安陽 曹躍朋 李正勝 王葉 周玉華 王玉林

【摘 要】? ?目的： 觀察除痹法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。 方法： 選取關(guān)節(jié)X線分級0～Ⅲ級的膝骨關(guān)節(jié)炎患者共120例，按就診順序按單雙號分為對照組、外治組、內(nèi)服組和聯(lián)合組，每組各30例。對照組給予雙氯芬酸二乙胺乳膠外涂、內(nèi)服氨基葡萄糖膠囊，外治組給予除痹湯外洗、熱敷，內(nèi)服組給予壯骨除痹方內(nèi)服，聯(lián)合組給予除痹方外洗和壯骨除痹方內(nèi)服聯(lián)合治療，觀察治療前及治療后1、2、3個月炎癥反應(yīng)物ESR、CRP變化， 以及疼痛VAS評分變化，以及3個月后病情復(fù)發(fā)情況和臨床療效。并通過局部皮膚反應(yīng)、血常規(guī)、肝功能、腎功能評價其安全性。 結(jié)果： 四組治療后ESR、CRP、VAS評分均有下降，外治組、內(nèi)服組優(yōu)于對照組（P<0.05），聯(lián)合組效果優(yōu)于其他各組（P<0.05）。 結(jié)論： 除痹療法外治法、內(nèi)服法均可有效改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛情況，減輕局部炎癥反應(yīng)，兩種方法聯(lián)合療效更顯著，且安全性好。

【關(guān)鍵詞】? 除痹法;膝骨關(guān)節(jié)炎;臨床觀察

【中圖分類號】R684.3? ?【文獻標(biāo)志碼】 A? ? 【文章編號】1007-8517（2020）11-0106-03

王玉林教授是第六批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，貴州省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研，歷經(jīng)50余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。在治療關(guān)節(jié)痹痛方面，以內(nèi)服藥物治其本，中藥外用治其標(biāo)，筆者運用王玉林教授除痹法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，收效顯著。膝骨關(guān)節(jié)炎通常是以膝關(guān)節(jié)退行性變?yōu)榛A(chǔ)病理表現(xiàn)疾病[1]，多發(fā)于中老年人，是引起老年人腿疼的主要原因。臨床常見表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動時疼痛加重、關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)腔積液等等，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)畸形改變，嚴(yán)重影響工作及生活。本病屬中醫(yī)“痹病”“骨痹”范疇，由于氣血不足，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，在此基礎(chǔ)上感受寒濕邪氣，經(jīng)脈凝滯而發(fā)病。治療上以除痹湯外洗、壯骨除痹方內(nèi)服，以疏通經(jīng)絡(luò)、舒筋緩急、強壯筋骨、除痹止痛，現(xiàn)將研究結(jié)果報告結(jié)如下。[JP]

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年6月于貴陽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕科門診、王老師中醫(yī)門診就診的患者，年齡在50～70歲之間者，共納入120例，按就診順序排號分為對照組、外治組、內(nèi)服組和聯(lián)合組，每組30例，對照組男性11例，女性19例，平均年齡（65.32±4.66）歲，病程4～18年，平均病程（10.23±4.51）年，關(guān)節(jié)X線分級[2]：0級3例，Ⅰ 級5例，Ⅱ 級20例，Ⅲ 級2例;外治組男性7例，女性23例，平均年齡（64.56±4.33）歲，病程5～16年，平均病程（9.73±3.46）年，關(guān)節(jié)X線分級：0級4例，Ⅰ 級7例，Ⅱ 級16例，Ⅲ 級3例;內(nèi)服組男性10例， 女性20例，平均年齡（67.63±7.43）歲，病程5～19年，平均病程（11.33±5.47）年，關(guān)節(jié)X線分級：0級5例，Ⅰ 級5例，Ⅱ 級18例，Ⅲ 級2例;聯(lián)合組男性12例，女性18例，平均年齡（69.13±8.54）歲，病程4～22年，平均病程（13.78±5.66）年，關(guān)節(jié)X線分級：0級2例，Ⅰ級6例，Ⅱ級17例，Ⅲ 級5例。四組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照2010 版中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[3]標(biāo)準(zhǔn)：①近1 個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛;②X線示骨贅形成;③關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎;④年齡>40 歲;⑤晨僵≤30 min;⑥膝關(guān)節(jié)主動運動有捻發(fā)音。滿足①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條者即可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010版《中醫(yī)診療方案》[4]痹病-風(fēng)寒濕痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 關(guān)節(jié)X線檢查分級標(biāo)準(zhǔn) 按照K-L分級[2]標(biāo)準(zhǔn)：0 級，正常;Ⅰ 級，可疑關(guān)節(jié)間隙狹窄及骨贅;Ⅱ 級，明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可能狹窄（少于正常關(guān)節(jié)間隙的1/2）;Ⅲ 級，中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄（多于正常關(guān)節(jié)間隙的1/2），軟骨下骨硬化性改變;Ⅳ 級，大量骨贅，嚴(yán)重軟骨下骨硬化和明確的骨性畸形。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②X線分級在0～Ⅲ 級;③1個月內(nèi)未使用其他理療方法、使用其他抗炎止痛藥;④愿意配合治療觀察，并簽署知情同意書;⑤無同時患有其他影響治療及療效觀察的疾病。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①膝關(guān)節(jié)局部皮膚有創(chuàng)口、瘢痕者;②有皮下出血、凝血功能異常者;③過敏體質(zhì)，局部皮膚對外用藥物過敏者。

