張娟 王懿 周謀望 李筱雯

摘? ? 要：研究目的：明確低強度聚焦超聲波結(jié)合運動治療髕骨軟化癥的臨床療效。選擇2018年7-12月在北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)科門診就診患者60例，按就診時間順序入組，均分為3組。治療方法：1）常規(guī)組：使用常規(guī)理療中的超聲波治療于患處，為期4周;2）治療組：使用低強度聚焦超聲波治療于患處，為期4周;3）結(jié)合運動治療組：使用低強度聚焦超聲波治療于患處，并同時結(jié)合運動康復(fù)治療，為期4周。分別在患者治療前、療程中期、療程結(jié)束后當天、療程結(jié)束后15 d、療程結(jié)束后30 d對各組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)進行NRS評分和Lysholm評分，并統(tǒng)計療程結(jié)束后15 d和治療結(jié)束后30 d的隨訪數(shù)據(jù)來評價遠期療效。研究結(jié)果：3組患者在療程結(jié)束后當天的NRS評分與Lysholm評分均顯著優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療組和結(jié)合運動治療組的患者在療程中期的NRS評分與Lysholm評分均顯著優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;結(jié)合運動治療組患者在療程結(jié)束后15 d的總有效率為90%、在療程結(jié)束后3 0 d的總有效率為85%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。3種治療方法在療程結(jié)束時均有效，低強度聚焦超聲波結(jié)合運動治療后總有效率有所提高，并具有顯著性差異。研究結(jié)論： 低強度聚焦超聲波由于解決了治療劑量和“治療頭”貼合度及治療深度的問題，所以快速達到了治療效果，對于臨床來說，更快地緩解了患者的疼痛。靜力性直抬腿練習(xí)、靠墻靜蹲練習(xí)、夾球訓(xùn)練、推髕練習(xí)符合髕骨軟化癥患者的運動強度。低強度聚焦超聲波結(jié)合運動治療可增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，比單一使用超聲波進行治療的常規(guī)組和治療組產(chǎn)生了更好的治療效果。在髕骨軟化癥的臨床治療中，要充分重視與運動療法的結(jié)合。

關(guān)鍵詞：低強度聚焦超聲波;運動療法;髕骨軟化癥;臨床療效

中圖分類號：G 804.5? ? ? ? ? 學(xué)科代碼：040302? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A

Abstract： Objective： To determine the clinical effect of low-intensity focused ultrasound （LFU） combined with exercise therapy on chondromalacia patellae. From July to December 2018， 60 outpatients in the Department of Rehabilitation， Third Hospital of Peking University were selected and divided into three groups according to the order of visiting time. Treatment： 1）Conventional group： use the ultrasonic therapy of conventional physical therapy on the affected part， for 4 weeks; 2）Treatment Group： The affected part was treated with low intensity focused ultrasound for 4 weeks; 3）exercise therapy group： use low-intensity focused ultrasound to treat the affected part， and at the same time cooperate with exercise rehabilitation， for 4 weeks. The NRS pain score and Lysholm score were evaluated before treatment， in the middle of treatment， after treatment， 15 days after treatment and 30 days after the treatment. The long-term efficacy was evaluated by the follow-up data of 15 days and 30 days after the treatment. Results： The NRS score and Lysholm score of the three groups on the day after the end of treatment were significantly better than those before treatment ， and the differences were statistically significant（P<0.05）; the NRS score and Lysholm score of the treatment group and the combined exercise treatment group at the middle of the course were significantly better than those of the conventional group， and the differences were statistically significant（P<0.05）; the total effective rate of combined exercise therapy group was 90% on the 15th day and 85% on the 30th day after the end of the course of treatment（P<0.05）. All three treatments were effective at the end of the course， where the total effective rate of low intensity focused ultrasound combined with exercise therapy was improved， and the difference was significant. Conclusion： Low intensity focused ultrasound solves the problems of treatment dose， fitting degree of “treatment head” and treatment depth， so it can achieve treatment effect quickly， and relieve the pain of patients more quickly. Static straight leg lifting exercise， static squatting against the wall， ball clamping training and patellar pushing exercise are consistent with the exercise intensity of patients with chondromalacia patella. Low intensity focused ultrasound combined with exercise therapy can increase the stability of the knee joint， which has a better therapeutic effect than the conventional group and treatment group treated with ultrasound alone. In the clinical treatment of chondromalacia patellae， we should pay attention to the combination of exercise therapy.

