楊娜 羅娟娟 田青兵 馮巖

【摘 要】? 運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療ANCA相關(guān)性血管炎腎損害1 例，中醫(yī)辨證論治以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、健脾祛瘀為法則，西醫(yī)以激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺為主，使得血管炎引起的腎損害得以逆轉(zhuǎn)。

【關(guān)鍵詞】? ANCA相關(guān)性血管炎;腎損害;中西醫(yī)結(jié)合

【中圖分類號(hào)】R692.9? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A? ? 【文章編號(hào)】1007-8517（2020）11-0084-02

抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（Antineutrophil Cytoplasmic Antibody，ANCA） 相關(guān)性血管炎是一類以小血管壁炎癥和纖維素樣壞死為主要病理特征的自身免疫性疾病[1]。常見(jiàn)的共同臨床表現(xiàn)包括全身癥狀如乏力、發(fā)熱、體重減輕，各種皮疹，關(guān)節(jié)及肌肉疼痛等，ANCA相關(guān)性血管炎可以累及任何一個(gè)系統(tǒng)的器官。而肺和腎臟是常見(jiàn)受累器官，典型臨床表現(xiàn)為肺出血和急性腎損傷。有研究[2]表明ANCA相關(guān)性血管炎患者中累及腎臟的發(fā)生率較高，且腎臟可以是唯一受累器官。ANCA相關(guān)性血管炎患者腎損傷發(fā)生率可達(dá)70%～80%，主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿及不同程度腎功能衰竭等。國(guó)內(nèi)有報(bào)道表明，ANCA相關(guān)性血管炎患者腎損傷發(fā)生率可達(dá)100%，腎損傷程度較為嚴(yán)重[3]。在過(guò)去，本病的發(fā) 生主要集中在歐洲、日本等地區(qū)，但就近幾年的研究顯示該病在我國(guó)發(fā)生有所增加[4]。而且以老年人較為多見(jiàn)[5]。因?yàn)楸静〉牟∫蚣安C(jī)目前并不完全清楚，所以診斷有一定的困難。在臨床中常根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)以及檢驗(yàn)血清學(xué)ANCA為陽(yáng)性時(shí)診斷為ANCA相關(guān)性血管炎。

1 病例資料

患者謝某某，男，66歲，主因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高半年，水腫1周”就診。患者于2018年9月因惡心、嘔吐就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，查生化提示血肌酐升高（具體不詳），予以口服“腎衰寧 4片，每日3次”治療，未規(guī)律用藥及復(fù)查腎功?；颊?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，面浮身腫，乏力明顯，無(wú)惡寒發(fā)熱，于當(dāng)?shù)卦\所對(duì)癥治療后癥狀無(wú)明顯緩解。遂于2019年3月來(lái)我院就診，門診以“慢性腎臟病”收住院。入院生命體征平穩(wěn)，咳嗽、咳痰，偶胸悶、腹脹，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)光過(guò)敏、脫發(fā)、反復(fù)口腔潰瘍及關(guān)節(jié)疼痛等不適，尿量900 mL，大便正常。舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)。輔助檢查血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.94×109/L，紅細(xì)胞2.75×1012/L，血紅蛋白79g/L;生化示：尿素19.38 mmol/L，肌酐562 μmol/L，尿酸560 μmol/L;尿常規(guī)示：隱血1+，尿蛋白2+;抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性P型。胸部CT 提示雙肺部感染;小葉間隔增厚伴肺內(nèi)膜玻璃影，需要除外腎功能不全所致肺部改變，腎性水腫可能;心包少量積液;腹水。 泌尿系超聲提示雙腎實(shí)質(zhì)彌漫性病變。余檢查正常。西醫(yī)診斷：①慢性腎臟病5期 腎性貧血;②ANCA相關(guān)性血管炎;③肺部感染。中醫(yī)診斷：水腫（脾腎陽(yáng)虛）。積極予以抗感染、糾正貧血、保腎等對(duì)癥治療，予以中藥湯劑以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、健脾祛瘀，方選實(shí)脾飲合真武湯加減，具體方藥：人參15 g，黃芪30 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草10 g，赤芍15 g，黑附片30 g，澤瀉15 g，懷牛膝15 g，熟地15 g，川芎12 g，蟬蛻12 g，僵蠶12 g，干姜6 g，神曲10 g。7劑，水煎服，日1劑，每劑煎2次，分早晚溫服，每次喝200～300 mL。