1.6 治療方法 對照組給予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（北京諾華制藥有限公司，20 g/支;批號：5181103）局部涂擦（疼痛完全緩解后停用），每天2次，同時內(nèi)服氨基葡萄糖膠囊（澳美制藥廠，0.75 g/粒;批號：6180825）0.75 g/次，每天2次。治療組設(shè)外治組、內(nèi)服組、聯(lián)合組， 其中外治組給予除痹湯（千年健，路路通，荊芥，防風(fēng)，紅花，花椒，刺五加，倒提壺，伸筋草，當(dāng)歸，白芍，川芎等，每味藥40 g）外洗。取藥1劑，以棉布包好，加水10 L，以武火煎煮至水沸騰后改為文火繼續(xù)煎煮30 min。取藥汁入盆中，待溫度適合后，以毛巾蘸取藥汁后外洗、熱敷膝關(guān)節(jié)，同時藥汁熱浴雙足。每天1～2次，每次20～30 min。內(nèi)服組給以壯骨除痹方（桑寄生30 g，威靈仙15 g，牛膝15 g，金毛狗脊30 g，倒提壺10 g，六月雪30 g，元胡索30 g，萬年爬20 g，全蟲10 g，桑枝15 g，羌活15 g，白芥子20 g，地鱉蟲10 g等），200目打粉過篩，制成水丸，每次10 g，溫水送服，每天3次。聯(lián)合組則同時予外用除痹方洗浴、壯骨除痹方內(nèi)服，方法同上。四組均連續(xù)治療1個月。

1.7 觀察指標(biāo) 治療前后收集中醫(yī)癥候資料，觀察疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale/Score，VAS），抽血查紅細(xì)胞沉降率（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），評價臨床療效;并于1個月后再次隨訪評估病情復(fù)發(fā)情況。觀察局部皮膚變化、血液查肝腎功及血常規(guī)等，評估藥物安全性。

1.8 療效判定 參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]：治愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，功能活動正常，實驗室檢查正常;好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹減輕，功能活動好轉(zhuǎn)，實驗室檢查有改善;未愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及實驗室檢查無變化。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料經(jīng)正態(tài)分布檢驗和方差齊性檢驗，采用t檢驗，以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以比率及百分比表示。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組臨床療效及復(fù)發(fā)率比較 對照組治愈4例，好轉(zhuǎn)18例，總有效率73.3%;除痹法外治組治愈6例，好轉(zhuǎn)18例，總有效率80.0%，與對照組比較有顯著差異（P<0.05）;內(nèi)服組治愈7例，好轉(zhuǎn)19例，總有效率86.7%，與對照組比較有顯著差異（P<0.05）;聯(lián)合組治愈11例，好轉(zhuǎn)17例，總有效率93.3%與對照組、外治組及內(nèi)服組比較有顯著差異（P<0.05）。治療結(jié)束后1個月回訪，在治療有效的患者中，病情恢復(fù)到治療前狀態(tài)的，對照組9例，外治組7例，內(nèi)服組7例，聯(lián)合組3例，各治療組療效優(yōu)于對照組（P<0.05），聯(lián)合組療效優(yōu)于外治組、內(nèi)服組，效果明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 4組治療前后ESR、CRP、VAS評分比較 各組治療后ESR、CRP及VAS評分均有顯著下降，有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而聯(lián)合組的改善情況優(yōu)于其他各組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 安全性評價 對4組在治療前后血常規(guī)、肝功能、腎功能進行比較，未見異常;局部皮膚反應(yīng)，聯(lián)合組2例在治療過程中出現(xiàn)皮膚潮紅、瘙癢感覺，未出現(xiàn)皮疹、水皰等，堅持治療至用藥結(jié)束，仍未出現(xiàn)皮疹。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群多發(fā)病，隨年歲增長而加重，嚴(yán)重影響中老年人群的生活質(zhì)量，其發(fā)病原因不明，目前認(rèn)為是由于人體內(nèi)多種炎癥信號通路被激活[6]，誘發(fā)了關(guān)節(jié)的炎癥，大量炎癥因子釋放導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)被破壞等。目前西醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面缺乏有效手段，氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等是最常用藥物，其療效尚不肯定，國外診療指南對此類藥物的推薦意見并未統(tǒng)一，而推薦使用非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)痛劑等之類的藥物[7]，但由于在胃腸損傷、心血管風(fēng)險等方面的副反應(yīng)，臨床應(yīng)用受到限制，且患者也不能長期堅持用藥。