Keywords：low-intensity focused ultrasound; exercise therapy; chondromalacia patellae; clinical curative effect

髕骨軟化癥又稱髕骨軟骨軟化癥（簡稱“CMP”），在運動損傷中較為常見，女性發(fā)病率高于男性。患者多因膝關(guān)節(jié)疼痛就診，以軟腿、假絞鎖、膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹伴積液為主要癥狀。在劇烈運動后疼痛加重，病情加重者下蹲困難，夜間疼痛明顯，嚴重影響患者睡眠[1]。多種原因引起髕骨軟骨發(fā)生腫脹、侵蝕、龜裂、破碎、脫落等一系列病理變化，股骨髁也發(fā)生相同病理改變從而形成CMP。因CMP的病因、病理尚不完全明確，目前也無有效診治方法。臨床上以保守治療為主，制動膝關(guān)節(jié)1～2周，避免病情加重。必要時可應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛，但療程較長，且效果并不十分明顯。

超聲波治療是物理療法的首選，但超聲波通過各層人體組織時能量會有不同程度的減少，因此，超聲波投射劑量不足，是其治療周期長、效果不明顯及臨床應(yīng)用受限的主要原因[2]。低強度聚焦超聲波（簡稱“LIPUS”）（<100 mW/cm2） 是近些年來逐漸興起的超聲波新技術(shù)之一，由于安全性高、耐受性強、無創(chuàng)性和無致熱效應(yīng)，被廣泛用于髕骨軟骨軟化癥治療中[3]。由于其投射方式是聲束向聲軸方向匯聚，使能量產(chǎn)生疊加效應(yīng)，并且實現(xiàn)了在一定深度時，能量覆蓋面與入射面相等，甚至更高，這就解決了輻射劑量不足的問題。但是，患者治療即時效果尚可，而持續(xù)效果欠佳。因此，本研究采用低強度聚焦超聲波結(jié)合運動療法，通過進行有針對性的運動，借助增強的肌力支撐膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止病情進一步加重，鞏固低強度聚焦超聲波的療效。

1? ?研究對象

1.1? 患者入組

納入2018年7—12月于北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)科門診就診患者60例。

1.2? 篩選標準

1.2.1? 髕骨軟化癥診斷標準

1）癥狀：以膝蓋前部疼痛為主，特別是在上、下臺階時及坐位站起時疼痛加劇;2）體征：髕骨關(guān)節(jié)面邊緣壓痛，髕骨研磨試驗陽性，髕骨關(guān)節(jié)有摩擦感，關(guān)節(jié)有彈響;3）X射線片：可見髕骨關(guān)節(jié)面軟骨囊性病變或軟骨下骨骨質(zhì)硬化或高位髕骨及髕骨半脫位等。以上3項中有任意3項，即可診斷為髕骨軟化癥[4]719。

1.2.2? 入組標準

1）診斷為髕骨軟化癥，且病程>4周;2）膝關(guān)節(jié)有頑固性疼痛， 可伴有明確壓痛點，NRS評分>4分、Lysholm評分<70分;3）既往至少連續(xù)2周經(jīng)適度休息或其他治療仍無明顯改善者;4）年齡在20～50歲;5）受試前2周內(nèi)未接受任何與本病相關(guān)的治療或接受了其他治療但無緩解者;6）在本治療療效評價期間能夠不接受其他藥物及治療者;7）能正確理解NRS評分、Lysholm評分并配合完成的患者。

1.2.3? 排除標準

1）治療局部患有非特異感染性皮膚炎癥、局部皮膚感覺障礙、手術(shù)或外傷性瘢痕、骨折等患者;2）有嚴重器質(zhì)性疾病的患者，例如：不能控制的高血壓、半年內(nèi)發(fā)生過腦血管疾病、心肌梗死、嚴重心律失常、放置心臟起搏器及心肺功能嚴重異常;3）患惡性腫瘤、局部接受過放射治療、出血性疾病的患者;4）沒有按照要求完成治療的患者。

1.3? 患者分組情況

納入2018年7—12月于北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)科門診就診并符合入組標準的患者，隨機分為3組。3組患者性別、年齡、病程及病情等一般信息經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析比較，需達到均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

