張敬停 郭玲

【摘 要】? 膜性腎病是腎病綜合征的主要病理類型之一，為難治性腎臟疾病，病程長(zhǎng)且容易發(fā)作，大量蛋白尿，高度水腫、高脂血癥、低蛋白血癥等為其主要癥狀表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為此病病因復(fù)雜，以本虛為主，虛與實(shí)相互夾雜共同致病。本病病位在腎，與脾肺關(guān)系緊密，且致病因素廣泛。文章從痰論治膜性腎病，并從痰濕，痰濁，痰瘀辨證論治該病，從病例分析總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】? 膜性腎病;痰濕;痰濁;痰瘀

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A? ? 【文章編號(hào)】1007-8517（2020）11-0066-04

Analysis of Membranous Nephropathy Based on the Theory of Phlegm

ZHANG Jingting1 GUO Ling2*

1.Liaoning University of traditional Chinese Medicine， Shenyang 110847，China;

2. Department of Nephrology， affiliated Hospital of Liaoning University of traditional Chinese Medicine， Shenyang 110032，China

Abstract： Membranous nephropathy is one of the main pathological types of nephrotic syndrome， and it is the main symptom of the refractory kidney disease， the course of the disease is long and easy to attack， a large amount of proteinuria， high degree of edema， hyperlipidemia， hypoproteinemia， and the like. The cause of this disease is complicated， and this disease is the main cause of the disease. The disease of this disease is in the kidney， it is closely related to the spleen and the lung， and the pathogenic factors are wide. This paper deals with the treatment of membranous nephropathy from the phlegm， and the treatment experience is summarized from the case analysis by the dialectical treatment of the phlegm， the phlegm， the phlegm and the blood stasis.

Key words： Membranous Nephropathy; Phlegm Dampness;Phlegm Turbid;Phlegm Stasis

膜性腎?。∕embranous Nephropathy，MN）是腎病綜合征的主要病理類型之一，重度蛋白尿、高脂血癥，水腫及低蛋白血癥為其主要臨床表現(xiàn)。光鏡下的特征性表現(xiàn)為腎小球微血管壁或基底膜彌漫性增厚。其起病具有隱匿性，病發(fā)前可有相應(yīng)的感染。多見于中老年男性，50～60歲為病發(fā)的高峰期，在西方國(guó)家多見[1-2]。本病病情復(fù)雜，嚴(yán)重影響著患者的身體健康和生活水平。當(dāng)前西醫(yī)針對(duì)本病常用激素類及免疫抑制劑等藥物，單獨(dú)使用激素或激素聯(lián)合免疫抑制劑治療此病，部分患者效果欠佳，且病情易反復(fù)發(fā)作，中醫(yī)藥在改善患者癥狀方面取得良好療效[3]。筆者結(jié)合郭玲主任醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)及觀察，現(xiàn)總結(jié)基于痰的理論辨證論治膜性腎病的經(jīng)驗(yàn)效果，為治療膜性腎病提供臨床辨證診治思路。

1 中醫(yī)對(duì)膜性腎病的認(rèn)識(shí)

膜性腎病常見的臨床表現(xiàn)為水腫及蛋白尿，可從二者認(rèn)識(shí)此病。中醫(yī)無(wú)“膜性腎病”的這一定義，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)可將此病歸納到“水腫”和“尿濁”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》提出“諸濕腫滿，皆屬于脾”;“其本在腎，其末在肺”等理論，說(shuō)明了水腫的的主要病位在腎，且于肺脾緊密相關(guān)，腎與肺脾共同輸散水液功能失調(diào)，導(dǎo)致體內(nèi)水液聚積而成水腫。蛋白尿即“尿濁”，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“腎者主蟄，封藏之本?！蹦I臟封藏功能失調(diào)，精微外泄，而為尿濁。洪欽國(guó)教授認(rèn)為膜性腎病患者本身體質(zhì)不足易受外感及濕瘀的影響而出現(xiàn)腎脾肺虛損，三臟運(yùn)化體內(nèi)水液代謝的功能異常，使水液聚積而為水腫[3]。黃春林教授認(rèn)為蛋白尿的形成與腎、脾相關(guān)，腎藏精，腎虛不固，封藏失職，精微下泄，而為尿濁，脾統(tǒng)攝氣血，脾虛統(tǒng)攝無(wú)力，則血中之精微下泄而為尿濁[4]。

