李曉芬 彭建明 劉志東 翁劍峰 肖三華 陳文杰 吳豐鑫

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的新時(shí)代正在興起[1]，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)正逐步應(yīng)用于結(jié)核病健康教育、篩查、診斷、報(bào)告和管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，為結(jié)核病移動(dòng)醫(yī)療提供了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)支撐[2]，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理分配、提高醫(yī)務(wù)人員工作效率、優(yōu)化患者診療服務(wù)等方面發(fā)揮了積極作用[3-4]。眾多研究表明，各種形式的信息化能促進(jìn)結(jié)核病防控工作的開展[5-8]。

微信是目前國(guó)內(nèi)普及性最廣的即時(shí)通訊軟件[9]，因其廣泛性、便捷性、互動(dòng)性成為醫(yī)療信息化發(fā)展新的應(yīng)用平臺(tái)。為了提高結(jié)核病防治工作的信息傳遞效率和工作質(zhì)量，惠州市結(jié)核病防治研究所自主設(shè)計(jì)和研發(fā)了《結(jié)核病防治手機(jī)一體化管理系統(tǒng)》，于2013年3月投入測(cè)試、同年9月在全市正式推廣應(yīng)用，2017年底推廣使用微信轉(zhuǎn)診和微信隨訪功能模塊，有效助力了惠州市結(jié)核病防治工作。本研究旨在分析微信轉(zhuǎn)診和微信隨訪的實(shí)施效果，以此評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值，并為結(jié)核病防治信息化建設(shè)提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、研究對(duì)象

收集2016年1月1日至2019年12月31日中國(guó)疾病預(yù)防控制中心《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》中，惠州市疑似結(jié)核病患者轉(zhuǎn)診例數(shù)、收到轉(zhuǎn)診單數(shù)、追蹤患者例數(shù)、總到位患者例數(shù)、完成治療患者例數(shù)、丟失患者例數(shù)、成功治療患者例數(shù)等信息。2018—2019年(微信轉(zhuǎn)診和微信隨訪功能模塊應(yīng)用后)全市各級(jí)非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者9364例、已完成治療2619例，其中使用微信轉(zhuǎn)診的可疑者3883例和微信隨訪的結(jié)核病患者1960例納入觀察組；2016—2017年(微信轉(zhuǎn)診和微信隨訪功能模塊應(yīng)用前)可疑者12 133例和結(jié)核病患者5643例納入對(duì)照組。觀察對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本人或陪同家屬使用微信或手機(jī)(只限微信轉(zhuǎn)診)。(2)患者或陪同家屬知情同意使用《結(jié)核病防治手機(jī)一體化管理系統(tǒng)》。(3)在各級(jí)非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的結(jié)核病可疑者及在全市結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入治療的結(jié)核病患者。

二、研究方法

(一)《結(jié)核病防治手機(jī)一體化管理系統(tǒng)》簡(jiǎn)介

《結(jié)核病防治手機(jī)一體化管理系統(tǒng)》是由惠州市結(jié)核病防治研究所自主設(shè)計(jì)和研發(fā)的基于微信的管理系統(tǒng)，通過在實(shí)際工作中不斷地嘗試、摸索和升級(jí)優(yōu)化，目前最新版本為《結(jié)核病防治手機(jī)一體化管理系統(tǒng)》3.01版，系統(tǒng)由信息中心、微信企業(yè)號(hào)及公眾號(hào)三部分組成，核心功能是實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生、患者及督導(dǎo)員之間的信息互通，包括微信轉(zhuǎn)診、微信診療、微信隨訪、微信健康教育和校園管理五大模塊。

(二)微信轉(zhuǎn)診和微信隨訪

1.微信轉(zhuǎn)診：轉(zhuǎn)診醫(yī)生通過微信掃碼完成轉(zhuǎn)診，確保了基本信息的準(zhǔn)確性和真實(shí)性，便于結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)可疑結(jié)核病患者的追蹤。轉(zhuǎn)診醫(yī)生、轉(zhuǎn)診科室管理員、轉(zhuǎn)診醫(yī)院管理員及結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息員通過系統(tǒng)可實(shí)時(shí)查詢轉(zhuǎn)診、追蹤和到位信息。

微信轉(zhuǎn)診流程如圖1所示。主要包括：轉(zhuǎn)診醫(yī)生關(guān)注公眾號(hào)“惠州市結(jié)核病防治”完成注冊(cè)后，打開微信公眾號(hào)“個(gè)人中心”“我是醫(yī)生”“轉(zhuǎn)診二維碼”給可疑者掃碼，可疑結(jié)核病患者收到“病人轉(zhuǎn)診登記”信息后錄入基本信息，通過驗(yàn)證后完成自助轉(zhuǎn)診；可疑結(jié)核病患者手機(jī)收到轉(zhuǎn)診健康教育信息；結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生通過微信追蹤未主動(dòng)到位的患者；可疑結(jié)核病患者到達(dá)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后掃二維碼簽到；未使用掃碼轉(zhuǎn)診的可疑結(jié)核病患者通過系統(tǒng)發(fā)送手機(jī)短信息驗(yàn)證完成轉(zhuǎn)診和簽到。