2? ?研究方法

2.1? 儀器

常規(guī)組使用的超聲波設(shè)備是由日本生產(chǎn)的超聲波治療儀，其聲頭直徑為5.0 cm，輸出頻率為1 MHz，輸出功率為0.1～5.0 W/cm2。

治療組使用的低強度聚焦超聲波設(shè)備是由中國生產(chǎn)的優(yōu)籟超聲波治療儀，其聲頭直徑2.5 cm，輸出頻率為1.05 MHz，超聲波以聚焦方式投射，治療強度分為10檔，分別是：Ⅰ檔輸出功率為0.5 W/cm2，超聲波有效聲強為0.25 W/cm2;Ⅱ檔輸出功率為1.0 W/cm2，超聲波有效聲強為0.5 W/cm2;Ⅲ檔輸出功率為1.5 W/cm2，超聲波有效聲強為0.75 W/cm2;Ⅳ檔輸出功率為2.0 W/cm2，超聲波有效聲強為1.0 W/cm2;Ⅴ檔輸出功率為2.5 W/cm2，超聲波有效聲強為1.25 W/cm2;Ⅶ檔輸出功率為3.0 W/cm2，超聲波有效聲強為1.5 W/cm2;Ⅷ檔輸出功率為3.5 W/cm2，超聲波有效聲強為1.75 W/cm2;Ⅸ檔輸出功率為4.0 W/cm2，超聲波有效聲強為2.00 W/cm2;Ⅹ檔輸出功率為4.5 W/cm2，超聲波有效聲強為2.25 W/cm2。

2.2? 耦合劑

使用醫(yī)用超聲波耦合劑（B02型）水溶性凝膠：成分是海藻酸鈉、羥甲基纖維素鈉、水、甘油或丙二醇。由中國生產(chǎn)（批號：京懷食藥監(jiān)械生產(chǎn)備20170012號）。

2.3? 治療方法

所有60例患者的入組篩選、一般信息記錄、指標評分及儀器操作均由同一治療者實施。3組患者的具體治療過程如下。

常規(guī)組（20例）：局部患處使用普通超聲波儀治療4周，每天1次 ，每次10 min。連續(xù)應(yīng)用超聲波，輸出強度設(shè)置為1.0 W/cm2。具體方法為：患者暴露皮膚，涂醫(yī)用超聲耦合劑，在此過程中緩慢移動聲頭，直至結(jié)束治療。

治療組（20例）：局部患處使用低強度聚焦超聲波儀治療4周，隔日1次，每次5 min。具體方法為：在治療開始前詢問病史，需為患者尋找壓痛點，然后患者暴露痛點皮膚，涂醫(yī)用超聲波耦合劑，然后以Ⅲ檔開始用聚焦超聲波聲頭進行治療。依據(jù)患者反應(yīng)逐級降低或增加檔位直至患者感受到酸、麻、脹、痛等，以患者出現(xiàn)上述感覺的檔位持續(xù)治療5 min，之后隨即結(jié)束治療。

結(jié)合運動治療組（20例）：患者在進行低強度聚焦超聲波治療的同時，結(jié)合運動治療，每天2次。具體方法為：1）靜力性直抬腿。動作：仰臥位向上直抬腿、俯臥位向上直抬腿、側(cè)臥位向前直抬腿、側(cè)臥位向后直抬腿。要點：將腿抬高后保持10 s，緩慢放松，休息10 s，之后再抬起，如此反復(fù)，每組10次，每天2組。注意事項：抬至單腿與床面的夾角不超過30 °，抬起高度以訓(xùn)練后能夠引起適度疲勞為宜。2）靠墻靜蹲。動作：上身保持直立，抬頭平視前方，兩腳分開與肩同寬，軀干倚靠墻壁，依次緩緩屈膝、屈髖，骨盆可稍向前傾，腳尖與膝蓋均朝正前方，并且膝蓋與腳尖在一條直線上，依自身能力雙手可輕搭于雙腿之上或懸垂于身體兩側(cè)。要點：靜蹲的時間以感覺自己力竭無法繼續(xù)堅持為度，每次靜蹲力竭后間隔1～2 min后開始下一次靜蹲，每組3～5次，每天2組。注意事項：大腿與小腿之間的夾角保持在90 °以上。膝蓋不宜超過腳尖。3）夾球訓(xùn)練。動作：仰臥位雙腿屈髖、屈膝踩在床上，將一直徑約35 cm的皮球夾于兩大腿內(nèi)側(cè)，逐漸用力夾緊到自己能承受的最大限度，保持15 s后放松。要點：每組10次，每天2組。注意事項：訓(xùn)練過程中動作緩慢，皮球充氣不宜太足。4）推髕練習(xí)。動作：膝關(guān)節(jié)伸直，用手指的指腹推向髕骨的邊緣，分別向上與向下、向內(nèi)側(cè)與向外側(cè)緩慢輕推髕骨，達到能夠推到的極限位置，推到最大活動幅度時保持3～5 s。要點：每個方向5～10次，每天2組。注意事項：盡量避免在推動髕骨時向下壓髕骨的力過大。如果在推動髕骨的同時，下壓髕骨在股骨滑車關(guān)節(jié)摩擦?xí)p關(guān)節(jié)軟骨，造成新的損傷，不利于恢復(fù)。整個治療過程安全，各組均無一例不良反應(yīng)。為避免動作差異，要求患者詳細參照筆者所在科室官方微信平臺發(fā)布的圖文示例進行。

