史云佳 張瑩 李延萍

【摘 要】? 李延萍主任醫(yī)師多年來從事中醫(yī)痹病、脾胃病、疑難雜病的臨床治療工作，尤擅長對(duì)風(fēng)濕類疾病的治療，在臨床工作中擁有豐富的經(jīng)驗(yàn)，文章總結(jié)其門診中治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎疾病的醫(yī)案及經(jīng)驗(yàn)用方。

【關(guān)鍵詞】? 風(fēng)濕病;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;骨關(guān)節(jié)炎;臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7? ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A? ? 【文章編號(hào)】1007-8517（2020）11-0063-03

風(fēng)濕病在廣義上是指累及關(guān)節(jié)及周圍組織的疾病[1]，具體包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等疾病，以中老年人最常見，其病程長久，遷延不愈，嚴(yán)重威脅著人類健康。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病[2]。根據(jù)其主要侵犯骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處產(chǎn)生疼痛為特點(diǎn)，中醫(yī)將此歸為“痹證”范疇，具體劃分為“尪痹”;而骨關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性消失，骨質(zhì)過度增生，臨床出現(xiàn)慢性疼痛、僵硬、肥大及活動(dòng)受限的常見風(fēng)濕病[2]。本病起病緩慢，較易忽視，癥狀逐漸加重，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，甚至畸形，中醫(yī)將此病亦歸為“痹證”范疇，確切分劃為“骨痹”。該病與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在西醫(yī)檢查中有著明顯不同，其炎性指標(biāo)不高，無特異性指標(biāo)，往往通過疼痛部位X線檢查明確診斷。

李延萍教授為重慶市名中醫(yī)、碩士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)風(fēng)濕病臨床、科研、教學(xué)工作30余年，學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富、臨證處方精準(zhǔn)、治療效果頗佳。茲將其臨床中治療風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)列舉如下，以饗同道。

1 治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，通經(jīng)活血兼健脾

《內(nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”。因其在臨床上個(gè)體差異較大、變化多端，病程長且難治率高，中醫(yī)把此類現(xiàn)象進(jìn)行了有針對(duì)性的辨證施治，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其分為風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹、痰瘀痹阻、肝腎虧虛、氣滯血瘀等證型[3]。在臨床工作中，風(fēng)寒濕、風(fēng)濕熱、肝腎虧虛致痹較為多見。李延萍教授認(rèn)為痹證的發(fā)生多與先天稟賦不足、勞逸失常、氣血陰陽失調(diào)等有關(guān)，進(jìn)而損傷經(jīng)絡(luò)、臟腑，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，脾虛失運(yùn)、濕濁內(nèi)生停聚于關(guān)節(jié)、肌肉等處，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫大、疼痛。故不僅要從病邪的寒熱角度出發(fā)，還要辨別個(gè)體體質(zhì)差異，從機(jī)體的氣血、陰陽、虛實(shí)以及生活環(huán)境綜合辨證用藥，方能取得良好療效[4]。此類病以本虛標(biāo)實(shí)為主，在治療過程中李延萍主任醫(yī)師以溫經(jīng)通絡(luò)兼健脾治療為法，常用桂枝、當(dāng)歸溫經(jīng)活血，白術(shù)、茯苓合用健脾祛濕，佐以白芍、知母清熱;因痹證多挾風(fēng)邪，故方中常配伍防風(fēng)祛風(fēng)勝濕止痛。若上肢痹痛常用姜黃、威靈仙，除上肢萎痹;若下肢痹痛常用牛膝、杜仲，強(qiáng)筋骨、除痹痛;且常在主方中配伍蟲草類藥物加強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)止痛療效，如蟲類藥地龍、僵蠶、烏梢蛇等，草類藥物如忍冬藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤等。若濕氣重者，常配伍薏苡仁勝濕健脾;水腫、小便不利之濕熱痹者，常用防己祛濕清熱;頸項(xiàng)僵者，則用葛根除頸項(xiàng)僵痛、屈伸不利，臨床中擅用桂枝芍藥知母湯加減、當(dāng)歸四逆湯加減以達(dá)到溫經(jīng)活血、通絡(luò)止痛的目的。常用藥物有桂枝、白芍、當(dāng)歸、防風(fēng)、蒼術(shù)、地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣、海螵蛸、砂仁、薏苡仁等。方中桂枝溫經(jīng)散寒;白芍滋陰清熱;當(dāng)歸補(bǔ)血活血;防風(fēng)祛風(fēng)解表;蒼術(shù)、薏苡仁健脾祛濕;地龍、僵蠶、蜈蚣、全蝎通絡(luò)止痛;海螵蛸抑酸護(hù)胃;砂仁理氣和胃。

