顧劉偉 梁亞 牟朝霞 孫紅

(江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 南京 210029)

根據(jù)經(jīng)典的青光眼早期及晚期研究結(jié)果[1-2]，小梁切除術(shù)后白內(nèi)障發(fā)展快，發(fā)病率高，風(fēng)險(xiǎn)增加78%，50%的患者在小梁切除術(shù)后5年內(nèi)需要進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)[3]。而且隨著技術(shù)的發(fā)展，臨床上進(jìn)行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的患者也越來越多。青光眼患者中絕大部分都有明顯的視神經(jīng)萎縮，而白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)(phacoemulsification,Phaco)中眼壓會(huì)出現(xiàn)急劇升高和大幅度波動(dòng)，這會(huì)導(dǎo)致視盤的供血障礙。因此Phaco或青光眼白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是否會(huì)加重青光眼患者的視神經(jīng)損害是值得臨床關(guān)注的問題。

本文對(duì)伴有視神經(jīng)損害的青光眼患者行青光眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合手術(shù)前、后進(jìn)行光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)檢測(cè)，觀察其視盤血流密度變化，為臨床上此類患者行Phaco或青光眼白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是否安全提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 2018年5～12月在我院行小梁切除術(shù)聯(lián)合Phaco+人工晶狀體(intraocalar,lens,IOL)植入術(shù)的患者36例(37眼)，其中原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma, PACG)24例、原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma, POAG)12例；男性17例(17眼)、女性19例 (20眼)；年齡56～83歲，平均68．3歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為原發(fā)性青光眼；②有青光眼性視神經(jīng)結(jié)構(gòu)和視野改變；③術(shù)前眼壓均經(jīng)藥物治療降至21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下；④術(shù)前白內(nèi)障不影響眼底OCTA檢查；⑤術(shù)后眼壓為8～21 mmHg；⑥術(shù)后無嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，不影響OCTA檢查；⑦術(shù)后無明顯并發(fā)癥；⑧能完成術(shù)前、術(shù)后共5次OCTA檢查；⑨無其他嚴(yán)重眼部疾?。虎鉄o嚴(yán)重心腦血管疾病，控制血壓和血糖。

1.2 OCTA檢查 所有患者于術(shù)前1 d及術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行OCTA檢查。OCTA檢查使用光學(xué)相干斷層掃描儀(Optovue RTVue-XR Avanti型，科林公司,美國)完成Angio HD Disc 4.5 mm掃描,掃描范圍4.5 mm×4.5 mm,獲取的圖像會(huì)自動(dòng)生成視盤血流密度圖，分析各時(shí)間點(diǎn)視盤和盤周的血流密度差異。同時(shí)采用Angio HD Disc程序掃描視盤周圍2～4 mm直徑平均視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)操作均由一名有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成。小梁切除聯(lián)合Phcao+IOL植入術(shù)。所有患者均采取羅哌卡因球周麻醉加表面麻醉下手術(shù)，超聲乳化儀(Infinite型,ALCON公司,美國)參數(shù)設(shè)定：流量35 mL/min，負(fù)壓350 mmHg，能量60%，瓶高60～65 cm。術(shù)前用復(fù)方托吡卡胺滴眼液常規(guī)散瞳。做上方穹隆部為基底結(jié)膜瓣、4 cm×5 cm鞏膜瓣， 3.0 mm周邊透明角膜切口及穿刺切口，用撕囊鑷做直徑為5.0～5.5 mm的環(huán)形撕囊，水分離后采用超聲乳化粉碎晶狀體核并抽吸皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入IOL，鞏膜瓣下做1 mm×3 mm小梁切除，虹膜根切，縫合鞏膜瓣2針，可調(diào)節(jié)縫線2針，結(jié)膜瓣2針，最后水密角膜切口加深前房。術(shù)后常規(guī)用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼(每天4次，使用1個(gè)月)和復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳(每晚1次，用1周)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，患者手術(shù)前后自身比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不同組別間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)前后，整幅圖像所有血管血流密度和盤周所有血管血流密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 整幅圖像所有血管血流密度和盤周所有血管血流密度(%)

青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)后1 d，視盤內(nèi)所有血管密度和視盤內(nèi)所有毛細(xì)血管密度均較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月和3個(gè)月逐步回升，術(shù)后3個(gè)月達(dá)術(shù)前水平，與術(shù)后1 d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 手術(shù)前后視盤內(nèi)所有血管密度和所有毛細(xì)血管密度比較

青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)前后，視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 視盤周圍神經(jīng)纖維層厚度(μm)

按青光眼類型分組比較，POAG組和PACG組的視盤內(nèi)所有血管密度變化和視盤內(nèi)所有毛細(xì)血管密度變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 POAG組和PACG組術(shù)前和術(shù)后1 d的視盤內(nèi)血管密度下降的比較(%)

按年齡分組比較，視盤內(nèi)所有血管密度變化和視盤內(nèi)所有毛細(xì)血管密度變化，分為70歲以上組(含70歲)和70歲以下組，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

表5 不同年齡患者術(shù)前和術(shù)后1 d的視盤內(nèi)血管密度下降的比較(%)