2 中醫(yī)關(guān)于痰的理論

古代醫(yī)家提出了“百病皆由痰作祟”和“百病兼痰”的觀點(diǎn)。清代醫(yī)家吳澄認(rèn)為痰與腎脾肺三臟相關(guān)：“蓋痰之生也，多由脾;痰之來(lái)也，多由于肺;痰之本也，多在于腎”;朱丹溪提出“痰來(lái)去無(wú)定，聚散無(wú)常，五臟六腑莫不為患，或貯與肺，或貯于胃，或凝滯于心膈，或聚于腸間，或客于經(jīng)絡(luò)四肢等”。痰可以分為可視之痰與不可視之痰，可視之痰乃所咳之粘濁之物;不可視的痰是主要由肺、脾、腎三臟運(yùn)行功能失調(diào)，水液聚集體內(nèi)而形成，是體內(nèi)臟腑功能障礙時(shí)的病理產(chǎn)物。外感六淫、七情內(nèi)傷等因素影響肺脾腎功能，使氣化不利，體內(nèi)氣血水等運(yùn)行障礙而形成了痰[5]。腎脾肺三臟氣化功用失常形成了痰，痰又作為致病因素對(duì)臟腑功能及機(jī)體運(yùn)行造成了影響，若久伏體內(nèi)，則致病勢(shì)纏綿難愈。王晶波等[6]認(rèn)為五臟六腑與痰的生產(chǎn)關(guān)系極為密切，并提出了“腎痰”“脾痰”之說(shuō)。

3 膜性腎病從痰論治的理論依據(jù)

3.1 脾腎虧虛為膜性腎病病因 膜性腎病臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、腰膝酸軟、周身無(wú)力、肢體困頓、食欲不振等癥狀，舌質(zhì)淡苔白厚膩，脈沉滑，其形成責(zé)之于肺脾腎三臟虛損。肺脾腎水液運(yùn)化功能失常，水液阻滯凝聚形成了痰，痰是病理產(chǎn)物又可以作為致病因素久居體內(nèi)導(dǎo)致病情纏綿難愈。膜性腎病主要病因在于脾腎虧虛，關(guān)鍵病位在腎，痰是其主要的致病因素。

3.2 脾腎虧虛生痰 張景岳云：“五臟之痰，雖俱能生痰，然無(wú)不出乎脾腎，蓋脾主濕，濕滯則為痰，腎主水，水泛亦為痰，痰之化無(wú)不在脾，痰之本無(wú)不在腎?！蹦I為生之本，收納精氣，體內(nèi)的各種生理運(yùn)動(dòng)都依賴于腎的滋養(yǎng)和溫煦。腎主水，有賴腎之納氣歸元、收攝諸水以及腎陽(yáng)的溫煦蒸化作用，調(diào)控水液代謝。水液的運(yùn)化和布散經(jīng)過(guò)腎、脾、肺等臟器，需在陰和陽(yáng)平衡的狀態(tài)下進(jìn)行，而腎氣分化之腎陰腎陽(yáng)為各臟腑陰陽(yáng)之根本，因此有“腎虛為生痰之本”之說(shuō)。脾主運(yùn)化，水液的運(yùn)化依賴于脾臟的運(yùn)輸，脾臟受損，運(yùn)化功能失常，水液運(yùn)行不暢凝聚成痰。清·李用粹提出了“脾為生痰之源”。