2.4? 觀測指標

分別在患者治療前（T0）、療程中期（T1）、療程結(jié)束后當天（T2）、療程結(jié)束后15 d（T3）、療程結(jié)束后30 d（T4）時對3組患者進行NRS評分、Lysholm評分和總有效率評價。

2.4.1? 疼痛變化的判定指標

選用《疼痛數(shù)字評價量表（NRS）》評價疼痛變化。具體方法為：用0～10共11個數(shù)字組成，代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。詢問患者：你的疼痛有多嚴重？或由患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。疼痛程度分級標準為：0為無痛，1～3為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10為劇痛。選取理由：該評分方法使用方便、容易解釋，目前為臨床使用廣泛的一種疼痛評估方法[5]。

2.4.2? 膝關(guān)節(jié)功能的判定指標

采用《膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評分表（LKSS）》評價膝關(guān)節(jié)功能。具體方法為：總分100分，包括跛行5 分、支撐5 分、絞鎖15 分、不穩(wěn)定25 分、疼痛25 分、腫脹10 分、上樓梯10 分及下蹲5 分，共8項，根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)的情況判定具體的分數(shù)，得分越高膝關(guān)節(jié)功能越好。選取理由：該評分方法被廣泛運用于各種膝關(guān)節(jié)疾病的診斷中，例如：軟骨退變或軟化、半月板損傷等。與其他評分相比，更傾向于患者日常生活中的活動。從評分指標來看，都是膝關(guān)節(jié)軟骨疾病常出現(xiàn)的癥狀，并適合評價臨床癥狀的改善情況，對患者日常膝關(guān)節(jié)活動的功能感知和不同強度的運動功能等級做出了初步的評估，其可靠性、有效性和敏感性已被有關(guān)研究所證實[6]。

2.4.3? 臨床療效的評估方法

由于NRS評分和Lysholm評分既直觀又比較契合患病程度評價，故本研究采用2項量表結(jié)合評估作為療效評價指標，即取二者平均數(shù)，具體方法如下：于T3和T4時，對3組患者進行NRS評分和Lysholm評分，按照公式（1）：

療效指數(shù)=（治療前評分-治療后評分）/（治療前評分）×100%（1）

計算出各組結(jié)合評估的平均療效指數(shù)（Lysholm評分治療指數(shù)需加絕對值），再據(jù)此將各組數(shù)據(jù)分為顯效、有效和無效3個等級，即顯效：70%≤療效指數(shù)≤100%;有效：30%≤療效指數(shù)<70%;無效：療效指數(shù)<30%。按照公式（2）：

總有效率=（顯效人數(shù)+有效人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%? （2）

測評3組治療結(jié)束后的總有效率。

2.5? 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。其中 NRS評分、Lysholm評分均采用均數(shù)±標準差（X±SD）表示，采用兩因素重復(fù)測量方差分析進行統(tǒng)計分析，當差異有統(tǒng)計學(xué)意義時，事后進一步采用Tukey法兩兩比較，P<0.05說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義;整體治療效果用百分比（%）表示，采用卡方檢驗進行統(tǒng)計分析，P<0.05說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3? ?研究結(jié)果

3.1? 基線均衡性的比較

本研究共納入患者60例，其中常規(guī)組、治療組和結(jié)合運動治療組各20例。對3組患者在性別、年齡、病程及病情等幾個方面比較基線均衡性，結(jié)果未見顯著性差異（P>0.05），可以進行分組比較，見表1。