經(jīng)積極治療1周后，患者咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，乏力、雙下肢及顏面部浮腫明顯減輕，胸悶腹脹較前減輕。復(fù)查血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.56×109/L，紅細(xì)胞3.2×1012/L，血紅蛋白109 g/L;生化示：尿素17.23 mmol/L，肌酐528 μmol/L，尿酸521 μmol/L。繼續(xù)行原治療方案對(duì)癥治療，中藥湯劑守原方繼續(xù)口服1周后無(wú)明顯咳嗽、咳痰， 浮腫較前明顯減輕，無(wú)明顯乏力、胸悶腹脹不適。食欲改善，復(fù)查腎功示：尿素氮15.67 mmol/L，肌酐501 μmol/L，尿酸499.1 μmol/L;血常規(guī)示未見(jiàn)異常。胸部CT提示較前減輕?？紤]血管炎病情，激素沖擊治療3天后，改潑尼松（生產(chǎn)廠家：浙江仙居制藥股份有限公司;批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H33021207）口服，40 mg/日，綜合評(píng)估患者病情后予以環(huán)磷酰胺（生產(chǎn)廠家：通化茂祥制藥有限公司;批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H22022234）400mg靜滴，1次/2周。辨證前方加減：人參15 g，黃芪30 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草10 g，黑附片20 g，澤瀉15 g，懷牛膝15 g，川芎12 g，蟬蛻12 g，僵蠶12 g，姜黃12 g，丹參20 g，神曲10 g。10劑，服法同前，院外繼續(xù)規(guī)律用藥，定期復(fù)查。

患者2019年4月8日再診，復(fù)查腎功示：尿素8.67 mmol/L，肌酐381 μmol/L?；颊呔窦?，無(wú)雙下肢水腫，自訴無(wú)明顯腰膝酸軟，但勞累后感乏力，納食可，服藥后偶感胃脹，二便正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈弱。更前方：柴胡12 g，枳殼15 g，黨參15 g，半夏15 g，茯苓15 g，黃芪20 g，熟地15 g，山茱萸15 g，炒山藥20 g，丹參20 g，蟬蛻12 g，僵蠶12 g，姜黃12 g，甘草10 g，砂仁10 g（后下）。中藥服法同前。囑患者繼續(xù)規(guī)律用藥，定期復(fù)查隨診。

按語(yǔ)：中醫(yī)治療疾病以整體觀念為主，辨證準(zhǔn)確常能取得滿意療效，正如《靈樞·本藏》說(shuō)：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病疫”。本例患者臨床表現(xiàn)前后有所不同，但辨證以脾腎陽(yáng)虛為主，辨證論治，治法以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、健脾祛瘀為主，療效滿意。分析：患者主癥為水腫，四診合參為脾腎陽(yáng)虛證，故選實(shí)脾飲合真武湯加減以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、健脾祛瘀，其中人參、黃芪、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草益氣健脾;赤芍、川芎養(yǎng)陰活血; 黑附片、干姜、懷牛膝、熟地以溫陽(yáng)補(bǔ)腎，佐以澤瀉以利水;蟬蛻、僵蠶一升一降調(diào)理氣機(jī)以改善腎功能;神曲和中全方。再診患者仍有腎功異常，四診合參辨證脾腎兩虛兼有氣滯，故更前方在健脾補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上兼以理氣，方中黨參、茯苓、黃芪、熟地、山茱萸、炒山藥以補(bǔ)腎健脾為主;丹參、姜黃以補(bǔ)血活血祛瘀;柴胡、枳殼一升一降梳理氣機(jī);蟬蛻、僵蠶一升一降改善腎功能;甘草、半夏、砂仁和中祛濕。

2 討論

ANCA相關(guān)性血管炎引起的腎損害中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有統(tǒng)一的病名，根據(jù)患者腎損害的臨床表現(xiàn)可隸屬于中醫(yī)“癃閉”“關(guān)格”“水腫”“虛勞”等。ANCA相關(guān)性血管炎引起的腎損害，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療常以激素聯(lián)合免疫抑制劑治療維持治療，腎功能損害嚴(yán)重的情況下需行腎臟替代治療，但是療效往往欠佳。中醫(yī)治療疾病常靈活多變，不拘泥一方一藥一病，常常根據(jù)臨床上變化多端的情況而審證用藥。

ANCA相關(guān)性小血管炎腎損害多由于肺、脾、腎三臟受損為主，病理因素為風(fēng)邪、水濕、瘀血為主。肺主一身之氣，主治節(jié)、通調(diào)水道、下輸膀胱，若風(fēng)邪襲表，肺失宣降、通調(diào)水道功能失司，可發(fā)咳嗽、咳痰、水腫。脾主運(yùn)化，有輸布水精、調(diào)節(jié)水液代謝功能，若外感水濕，困遏脾陽(yáng)，損傷脾氣，致使脾失運(yùn)化，則水濕內(nèi)停而發(fā)水腫，納差。腎主水，水液的輸布運(yùn)化賴于腎陽(yáng)的蒸騰氣化和司二陰的開(kāi)闔作用。三臟相互聯(lián)系、相互影響。誠(chéng)如《景岳全書(shū)》指出：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎;水化于氣，故其標(biāo)在肺;水惟畏土，故其制在脾?！庇醒芯縖6]顯示小血管炎腎損害血瘀發(fā)病中占重要地位，血瘀也是病情纏綿難愈，易復(fù)發(fā)的主要因素。通過(guò)本驗(yàn)案，對(duì)中醫(yī)治療小血管炎腎損害治以益腎健脾，利水祛瘀為主則，隨癥加減，有進(jìn)一步研究的價(jià)值。

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（收稿日期：2020-03-05 編輯：陶希睿）

作者簡(jiǎn)介： 楊娜（1991-），女，漢族，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)療防治腎病。E-mail：253954844@qq.com