3.3 痰致脾腎虧損 脾腎與痰生成的關(guān)系密切，脾腎虛損形成了痰，痰邪久居體內(nèi)可致脾腎兩臟進(jìn)一步的損傷從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，致使膜性腎病纏綿難愈。腎臟虧虛，下元不固，精微外泄，而使尿液渾濁，形成蛋白尿;脾腎功能失常，影響水液運(yùn)化功能，使水液停聚，泛溢肌膚而形成水腫;腰為腎之府，腎虛失養(yǎng)，而腰膝酸軟;脾腎兩虛，氣血雙虧，故可見周身無(wú)力，肢體困頓;脾虛運(yùn)化無(wú)力，而見食欲不振;苔膩，脈滑亦為痰邪致病的臨床表現(xiàn)。吳康衡教授[7]認(rèn)為痰邪為膜性腎病的致病因素之一，貫穿其病情發(fā)展的始終。綜上所述，可知從痰論治膜性腎病有一定的理論依據(jù)。

4 從痰論治膜性腎病

痰自古被認(rèn)為最廣泛的致病因素，致病纏綿難愈，久居體內(nèi)致脾腎固攝及運(yùn)化功能受損，使蛋白尿和水腫反復(fù)發(fā)作，不易恢復(fù)。郭玲主任醫(yī)師根據(jù)古籍經(jīng)典及臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了從痰論治膜性腎病的方案，認(rèn)為痰為膜性腎病的關(guān)鍵致病因素，但痰往往不會(huì)單獨(dú)致病，常與濕、濁，瘀等邪氣相結(jié)合而致病。二陳湯為除痰要方，郭玲主任醫(yī)師將二陳湯作為底方，并加以補(bǔ)腎健脾等藥物，著重從痰理論分析論治膜性腎病。以半夏、陳皮、茯苓為基本構(gòu)成以化痰利水消腫，加黃芪、黨參等健脾氣補(bǔ)腎氣藥物扶助正氣進(jìn)一步促進(jìn)痰的祛除，從而促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。方藥構(gòu)成：半夏15 g，陳皮15 g，茯苓10 g，黃芪30 g，黨參10 g。并根據(jù)病人病情，結(jié)合不同的臨床表現(xiàn)及不同的致病因素進(jìn)行藥物加減，取得了很好的治療結(jié)果。王永蘋[9]在臨床觀察中提出化痰濕法，采用二陳湯合真武湯加減運(yùn)用，患者的尿蛋白指標(biāo)下降。李培旭教授[10]認(rèn)為痰濁日久可致蛋白尿漏出，臨證多選用半夏、茯苓、藿香等化痰祛濁藥以控制蛋白。曾德斌[11]在對(duì)臨床病情分析觀察中，針對(duì)痰瘀所致的反復(fù)蛋白尿，同樣采用二陳湯化痰與活血化堅(jiān)加減應(yīng)用以緩解病情。以下主要從痰濕、痰濁、痰瘀對(duì)此病進(jìn)行論治。

4.1 從痰濕方面論治 濕為陰邪，容易阻滯氣機(jī)，使氣機(jī)受到損傷。濕具有重濁黏滯的特性，濕邪氣為病的特征主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，癥狀的黏膩性和病程的纏綿性。濕邪重濁，纏綿難愈，久則成痰，且易于與痰邪相互夾雜致病。“諸濕腫滿皆屬于脾”，脾是人體內(nèi)的水和津液代謝的重要組成部分，脾運(yùn)化能正常，可防止水和津液運(yùn)行障礙，反之，會(huì)致使水濕停滯，從而生成痰等病理物質(zhì)。脾虛失運(yùn)，人體水氣津液運(yùn)行失常，津液聚集久則生成痰濕。李楊帆等[12]認(rèn)為若脾虛運(yùn)行水和津液的功能失常會(huì)在體內(nèi)形成濕濁之氣，長(zhǎng)期就會(huì)聚積成痰，并出現(xiàn)相關(guān)的癥狀和表現(xiàn)。痰濕致病多見于膜性腎病發(fā)展的初期，臨床表現(xiàn)可見：肢體浮腫，腰膝酸軟，乏力，頭身困重，食欲不佳，苔白滑膩，脈濡而滑。黃春林主任[13]將膜性腎病的病理特點(diǎn)及形成原因與中醫(yī)理論知識(shí)結(jié)合分析，得出膜性腎病久治不愈且反復(fù)發(fā)作，與濕致病的特性相符合，腎脾虛為本，濕為標(biāo)，治療此病當(dāng)扶正祛邪，補(bǔ)腎以固精，健脾以攝精，培護(hù)正氣，從而有利于濕邪的祛除。針對(duì)痰濕所致的膜性腎病，應(yīng)采用健脾、燥濕、化痰的治則，可在上方基礎(chǔ)上加砂仁、蒼術(shù)等化濕藥物化濕祛痰。

