見胸膜下線影、支氣管繼發(fā)性擴張、血管管徑/走行恢復及胸膜增厚程度減低（P＞0.05）。

表3 兩組患者胸部CT檢查恢復性改變評估情況 ［n（%）］

3 討 論

病原體的新現(xiàn)和重現(xiàn)是公共衛(wèi)生面臨的全球性挑戰(zhàn)［5］。COVID-19與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達85%以上，人群普遍易感［6-7］。COVID-19肺炎患者通常表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力［8］，胸部影像學是其疑似患者的臨床診斷標準之一［2］。COVID-19肺炎與IPCRT在影像學表現(xiàn)上具有一定重疊性，而腫瘤放化療患者常伴隨類似的血常規(guī)異常（外周血白細胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細胞計數(shù)減低［9］），臨床鑒別具有一定困難。因此，在疫情期間，能謹慎有效地評估兩者所致間質(zhì)性肺炎是十分重要的［10］。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者均以多發(fā)、雙肺、多肺段受累為主，均表現(xiàn)為磨玻璃密度或磨玻璃與實性密度共存，伴條索影、細網(wǎng)格影、“鋪路石”征、支氣管改變及鄰近胸膜增厚（P＞0.05），符合間質(zhì)性肺炎影像學改變［4］。新型冠狀病毒或其他病原菌可引起肺泡損傷，肺泡腔內(nèi)被漿液、炎性反應細胞不完全充填，形成磨玻璃樣密度［11-13］；當受累肺泡腔完全被黏液樣物質(zhì)充填，表現(xiàn)為實變影，可合并“空氣支氣管”征［4］。小葉間隔增厚形成細網(wǎng)格影，當增厚程度較為均勻時，形成“鋪路石”征［12］。部分病灶存在少許條索影，提示損傷的肺組織內(nèi)存在修復反應［14］。而胸膜增厚是由于纖維增生和纖維蛋白沉著引起，主要由胸膜下肺部病灶引起［4］。以上表現(xiàn)是間質(zhì)性肺炎的常見表現(xiàn)，在本研究中對于兩者的鑒別不具特異性提示意義。

COVID-19肺炎絕大部分呈雙肺散在性分布，主要分布于胸膜下區(qū)域，與既往研究相仿［15］；IP-CRT部分呈對稱性分布，在本研究中見于食管癌或縱隔淋巴結(jié)放療患者，與放療照射范圍有密切關系［16］。兩組患者在形態(tài)學上均以多種形態(tài)共存為主，主要表現(xiàn)為小片狀或大片狀磨玻璃密度影，偶見結(jié)節(jié)狀改變，本研究認為這種形態(tài)上的差異與疾病進程密切相關，病原體感染早期，通常范圍局限，隨之會出現(xiàn)小片狀影融合成大片狀影，這在COVID-19肺炎的臨床進展期可見。而在其臨床恢復期，本研究發(fā)現(xiàn)相較于IP-CRT，COVID-19的形態(tài)學變化更明顯，表現(xiàn)為大片狀病灶范圍減小、密度減低，邊緣呈皺縮樣改變，并伴明顯增多、粗大的條索影類似樹枝樣結(jié)構(gòu)，形成“樹上掛網(wǎng)”征。不同于IP-CRT中出現(xiàn)后將長期存在的肺纖維化改變，COVID-19肺炎病程轉(zhuǎn)歸中出現(xiàn)的樹上掛網(wǎng)征、胸膜下線影等纖維化條索影，隨著時間后延大多被吸收，無或僅殘存少許纖維化灶是其獨有特點，這與Pan等［17］研究中實性吸收期表現(xiàn)一致，可能因為COVID-19肺炎的纖維化條索影為受累的肺泡間隔纖維蛋白樣滲出，這種纖維蛋白樣滲出隨著病情的好轉(zhuǎn)而逐步吸收，同時，COVID-19肺炎的病理中未發(fā)現(xiàn)鱗狀上皮化生等慢性過程［18］，這也是其與非典型肺炎的病理學特征的不同之處［19］。IP-CRT所致的纖維化影多長期存在，系因放化療后受累的肺組織纖維細胞滲出，會導致永久性的纖維化形成［12］。

兩組患者中偶現(xiàn)“暈”征，說明病灶周圍存在脈管炎、灶性出血和壞死，這與COVID-19所致肺泡隔充血、水腫及血管內(nèi)透明血栓形成有關［2］，這也是穿行血管影增粗的病理基礎；少數(shù)患者可見血管呈聚攏樣改變，可能是由于病灶內(nèi)存在的修復反應，致使局部病灶收縮牽拉血管所致［20］?！胺磿灐闭鳛榫衷钚詧A形弱磨玻璃區(qū)域由幾乎完整的實變環(huán)包繞，本研究中僅見于1例COVID-19肺炎的臨床恢復期?！翱斩?空泡”征表現(xiàn)為病灶內(nèi)見圓形透亮影，可能原因是局部壞死腔形成所致的含氣間隙，更多見于腫瘤放化療所致的慢性間質(zhì)性纖維化［13］。胸腔積液、淋巴結(jié)腫大很少見于COVID-19肺炎患者［21］，但常見于腫瘤患者，這多與基礎性疾病密切相關；采用抗病毒、抗細菌或糖皮質(zhì)激素治療可使由于炎性反應引起的胸腔積液量減少、淋巴結(jié)大小恢復，但對于腫瘤引起的頑固性胸水及淋巴結(jié)腫大無明顯作用。

綜上所述，胸部CT檢查COVID-19肺炎與IPCRT的動態(tài)鑒別診斷中具有重要作用，通過客觀評價病程的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸，為在COVID-19肺炎流行期間有效鑒別COVID-19與IP-CRT提供幫助。