病案一：患者女，51歲，因全身多關(guān)節(jié)疼痛10余年，加重2月，于2019年4月24日至門診就診，10余年前在本院明確診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，平素服用強(qiáng)的松（至現(xiàn)在已服用8月，晨起2片+夜間1片）、洛索洛芬鈉片、來氟米特、雷公藤（具體不詳），關(guān)節(jié)疼痛仍反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)癥見：右側(cè)第3、4指近端指間關(guān)節(jié)畸形，雙腕關(guān)節(jié)腫痛，顏面浮腫，口干、口澀，白天困倦，納寐可，小便黃，大便調(diào)，舌紅，苔黃，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹;辨證：寒熱錯(cuò)雜證;治法：祛風(fēng)除濕，通陽散寒，佐以清熱;方選桂枝芍藥知母湯加減。處方：桂枝10g，白芍15g，知母10g，黃芪20g，麩炒蒼術(shù)5g，防風(fēng)10g，附片5g（先煎2小時(shí)），當(dāng)歸15g，忍冬藤30g，薏苡仁20g，姜黃15g，炒僵蠶10g，地龍15g，威靈仙15g，甘草6g。5劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2019年4月30日二診：患者訴雙腕關(guān)節(jié)腫痛減輕，現(xiàn)頸肩疼痛明顯，顏面浮腫，口干、口澀較前好轉(zhuǎn)，白天困倦，小便黃，大便調(diào)，舌紅，苔黃，脈數(shù)。初診方桂枝加量為12g，防風(fēng)加量為12g，澤瀉12g，忍冬藤減量為20g，再入葛根20g，繼續(xù)服用5劑，服法同前。

2019年5月8日三診：患者訴雙腕關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)，無明顯頸肩部疼痛，顏面浮腫減輕，偶有口干，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈數(shù)。繼二診方去澤瀉，附片在原方中加量至8g，熟地10g，石斛15g。隨訪未再復(fù)發(fā)。

按語：本案患者病久導(dǎo)致寒化熱，氣血經(jīng)絡(luò)不通致痹，氣血運(yùn)行不暢則見關(guān)節(jié)腫脹疼痛;顏面浮腫、白天困倦為寒邪阻礙水液運(yùn)行，水濕凝聚于面，則見顏面浮腫;陽氣困郁機(jī)體，無以推動(dòng)精、氣、血、津液，則見白天困倦;口干、口澀、小便黃，皆為寒邪化熱之象，故辨證為寒熱錯(cuò)雜證，治宜祛風(fēng)除濕，通陽散寒，佐以清熱。藥用桂枝溫經(jīng)散寒;白芍、知母滋陰清熱;防風(fēng)祛風(fēng)解表;黃芪補(bǔ)氣固表;蒼術(shù)、薏苡仁健脾祛濕;附片大補(bǔ)元陽;當(dāng)歸補(bǔ)血活血;姜黃、威靈仙除上肢痹痛;忍冬藤、僵蠶、地龍疏風(fēng)通絡(luò);甘草調(diào)和諸藥。二診患者關(guān)節(jié)腫痛減輕，故忍冬藤酌情減量，出現(xiàn)頸肩部疼痛考慮太陽經(jīng)為病，故桂枝加量、防風(fēng)加量，再入葛根解陽明經(jīng)疾患。三診患者關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)，但仍有顏面浮腫，偶有口干，故去澤瀉，增加附片劑量加強(qiáng)溫陽利水，伍以熟地、石斛滋陰益精。