4.2 從痰濁方面論治 濕邪的黏滯重濁可進(jìn)一步發(fā)展為濁。濁作為腎虛的病理產(chǎn)物，又影響著蛋白尿的生成。金麗霞等 [14]認(rèn)為蛋白尿的形成與濁邪關(guān)系密切，痰濁在治療蛋白尿中不容忽視。朱丹溪指出“濁主濕熱，有虛有痰”。痰、濁可互相凝結(jié)導(dǎo)致蛋白尿反復(fù)發(fā)作。痰濁致病多見于膜性腎病的中后期，臨床表現(xiàn)可見：肢體浮腫，腰膝酸軟，乏力，煩惡，苔白，舌苔灰黑滑膩，脈沉。劉中勇教授[15]認(rèn)為痰濁具有黏滯膠著、漸進(jìn)堆積、流動(dòng)善變、致生怪病的特點(diǎn);痰濁作為主要的致病因素，隨氣機(jī)運(yùn)行于體內(nèi)，無(wú)處不到，在疾病的治療過(guò)程中應(yīng)注重化痰祛濁。腎為藏精之臟腑，痰濁久病趨下，可致腎精不固下注而成蛋白尿。治療痰濁所致的膜性腎病可采用芳香化痰濁之法，由上方加藿香、佩蘭可芳香化濁祛痰。

4.3 從痰瘀方面論治 痰濁內(nèi)盛久居體內(nèi)阻滯氣血運(yùn)行，可逐漸形成瘀的局面。痰、瘀為別為津、血運(yùn)行失常的病理產(chǎn)物，“痰瘀同源”的聯(lián)系使痰與瘀作為治病因素可相互交結(jié)共同致病。痰瘀致病可貫穿膜性腎病病發(fā)展的各個(gè)時(shí)期，臨床表現(xiàn)可見：肢體水腫，腰膝酸軟，乏力，舌質(zhì)暗淡或兼有瘀斑瘀點(diǎn)，苔膩，脈沉澀。馬智教授[16]認(rèn)為痰瘀在內(nèi)科疾病的致病因素中占有很大比重，只要是痰就會(huì)導(dǎo)致疾病，只要有疾病就與瘀有關(guān)，重視化痰瘀以治病。水腫的形成與發(fā)展與痰瘀關(guān)系密切。清.唐宗?！堆C論》認(rèn)為“血與水本不相離，瘀血化水，瘀發(fā)為水腫”。 韓東彥等[17]認(rèn)為水腫與血瘀、水停有關(guān)，活血利水之方藥對(duì)治療膜性腎病有較好的效果。因此治療痰瘀所致的膜性腎病應(yīng)以化痰活血利水為治則，可由上方加桃仁、紅花、赤芍等藥物活血祛瘀。