圖1 微信轉(zhuǎn)診操作流程

2.微信隨訪：確診患者納入治療后，結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生在系統(tǒng)為患者添加醫(yī)囑，系統(tǒng)生成二維碼，患者掃碼完成綁定后可與主診醫(yī)生、督導(dǎo)員實(shí)現(xiàn)文字、圖片、語(yǔ)音和視頻的互動(dòng)交流。系統(tǒng)自動(dòng)生成《肺結(jié)核患者健康管理通知單》推送至現(xiàn)住址所在的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)員，并提醒督導(dǎo)員接收患者并進(jìn)行管理。經(jīng)督導(dǎo)員核實(shí)、接收管理通知單后，系統(tǒng)生成患者管理登記本和隨訪計(jì)劃，并在隨訪前提醒督導(dǎo)員執(zhí)行隨訪。督導(dǎo)員可在手機(jī)端完成隨訪記錄錄入和保存相應(yīng)工作記錄(圖片、音頻和視頻)等，通過微信解答患者咨詢、提供健康宣傳教育和心理支持。

3.信息連接和互通：通過微信轉(zhuǎn)診和微信隨訪功能模塊，系統(tǒng)將結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可疑結(jié)核病患者/確診患者的轉(zhuǎn)診、治療管理信息進(jìn)行有效連接，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、醫(yī)患間的交流和溝通。各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與可疑結(jié)核病患者/確診患者之間的信息互通如圖2所示。

圖2 各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與可疑結(jié)核病患者/確診患者的信息互通情況

(三)研究方法

對(duì)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》中報(bào)告的轉(zhuǎn)診單位、報(bào)告的可疑結(jié)核病患者和治療管理患者的名單與《結(jié)核病防治手機(jī)一體化管理系統(tǒng)》的信息進(jìn)行比對(duì)，分析機(jī)構(gòu)和患者使用情況。并對(duì)觀察組和對(duì)照組可疑結(jié)核病患者轉(zhuǎn)診率(收到轉(zhuǎn)診單數(shù))、追蹤率、總到位率，以及在此期間完成治療患者的丟失率、成功治療率等數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，觀察微信轉(zhuǎn)診和微信隨訪的應(yīng)用效果。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用WPS 2019對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總和制表，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)兩組可疑結(jié)核病患者轉(zhuǎn)診率、追蹤率、到位率，以及患者的丟失率、成功治療率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、《結(jié)核病防治手機(jī)一體化管理系統(tǒng)》應(yīng)用情況

2018—2019年惠州市《結(jié)核病防治手機(jī)一體化管理系統(tǒng)》醫(yī)護(hù)人員注冊(cè)用戶分布在全市136家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，含市和縣區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)6家、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)95家、綜合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)35家。

2018—2019年全市進(jìn)行結(jié)核病報(bào)告、轉(zhuǎn)診的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共計(jì)137家，其中96家使用微信轉(zhuǎn)診，微信轉(zhuǎn)診使用率為70.1%；全市101家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部使用微信隨訪，微信隨訪使用率為100.0%。見表1。

表1 《結(jié)核病防治手機(jī)一體化管理系統(tǒng)》在惠州市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的使用情況

2018—2019年全市可疑結(jié)核病患者9364例，使用微信轉(zhuǎn)診3883例，微信轉(zhuǎn)診率為41.5%。確診患者3722例中1960例接受微信隨訪，微信隨訪率為52.7%。見表2。

表2 2018—2019年惠州市使用《結(jié)核病防治手機(jī)一體化管理系統(tǒng)》的情況

二、《結(jié)核病防治手機(jī)一體化管理系統(tǒng)》的應(yīng)用效果

2018—2019年全市共計(jì)3883例患者使用微信轉(zhuǎn)診，其中應(yīng)轉(zhuǎn)診3883例，收到轉(zhuǎn)診單3883份，轉(zhuǎn)診率為100.0%,觀察組轉(zhuǎn)診率高于對(duì)照組(χ2=2014.70，P<0.01)；應(yīng)追蹤2077例，微信追蹤2077例，微信追蹤率為100.0%，追蹤率高于對(duì)照組(χ2=17.92，P<0.01)；總到位3320例，總到位率為85.5%，觀察組可疑者到位率高于對(duì)照組(χ2=25.16，P<0.01)。見表3。