病案二：患者女，48歲，因反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛8年于2019年1月16日就診，既往已明確診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，平素服用甲氨蝶呤7.5mg 每周1次，來氟米特10mg 每天1次，雷公藤多苷片 20mg每天2次，現(xiàn)癥見：雙手多關(guān)節(jié)腫痛，受涼、勞累、活動(dòng)后感全身多關(guān)節(jié)游走性疼痛，左腕關(guān)節(jié)、左肘關(guān)節(jié)不適，上下樓感雙膝關(guān)節(jié)疼痛，平素怕冷，納寐可，小便調(diào)，大便粘膩，2～3次/日，舌淡紅，苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹;辨證：脾虛濕蘊(yùn)證;治法：健脾祛濕，溫經(jīng)通絡(luò);方選當(dāng)歸四逆湯加減。處方：當(dāng)歸15g，桂枝10g，芍藥10g，細(xì)辛3g，黃芪15g，羌活15g，茯苓15g，蒼術(shù)10g，防風(fēng)9g，荊芥9g，烏梢蛇15g，生姜6g，甘草6g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2019年1月25日二診：患者訴關(guān)節(jié)腫痛較前好轉(zhuǎn)，怕冷癥狀較前減輕，現(xiàn)口干、唇干，小便調(diào)，大便仍粘膩，2～3次/日，舌紅，苔黃，脈細(xì)。初診方加黃芩10g，石斛10g，炒扁豆30g，繼續(xù)服用7劑。

2019年2月1日三診：服藥1周后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有雙膝關(guān)節(jié)疼痛，大便粘膩次數(shù)較前減少，舌淡紅，苔稍黃，脈細(xì)。在二診方基礎(chǔ)上加川牛膝15g，獨(dú)活10g，炒白術(shù)10g，繼續(xù)服用7劑，患者現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛未再發(fā)。

按語：本案患者久病導(dǎo)致脾虛，寒濕之邪易侵襲機(jī)體，脾運(yùn)化功能失調(diào)，濕阻關(guān)節(jié)，則見關(guān)節(jié)腫痛，寒邪客犯肌膚，陽氣不宣，則見怕冷，濕邪下注腸道，則見大便粘膩，結(jié)合舌淡紅，苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)，均為脾虛濕蘊(yùn)之象，故治療上以健脾祛濕，溫經(jīng)通絡(luò)為法，方以當(dāng)歸四逆湯加減。藥用當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛活血溫經(jīng);芍藥調(diào)和營衛(wèi);黃芪健脾固表;羌活、烏梢蛇通絡(luò)止痛;茯苓、蒼術(shù)健脾滲濕;防風(fēng)、荊芥解表散寒;生姜溫中散寒;甘草調(diào)和諸藥。二診患者諸癥減輕，稍有口干、唇干，加用黃芩清熱瀉火，石斛滋陰生津，大便仍粘膩，故加炒扁豆健脾化濕。三診患者癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，繼用前方加川牛膝、獨(dú)活除下肢痹，針對(duì)大便粘膩，利用白術(shù)健脾祛濕以實(shí)大便。

2 治療骨關(guān)節(jié)炎，通陽散寒調(diào)營衛(wèi)

骨關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)節(jié)退行性病變。李延萍主任醫(yī)師師認(rèn)為此病多與年齡、性別有關(guān)，以絕經(jīng)后女性較為常見，在治療過程中應(yīng)加強(qiáng)疏經(jīng)活血，祛風(fēng)除濕，方選黃芪桂枝五物湯加減。該方中黃芪健脾固表，桂枝和大棗配伍加強(qiáng)了溫經(jīng)活血之效，方中常用白術(shù)健脾祛濕、雞血藤加強(qiáng)活血通絡(luò);若痛甚者，則加延胡索、乳香、沒藥，因絕經(jīng)后女性骨量流失較嚴(yán)重，故在活血止痛的同時(shí)應(yīng)不忘兼顧補(bǔ)肝腎。