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為屬“痹病之骨痹”范疇，《諸病源候論》提出“由血氣虛，受風(fēng)濕，而成此病”的觀點;《濟生方·痹》也說：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”王玉林教授認(rèn)為，骨痹所生，是由于人體年歲增長，氣血逐漸虛弱，正氣不足，衛(wèi)外不固，以致邪氣乘虛而入，侵襲肌膚、經(jīng)絡(luò)、筋骨，留滯不去，此其一;現(xiàn)代人生活節(jié)奏紊亂，作息不規(guī)律，以致精血耗傷，肝腎虧虛，久則髓?？仗?，筋骨失養(yǎng)，不能“骨正筋柔”，此其二;邪留經(jīng)絡(luò)或脈絡(luò)不充，以致氣血津液運行失常，水濕停滯、氣血瘀滯，其肢體有損則內(nèi)歸臟腑，以致五臟功能失常，常常痰濕、血瘀、內(nèi)熱、風(fēng)寒等諸多因素雜合，使病情復(fù)雜，治療效果差、易復(fù)發(fā)等，此其三。雖臨床表現(xiàn)多樣，或風(fēng)盛、或寒盛、或濕盛等，須辨證分清風(fēng)寒濕熱偏盛的不同，也須辨清病位病性、內(nèi)歸臟腑的不同，以及氣血虧虛痹阻的不同，其理則不出上述幾條，故治療大法不變，以內(nèi)補扶正以治本，活血通絡(luò)除痹以治其內(nèi)，除痹湯外治以治其形，形成內(nèi)外合治、標(biāo)本兼顧的治療模式。外治是緩解局部病情的有效手段，相關(guān)研究顯示[8]，外治療法可以降低患者血清白介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子，緩解患者疼痛，改善生活質(zhì)量。除痹湯中千年健、刺五加可補肝腎、強筋骨，祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)，倒提壺能祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)通絡(luò)、活血散瘀、通絡(luò)止痛，全方以祛邪、通脈、止痛為主。而壯骨除痹方中桑寄生、金毛狗脊、倒提壺、牛膝、萬年爬等以補肝腎、壯筋骨、祛邪除痹，威靈仙、全蟲、地鱉等祛邪通絡(luò)之力專，又可引藥到病所。對方中倒提壺這味藥，王玉林教授所選擇的品種屬毛莨科植物，別名山草烏，也叫云南飛燕草，王玉林教授認(rèn)為該藥其藥性辛苦溫，相對于草烏，有更好的止痛功效、更小的毒性，常用于各種風(fēng)濕骨痛證;萬年爬是指甲花的根瘤，能祛風(fēng)除濕、消腫接骨，其活血止痛作用強，此兩藥是王玉林教授臨證用于各種頑固疼痛的藥物，常內(nèi)外同施。

本研究結(jié)果顯示，除痹湯可降低患者ESR、CRP等炎癥反應(yīng)指標(biāo)，減輕患者疼痛癥狀，改善患者生活質(zhì)量，且效果穩(wěn)定，安全性高，值得臨床推廣。

參考文獻

[1] GOLDRING M，BERENBAUM F. Emerging targets in osteoarthritis therapy[J].Curr Opin Pharmacol，2015，22：51-63.

[2] LAWRENCE JS，OBRIEN WM.Rheumatism in population[M].London：William Heinemann Medical Books LTD，1997：153.

[3]中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（6）：416-419.

[4]國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：131.

[5]中醫(yī)藥管理局[BF].《[BFQ]中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[M]，內(nèi)科分冊第54條-骨痹.

[6]NADIA S，LILIA L，MOHAMED A，et al.WNT signaling and chondrocytes：from cell fate determination to osteoarthritis physiopathology[J].J Recept Signal Transduct Res， 2014，34（2）：73.

[7]JEVSEVAR DS.Treatment of osteoarthritis of the knee：evidence-based guideline， 2nd edition[J].J Am Acad Orthop Surg，2013，21（9）：571-576.

[8]蘭維婭，唐芳，馬武開，等.三聯(lián)序貫通痹法治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎30例臨床觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2018，7（6）：10-14.

（收稿日期：2020-02-25 編輯：陶希睿）

基金項目： 國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)專家王玉林傳承工作室建設(shè)項目（2014年）;貴州省科技平臺及團隊計劃，項目編號：黔科合平臺人才[2018]5707。

作者簡介： 安陽（1975-），男，土家族，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕免疫病診治;E-mail：anyang8372@126.com

指導(dǎo)老師： 王玉林（1940-），男，漢族，本科，主任醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。E-mail：1029932894@qq.com