3.2? 治療前、后NRS評分和Lysholm評分的比較

采用兩因素重復(fù)測量方差分析法，判斷不同組別隨著時間變化對NRS評分和Lysholm評分的影響。經(jīng)Shapiro- Wilk檢驗，各組數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布（P>0.05）。經(jīng)Mauchlys球形假設(shè)檢驗，在交互項組別×?xí)r間上，因變量的協(xié)方差矩陣相等（P>0.05）。

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差的形式表示。組別×?xí)r間的交互作用對NRS評分和Lysholm評分的影響無統(tǒng)計學(xué)差異，因此，需要解讀2個研究對象的內(nèi)因素（組別×?xí)r間）的主效應(yīng)。

組別對NRS評分的主效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)差異（F=6.388，P=0.004）。因組別有3個水平，故兩兩比較，常規(guī)組NRS評分低于治療組（P=0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。常規(guī)組NRS評分高于結(jié)合運動治療組（P=0.024），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組NRS評分高于結(jié)合運動治療組（P=0.584），差異未見統(tǒng)計學(xué)意義。

治療時間段對NRS評分的主效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)差異（F=151.283，P=0.001）。因組別有3個水平，故兩兩比較。T0的各組NRS評分均高于組內(nèi)各時間段（P=0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。T1的常規(guī)組NRS評分高于治療組（P=0.041），差異有統(tǒng)計學(xué)意義;常規(guī)組NRS評分高于結(jié)合運動治療組（P=0.012），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。T4的常規(guī)組NRS評分高于治療組（P=0.008），差異有統(tǒng)計學(xué)意義;常規(guī)組NRS評分高于結(jié)合運動治療組（P=0.02），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其余各項差異未見統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

組別對Lysholm評分的主效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.606，P=0.037）。因組別有3個水平，故兩兩比較，常規(guī)組Lysholm評分低于治療組（P=0.129），差異未見統(tǒng)計學(xué)意義。常規(guī)組Lysholm評分低于結(jié)合運動治療組（P=0.007），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組Lysholm評分低于結(jié)合運動治療組（P=0.89），差異未見統(tǒng)計學(xué)意義。

治療時間段對Lysholm評分的主效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=192.064，P=0.001）。因組別有3個水平，故兩兩比較。T0的各組Lysholm評分均低于組內(nèi)各時間段（P=0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。T2的常規(guī)組Lysholm評分低于治療組（P=0.003），差異有統(tǒng)計學(xué)意義;常規(guī)組Lysholm評分低于結(jié)合運動治療組（P=0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。T3的常規(guī)組Lysholm評分低于結(jié)合運動治療組（P=0.025），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。T4的常規(guī)組Lysholm評分低于于治療組（P=0.02），差異有統(tǒng)計學(xué)意義;常規(guī)組Lysholm評分低于結(jié)合運動治療組（P=0.005），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其余各項差異未見統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

3.3? 療程結(jié)束后15 d（T3）和療程結(jié)束后30 d（T4）的治療效果比較

結(jié)合運動治療組T3和T4總有效率分別約90%和85%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4和表5。

4? ?討論

髕骨位于膝關(guān)節(jié)前方和股骨的下段，是膝關(guān)節(jié)重要的組成部分，能預(yù)防股四頭肌腱與股骨髁軟骨面之間的過度摩擦，可有效保護膝關(guān)節(jié)[7]。當股骨滑車關(guān)節(jié)面軟骨與髕骨關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)生水腫、軟化、碎裂、脫落、變性甚至軟骨下骨質(zhì)外露而引起膝關(guān)節(jié)的慢性疼痛，臨床稱之為髕骨軟化癥[8]。因CMP的病因尚不完全明確，目前也無有效診治方法。臨床上多以保守治療為主。本研究結(jié)果顯示：3種治療方法在療程結(jié)束時均有效，且使用低強度聚焦超聲波治療的組間數(shù)據(jù)顯示其即時效果尤為明顯;同時隨訪結(jié)果也顯示當結(jié)合了運動療法后總有效率有所提高，且具有顯著性差異。