病案：患者女，50歲，2019年4月20日初診。主訴：雙膝關(guān)節(jié)疼痛3年余，加重1月?，F(xiàn)癥見：患者3年余前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，上下樓梯時(shí)加重，遇溫則減，偶感肌膚麻木，無疼痛，平素惡風(fēng)、怕冷，汗多，納眠可，小便調(diào)，大便偶不成形，舌淡紅，苔白膩，脈滑。既往已明確診斷為骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證;辨證：寒濕蘊(yùn)結(jié)證;治法：通陽散寒，祛濕止痛;方選黃芪桂枝五物湯加減。處方：黃芪30g，桂枝10g，芍藥15g雞血藤20g，當(dāng)歸15g，黨參20g，伸筋草15g，全蝎10g，延胡索20g，川牛膝20g，桑寄生15g，白術(shù)15g，大棗10g，甘草9g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

2019年4月28日二診：患者訴雙膝關(guān)節(jié)較前減輕，肌膚麻木、汗出惡風(fēng)較前明顯好轉(zhuǎn)，但仍怕冷，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白稍膩，脈滑。效不更方，繼以初診方加菟絲子15g，巴戟天15g。共7劑。

2019年5月6日三診：患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，無明顯不適，舌淡紅，苔白，脈滑。故繼續(xù)服用二診方14劑已鞏固，患者未再復(fù)發(fā)。

按語：本案患者為中年女性，素體稟賦不足，易外感寒濕之邪，邪氣侵犯脈絡(luò)，導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，日久化瘀則見關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)遇熱疼痛癥狀減輕，怕冷，皆為寒證表現(xiàn);血虛不能養(yǎng)膚，則見肌膚麻木不仁，惡風(fēng)、汗出系營衛(wèi)不和、氣虛不能固表所致;濕氣下注，則見偶有大便不成形，其病位在骨，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，故治療上以通陽散寒，祛濕止痛為法，方選黃芪桂枝五物湯加減。方中黃芪健脾固表，桂枝治衛(wèi)升陽，芍藥入營理血，雞血藤、伸筋草、全蝎通經(jīng)活血，當(dāng)歸活血止痛，黨參養(yǎng)血兼補(bǔ)中益氣，白術(shù)健脾祛濕，延胡索除痹痛，川牛膝、桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，大棗健脾益氣，甘草調(diào)和諸藥。二診患者癥狀減輕，繼用原方加菟絲子、巴戟天增強(qiáng)補(bǔ)陽之力。三診患者癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，濕氣祛除較明顯，故原方薏苡仁酌情減量，鞏固療效。

3 小結(jié)

本文闡述了風(fēng)濕疾病中的常見病，從理、法、方、藥等方面以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎為例，詳細(xì)介紹了李延萍主任醫(yī)師的治療經(jīng)驗(yàn)，其在臨床治療中根據(jù)不同疾病的病因病機(jī)，溯源求本，同時(shí)也重視從性別、年齡、疾病的發(fā)生發(fā)展綜合論治，根據(jù)個(gè)體差異對(duì)癥治療。《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云：“陰陽者，血?dú)庵信??！标庩柗謩e主血與氣，并因血與氣的多寡，產(chǎn)生女與男的不同形體。男屬陽，氣多。女屬陰，血多[5]。故男性屬陽，易滋生濕熱，在有關(guān)風(fēng)濕病治療中常配伍清熱祛濕的藥;女性屬陰，以血為本，治療中常配伍溫陽、補(bǔ)血、活血的藥。

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（收稿日期：2020-03-02 編輯：劉 斌）

作者簡介： 史云佳（1995-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)轱L(fēng)濕免疫疾病的中醫(yī)藥治療。E-mail：401649883@qq.com

通信作者： 張瑩（1981-），女，漢族，碩士，副主任中醫(yī)師，研究方向?yàn)轱L(fēng)濕免疫。E-mall：zhangying_216@126.com。

指導(dǎo)老師： 李延萍（1953-），女，漢族，碩士生導(dǎo)師、主任中醫(yī)師，研究方向?yàn)轱L(fēng)濕免疫。E-mall：840051779@qq.com。