5 病案舉例

患者趙某，女，57歲，2018年7月5日初診。此患者膜性腎病反復(fù)發(fā)作來(lái)我院治療，臨床表現(xiàn)為雙下肢浮腫，腰膝酸軟，周身乏力，多汗，小便中少量泡沫，飲食欠佳，寐可，大便調(diào)，舌質(zhì)暗淡有瘀斑瘀點(diǎn)，苔厚膩，脈沉弦澀。查尿蛋白：2+，24小時(shí)尿蛋白定量：4.49 g/24h。予患者自擬方合桃紅四物湯加減治療，方藥組成：黃芪30 g，黨參10 g，半夏15 g，陳皮15 g，茯苓10 g，桃仁10 g，當(dāng)歸15 g，紅花10 g，川芎10 g，赤芍10 g，熟地黃15 g。二診：2018年8月4日，患者自覺(jué)雙下肢浮腫較前有所緩解，腰膝酸軟較前好轉(zhuǎn)，周身乏力癥狀亦有緩解，時(shí)有胸悶，無(wú)明顯多汗，小便中泡沫減少，寐尚可，納可，大小便調(diào)，舌稍暗淡，瘀點(diǎn)及瘀斑減少，苔膩，脈沉弦。查尿蛋白：2+，尿微量白蛋白：1295 mg/L。調(diào)整湯藥：上方黃芪加至35 g，并加僵蠶15 g，芡實(shí)10 g。期間根據(jù)患者病情進(jìn)展辨證治療，10個(gè)月后，患者來(lái)診，無(wú)明顯浮腫，無(wú)腰酸乏力，周身力氣恢復(fù)，尿中無(wú)泡沫，尿量正常，大便調(diào)，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。

按語(yǔ)：由患者臨床表現(xiàn)及舌脈特點(diǎn)可知除脾腎兩虛外，痰瘀為主要的致病因素，痰、瘀長(zhǎng)期相互交結(jié)于體內(nèi)，阻礙體內(nèi)水液運(yùn)行，發(fā)為水腫，并形成蛋白尿。方中半夏、陳皮為化痰的常用藥物，僵蠶具有化痰散結(jié)的功效，亦能很好的化痰散結(jié);赤芍、紅花、桃仁活血作用佳，熟地滋養(yǎng)腎陰腎精，共用以達(dá)養(yǎng)血活血之功;茯苓能較好的利水滲濕功效，黃芪能利水消腫常與茯苓配伍使用;黃芪和黨參作為補(bǔ)藥要藥能夠補(bǔ)腎健脾以從根源化痰;芡實(shí)健脾固精益腎能夠控制蛋白的外泄。以化痰活血為主，并配合利水，補(bǔ)益固精之藥物治療此病，患者水腫得消，蛋白尿轉(zhuǎn)陰。

6 小結(jié)

痰為諸病之源，是肺脾腎三臟虧損導(dǎo)致津液代謝失常凝聚而成的病理產(chǎn)物，又是致病因素，可隨氣機(jī)水液運(yùn)動(dòng)流竄于身體各個(gè)部分而發(fā)病。痰導(dǎo)致了膜性腎病的纏綿難愈，又與濕、濁、瘀等致病因素結(jié)合貫穿于膜性腎病的不同階段。在膜性腎病的治療中，化痰藥物是必不可少的，而且應(yīng)根據(jù)痰濕、痰瘀、痰濁等導(dǎo)致的膜性腎病的不同階段臨床表現(xiàn)辨證用藥治療。痰濕多出現(xiàn)在膜性腎病初期，針對(duì)痰濕的致病特點(diǎn)及表現(xiàn)，應(yīng)運(yùn)用化痰燥濕之方藥為主治療;痰濁常見于膜性腎病的中后期，針對(duì)痰濁的致病特點(diǎn)及表現(xiàn)，多用芳香化痰濁之方藥治療;痰瘀可貫穿膜性腎病的各個(gè)階段，針對(duì)痰瘀的致病特點(diǎn)及表現(xiàn)，應(yīng)主要采用活血祛痰之方藥治療。西醫(yī)治療尚無(wú)明確的治療方案，主用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物，雖有一定效果，但人體會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的副作用及耐藥性，治療效率并不高[18]。中醫(yī)藥對(duì)治療膜性腎病有顯著療效，而且對(duì)病人身體無(wú)明顯危害，得到了廣大患者的認(rèn)同?；谔档睦碚撎轿瞿ば阅I病，對(duì)治療膜性腎病有重大意義，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)從痰論治膜性腎病的臨床研究，為廣大患者造福。

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（收稿日期：2020-03-02 編輯：劉 斌）

作者簡(jiǎn)介： 張敬停（1993-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科（腎病方向）。E-mail：2449032478@qq.com

通信作者： 郭玲（1976-），女，漢族，碩士，主任醫(yī)師、研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科（腎病方向）。E-mail：gling@163.com