4.1? 低強度聚焦超聲波對髕骨軟化癥的即時療效優(yōu)于普通超聲波治療

超聲波是振動頻率在20 KHz以上的聲波，在臨床上普遍地將超聲波的機械振動功能用于臨床治療，其機械效應(yīng)、溫熱效應(yīng)和空化效應(yīng)能夠使人體組織升溫，促進局部血液循環(huán)，增強人體組織彈性，松解黏連，達到解痙和鎮(zhèn)痛的臨床效果。本研究3組治療形式雖同為超聲波治療，但從T1的結(jié)果來看，無論是NRS評分還是Lysholm評分，治療組和結(jié)合運動治療組均優(yōu)于常規(guī)組，且差異具有顯著性，這說明低強度聚焦超聲波能夠快速起效，在療程剛剛過半的時間已經(jīng)凸顯出良好的治療效果。究其原因不難發(fā)現(xiàn)，超聲波的臨床效果與以下2方面有關(guān)：1）投射劑量。尤其是在投射劑量強度不夠的情況下，超聲波的治療很難取得良好的療效;2）投射部位。在體表投射位置不準確，以及治療深度不夠，療效也會大大降低。低強度聚焦超聲波在上述2個方面很好地解決了超聲波療法的臨床治療難題。

1）2種超聲波治療的劑量比較。當超聲波強度在0.1 W/cm2以下時，很難引起明顯的上述生物學(xué)效應(yīng)，當超聲波強度大于3 W/cm2會使某些人體組織產(chǎn)生不可逆的器質(zhì)性改變，因此，理論上低強度超聲波治療劑量一般在0.2～2.5 W/cm2為非損傷性療法[9]。但在實際操作中，超聲波在媒介中傳導(dǎo)時，在2種人體組織交界處生熱較多，其強度隨著傳導(dǎo)距離的增加而減弱，達到病變部位的能量明顯低于達到淺層正常人體組織甚至皮膚處的能量。并且人的皮膚對超聲波能量的刺激相對于其他達到人體組織的能量刺激來說比較敏感，不可能通過單一提高劑量而達到治療的目的[10]。然而，低強度聚焦超聲波由于其投射方式是聲束向聲軸方向匯聚，使能量在人體皮下組織產(chǎn)生疊加效應(yīng)，實現(xiàn)達到一定深度時的能量與入射面相等甚至更高，因此，解決了投射劑量的問題。此外，從中醫(yī)角度而言，能量集中的一束超聲波作用于穴位，能起到超聲針灸的功效，其沒有衰減的熱效應(yīng)，對穴位組織的溫熱作用有類似溫灸的作用。可通過經(jīng)絡(luò)或者神經(jīng)反射激活人體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，達到止痛的目的[11]。

2）2種超聲波的治療位置準確性比較。①治療頭的外形。低強度脈沖超聲波的治療頭通常是金屬平面形狀，而低強度聚焦超聲波的治療頭多是塑料硅膠球面形狀。人的膝關(guān)節(jié)有特殊的骨質(zhì)構(gòu)造和大量韌帶與肌腱，肌肉少，膝關(guān)節(jié)處體表沒有整塊平坦的治療區(qū)域，也極為不利于金屬平面治療頭的有效聲波傳導(dǎo)。然而對于髕骨軟化癥的治療部位，通常選取的是髕骨下內(nèi)側(cè)和外側(cè)的脂肪墊、髕骨內(nèi)側(cè)邊緣外側(cè)邊緣及屈膝位的股骨滑車，上述部位通常有輕微的凹面，正好與低強度聚焦超聲波治療儀的塑料硅膠球形聲頭相吻合，大大提高了聲波傳導(dǎo)的完整性。②治療深度。來自2組儀器說明書的數(shù)據(jù)顯示，低強度脈沖超聲波的治療深度為3～5 cm，而低強度聚焦超聲波的治療深度為5～8 cm。從髕骨軟化癥的發(fā)病部位來看，顯然使用低強度聚焦超聲波較為合適。③聲波輸出方式。脈沖超聲波是平行輸出，此種輸出方式對于人體體表組織是完全適宜的，但是對于髕骨軟骨面、股骨滑車關(guān)節(jié)面及內(nèi)側(cè)和外側(cè)的脂肪墊等人體組織來說，比較適合聚焦超聲波這種通過關(guān)節(jié)間隙聚集于一點的非平行輸出方式。

因此，上述討論也說明了本研究在療程中期（T1），治療組與結(jié)合運動治療組數(shù)據(jù)均優(yōu)于觀察組，說明了低強度聚焦超聲波由于解決了治療劑量和治療頭貼合度及治療深度的問題，所以快速達到了治療效果，對于臨床來說，更快地緩解了患者的疼痛。