表3 兩組可疑結(jié)核病患者/確診患者轉(zhuǎn)診到位和治療轉(zhuǎn)歸情況

2018—2019年全市共登記患者3722例，微信隨訪患者1960例，截至2020年2月已完成治療患者2619例，完成治療的微信隨訪患者1573例。完成治療的微信隨訪患者中，成功治療1450例,治療成功率為92.2%，對(duì)照組患者的治療成功率為90.8%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.50，P>0.05)；觀察組丟失7例，丟失率為0.4%，明顯低于對(duì)照組(χ2=15.87，P<0.01)。見表3。

討 論

微信轉(zhuǎn)診和微信隨訪推廣使用2年來，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的推廣應(yīng)用取得較好的進(jìn)展，實(shí)現(xiàn)了全市70.1%結(jié)核病報(bào)告轉(zhuǎn)診醫(yī)院使用微信轉(zhuǎn)診、100.0%隨訪管理機(jī)構(gòu)使用微信隨訪。同時(shí)，結(jié)核病可疑者/確診患者的使用例數(shù)也呈現(xiàn)明顯增長(zhǎng)，2018—2019年微信轉(zhuǎn)診例數(shù)由1511例增加至2372例，使用率由30.3%提高至54.1%，微信隨訪患者由418例增加至1542例，患者使用率由22.1%提高至84.1%，說明公眾對(duì)于從醫(yī)院微信公眾平臺(tái)獲取信息和服務(wù)的意愿較為強(qiáng)烈[10]。盡管如此，仍有部分結(jié)核病可疑者和確診患者未使用《結(jié)核病防治手機(jī)一體化管理系統(tǒng)》，未使用原因主要是無智能手機(jī)、不使用微信、拒絕使用等個(gè)人原因，以及醫(yī)生未推薦其使用；提示仍要進(jìn)一步改進(jìn)和完善系統(tǒng)、優(yōu)化工作流程和簡(jiǎn)化操作步驟，加強(qiáng)系統(tǒng)培訓(xùn)和宣傳，以提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及結(jié)核病可疑者、確診患者的使用積極性。

在傳統(tǒng)方式的結(jié)核病可疑者轉(zhuǎn)診工作中，醫(yī)務(wù)人員在填寫轉(zhuǎn)診單時(shí)容易出現(xiàn)錯(cuò)誤，部分患者害怕受到他人歧視、就診時(shí)留下虛假的住址和聯(lián)系方式等，導(dǎo)致結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)人員不能及時(shí)有效進(jìn)行追蹤，因而導(dǎo)致患者追蹤率及追蹤到位率偏低[11]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組結(jié)核病患者的轉(zhuǎn)診率、追蹤率均高于對(duì)照組，可疑者通過掃描轉(zhuǎn)診“二維碼”或短信認(rèn)證快速完成轉(zhuǎn)診登記工作，微信掃碼轉(zhuǎn)診方便、快捷、信息精準(zhǔn)，有利于定點(diǎn)醫(yī)院及時(shí)獲得準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)診信息并進(jìn)行追蹤。彭建明等[12]研究發(fā)現(xiàn)，微信轉(zhuǎn)診使用后轉(zhuǎn)診信息準(zhǔn)確率提高了17%，轉(zhuǎn)診信息1 h到達(dá)率提高了31%，追蹤執(zhí)行率提高了25%。此外，觀察組的到位率高于對(duì)照組(P<0.01)，表明應(yīng)用微信追蹤對(duì)可疑者進(jìn)行結(jié)核病宣傳教育可提高其依從性，可疑者接受的信息量和重復(fù)鞏固強(qiáng)度也比傳統(tǒng)健康教育(含電話)效果好[13]。可見，微信轉(zhuǎn)診在提高可疑者轉(zhuǎn)診率、追蹤率和到位率方面，取得了良好的應(yīng)用效果，是現(xiàn)行轉(zhuǎn)診、追蹤方式的有利補(bǔ)充，值得推廣。

在本次研究中，微信隨訪使用后觀察組患者治療成功率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但丟失率低于對(duì)照組，這與陸峰等[14]、方正超等[15]的研究結(jié)果相似，應(yīng)用信息化系統(tǒng)后，明顯提高了患者的依從性，并能及時(shí)根據(jù)反饋信息處理患者斷藥問題，患者丟失率明顯下降，但管理方式對(duì)主觀依從性差的患者無明顯影響。

綜上所述，《結(jié)核病防治手機(jī)一體化管理系統(tǒng)》創(chuàng)新了結(jié)核病可疑者轉(zhuǎn)診和患者管理方式，為惠州市結(jié)核病防治工作注入了新的活力，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、醫(yī)患間的信息交流的效率，提高了可疑結(jié)核病患者的轉(zhuǎn)診率和追蹤率，減少了患者丟失，有效助力了惠州市結(jié)核病防治工作，但仍需改進(jìn)和完善，提升服務(wù)患者和基層的能力。