4.2? 運動療法對髕骨軟化癥的療效分析

運動療法是通過“運動”這一物理治療方式，使患者的肌力、關(guān)節(jié)活動度、本體感覺等多方面功能得到恢復(fù)的一種綜合訓(xùn)練方法，也是近年來比較推崇的一種綠色治療方法。其優(yōu)點很多，但如何選取有效的運動處方、如何控制運動強度很值得深入探討。

1）靜力性直抬腿。首先，髕骨軟化癥是關(guān)節(jié)面出現(xiàn)了病變，因此，靜力性運動能夠很好地避免關(guān)節(jié)面的進一步磨損。其次，選取4個方向的練習(xí)，可避免因練習(xí)而進一步造成肌力的不平衡，反而加重髕骨軟化的癥狀。最后，所有方向的練習(xí)都選取了臥位姿勢，這樣的肌力練習(xí)是克服患者自身重力的練習(xí)，屬于中等偏小運動強度，符合患者日常生活的常規(guī)肌力水平。

2）靠墻靜蹲。主要訓(xùn)練的是股四頭肌的肌力，下肢和腰腹部的肌肉包括腘繩肌、小腿三頭肌、臀肌、髂腰肌也會起到一定的輔助作用。靜蹲訓(xùn)練對預(yù)防膝關(guān)節(jié)損傷具有重要意義。髕骨軟化的患者在靜蹲時可能會引起膝關(guān)節(jié)的疼痛，但是，一般即便是髕骨軟化也并非膝關(guān)節(jié)各角度下蹲都會引發(fā)疼痛，所以要提前告知髕骨軟化患者，可以從伸直位開始慢慢向下蹲，找到引發(fā)疼痛的角度后，再向上稍微調(diào)整角度，維持靜蹲即可。

3）夾球訓(xùn)練。主要訓(xùn)練大腿內(nèi)側(cè)肌群的力量。CMP患者應(yīng)加強股四頭肌的訓(xùn)練，有學(xué)者認為膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與股四頭肌和腘繩肌的肌力比率（H/Q）密切相關(guān)[12]。收縮股四頭肌形成的拉力將髕骨向上、向外側(cè)牽引，此時會與髕韌帶形成一個股四頭肌角，也叫做Q角。其體現(xiàn)的是股四頭肌收縮時引起髕骨向外側(cè)移動的力量。過大的Q角會增加髕骨向外側(cè)的異常移動，從而導(dǎo)致髕骨關(guān)節(jié)對位性欠佳，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨局部應(yīng)力集中，也是髕骨軟化的發(fā)病原因之一。在臨床中，多數(shù)CMP患者存在大腿內(nèi)側(cè)肌群肌力的減退，少數(shù)存在肌肉萎縮。一旦股四頭肌的力量失衡，髕骨軟化的程度就會逐漸加深。而通過運動療法增強股內(nèi)側(cè)肌肉力量，從而降低股外側(cè)肌肉的痙攣，防止髕骨軟骨與其附近軟組織附著過度導(dǎo)致黏連，避免靜脈血管的回流受到影響，有效維持膝關(guān)節(jié)的力量平衡和穩(wěn)定。有研究表明，大腿內(nèi)側(cè)肌群對維持髕骨活動度具有良好效果[13]。結(jié)合臨床實際，夾球訓(xùn)練是緩解 CMP 癥狀的重要方法。

4）推髕練習(xí)。推髕練習(xí)可以明顯放松關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周圍韌帶，恢復(fù)髕股對位，維持正常的關(guān)節(jié)活動度，減輕關(guān)節(jié)疼痛。此外，髕骨軟骨內(nèi)沒有血管、神經(jīng)和淋巴管組織，其營養(yǎng)物質(zhì)主要來源于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液，運動療法可以有效改善膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，有助于關(guān)節(jié)軟骨攝入更多的營養(yǎng)成分。當髕骨在適當?shù)呢撝叵禄顒訒r，關(guān)節(jié)軟骨反復(fù)受壓變形和復(fù)原，可增加關(guān)節(jié)軟骨與滑液的營養(yǎng)成分交換[14]。

上述練習(xí)和運動強度符合髕骨軟化癥患者的運動要求，并無一例引起新的不適癥狀。

4.3? 低強度聚焦超聲波結(jié)合運動療法治療髕骨軟化癥的遠期療效

雖然低強度聚焦超聲波對于治療髕骨軟化癥起效快在本研究中已經(jīng)得到證實，但是在治療停止后的1個月后其療效漸失，在結(jié)合運動療法之后其療效得以鞏固。關(guān)于CMP發(fā)病原因目前存在眾多理論，其中被廣泛認可的有創(chuàng)傷理論、關(guān)節(jié)失穩(wěn)理論和軟骨營養(yǎng)理論[4]725。

基于創(chuàng)傷理論，膝關(guān)節(jié)損傷后關(guān)節(jié)囊中滲透壓的改變會引發(fā)軟骨變形。而低強度聚焦超聲波能夠深度地引起人體局部組織細胞內(nèi)成分的運動，提高酶的活性，改變蛋白質(zhì)合成，提高人體組織再生功能，促進受損人體組織恢復(fù)，抑制局部炎癥及疼痛，有研究顯示，低強度聚焦超聲波對髕骨軟化癥即刻止痛效果更加明顯[15]。

基于關(guān)節(jié)失穩(wěn)理論，髕骨失穩(wěn)是CMP的重要致病因素，而且患者自身的體質(zhì)量會對髕骨關(guān)節(jié)軟骨造成巨大的壓力。1955年，股四頭肌力量訓(xùn)練對人的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要性被首次發(fā)現(xiàn)以來，現(xiàn)在的臨床上，常采用不同的股四頭肌鍛煉方法，通過對股四頭肌進行力量練習(xí)，達到增強膝關(guān)節(jié)伸直的最大運動負荷、維持膝關(guān)節(jié)功能的目的[16]。此外，運動療法也可有效鍛煉膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)肌和外側(cè)肌的力量，預(yù)防膝關(guān)節(jié)兩側(cè)肌肉萎縮，改善膝關(guān)節(jié)運動功能，有利于膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，同時降低軟骨組織的磨損率，綜合治療髕骨軟化癥[13]。

基于軟骨營養(yǎng)理論，低強度聚焦超聲波具有更強的熱效應(yīng)，并且傳導(dǎo)深度更深，可使治療頭接觸人體區(qū)域及髕骨軟骨區(qū)域溫度增加，并使超聲波能量在此區(qū)域不斷聚集，膝關(guān)節(jié)周圍血流量增加，營養(yǎng)成分被關(guān)節(jié)軟骨所吸收，使其快速恢復(fù)和愈合，并防止因治療不及時造成的滑液分泌減少而影響軟骨供氧。而運動療法能提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，使肌肉、膝關(guān)節(jié)及韌帶的黏滯性減小，心率增加，心輸出血量加大，循環(huán)血量及血流速度加快，為肌肉運送更多的氧與營養(yǎng)物質(zhì)[17]。同時也有利于軟骨的供氧。目前，有研究顯示[18]，在超聲波治療過程中，患處經(jīng)水浴加熱30 min，可以提高乳清蛋白肽的抗氧化活性，這與運動產(chǎn)生的熱效應(yīng)可增強超聲波治療效果相吻合。

綜上所述，由于低強度聚焦超聲波投射強度大、作用深的特點，結(jié)合運動療法可增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，二者共同作用，取得了良好的療效，并且有效地降低了復(fù)發(fā)率。結(jié)合運動治療組比單一使用超聲波進行治療的常規(guī)組和治療組產(chǎn)生了更好的效果。在臨床治療中，要充分重視與運動療法的結(jié)合。本研究因隨訪工作難度大，沒有跟蹤更長的時間，筆者在今后還會繼續(xù)調(diào)查患者的療效，并且將在運動療法的精準性和個體性方面展開更深入的研究。

5? ?結(jié)論

低強度聚焦超聲波由于解決了治療劑量和治療頭貼合度及治療深度的問題，所以快速達到了治療效果，對于臨床來說，更快地緩解了患者的疼痛。靜力性直抬腿練習(xí)、靠墻靜蹲練習(xí)、夾球訓(xùn)練、推髕練習(xí)的運動強度符合髕骨軟化癥患者的運動要求。結(jié)合運動治療可增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，比單一使用超聲波進行治療的常規(guī)組和治療組產(chǎn)生了更好的效果。在髕骨軟化癥的臨床治療中，要充分重視與運動療法結(jié)合。

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