3 討論

有較多文獻(xiàn)證實(shí)，青光眼中視神經(jīng)的損害與視盤的血流供應(yīng)減少以及視盤旁毛細(xì)血管網(wǎng)的異常有關(guān)。Zhang等[4]對(duì)單眼急性發(fā)作的PACG患者進(jìn)行病例-對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)正常眼視盤周圍有密集的微血管網(wǎng)包圍，急性發(fā)作眼視盤周圍微血管網(wǎng)顯著減少，且視盤周圍視網(wǎng)膜血管密度與神經(jīng)纖維層厚度呈正相關(guān)，與視野及杯盤比呈負(fù)相關(guān)。Lee等[5]發(fā)現(xiàn)正常眼壓性青光眼患者在神經(jīng)纖維變薄的區(qū)域可以觀察到視盤毛細(xì)血管顯著減少，而脈絡(luò)膜血管密度與神經(jīng)纖維層變薄無相關(guān)性。Akil等[6]發(fā)現(xiàn) POAG患者視盤區(qū)血管密度明顯減少，并且與神經(jīng)纖維層的變薄高度相關(guān)。

Phaco是目前常規(guī)治療白內(nèi)障的手術(shù)方法。在Phaco過程中，為了保持前房的穩(wěn)定性，往往需要升高灌注瓶高，這將引起術(shù)中眼壓的急劇升高和波動(dòng)。Vasavada等[7]對(duì)Phaco中眼壓進(jìn)行了研究，根據(jù)Phaco參數(shù)分為低流量參數(shù)組和高流量參數(shù)組，低流量參數(shù)組為瓶高90 cm，負(fù)壓400 mmHg，抽吸流率20 mL/min；高流量參數(shù)組為瓶高110 cm，負(fù)壓 400 mmHg，抽吸流率40 mL/min。前房連接壓力傳感器，結(jié)果顯示術(shù)中低流量參數(shù)組最高眼壓為(69±3) mmHg，高流量參數(shù)組最高眼壓為(85.0±1.2) mmHg，術(shù)中眼壓與灌注瓶高成正相關(guān)。雖然Phaco術(shù)中高眼壓只持續(xù)數(shù)分鐘，但眼壓超過30 mmHg和眼壓急劇波動(dòng)仍會(huì)導(dǎo)致眼后段血流障礙，尤其對(duì)于原本存在晚期青光眼視神經(jīng)萎縮和視神經(jīng)、視網(wǎng)膜缺血性病變的患者影響更大[8]。還有研究[9]證實(shí)急性眼壓升高會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜功能的改變。眼壓波動(dòng)會(huì)對(duì)視神經(jīng)視網(wǎng)膜血管造成較大的損害，對(duì)術(shù)后視力恢復(fù)有影響。臨床上也發(fā)現(xiàn)，在早期做Phaco中，設(shè)置灌注瓶高為90 cm時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)一些青光眼患者在術(shù)后出現(xiàn)了視盤蒼白的現(xiàn)象，因此大部分有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師都注意到術(shù)中過高眼壓對(duì)視盤血供的危害，Phaco中均普遍降低了灌注瓶高。我們目前一般設(shè)置Phaco中的灌注瓶高不超過75 cm，依據(jù)是1 mmHg=1.33 cmH2O,術(shù)中眼內(nèi)壓必須低于正常的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈壓60 mmHg，對(duì)于有明顯視神經(jīng)萎縮的青光眼患者盡可能再降低術(shù)中的灌注瓶高，避免Phaco后出現(xiàn)明顯視神經(jīng)變蒼白現(xiàn)象。但即使如此，Phaco中的眼壓仍比較高。

在OCTA出現(xiàn)以前，檢查手段只能測(cè)到大血管的血流，無法直接測(cè)量視盤微血管的血流信息。OCTA是最近幾年發(fā)展起來的一種無創(chuàng)、方便和快捷的新型血管影像學(xué)工具，除具備傳統(tǒng)OCT的優(yōu)點(diǎn)，可獲得血管的結(jié)構(gòu)信息外，還能夠分層觀察視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管形態(tài)及毛細(xì)血管血流密度[10]。OCTA可以說是視網(wǎng)膜血管影像檢查技術(shù)發(fā)展的里程碑，可用以觀察視盤微血管變化，測(cè)定視盤及視盤周圍的毛細(xì)血管密度，為臨床研究視網(wǎng)膜視神經(jīng)血供提供了直接證據(jù)。

本研究采用OCTA方法觀察青光眼患者視盤的血流密度，對(duì)擬做小梁切除聯(lián)合Phaco+IOL植入的視神經(jīng)萎縮青光眼患者于術(shù)前和術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行OCTA檢查，評(píng)價(jià)青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)中Phaco對(duì)青光眼患者視盤血流密度的影響。納入的青光眼患者有青光眼性結(jié)構(gòu)和視野改變，術(shù)前眼壓均降至21 mmHg以下，白內(nèi)障為中度，不影響眼底OCTA檢查，術(shù)后眼壓控制良好，術(shù)后沒有嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，沒有明顯并發(fā)癥，不影響OCTA檢查。手術(shù)中Phaco的灌注瓶高統(tǒng)一設(shè)置為60～65 cm。結(jié)果表明，青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)中Phaco對(duì)視盤內(nèi)的血流密度有顯著影響，無論是視盤內(nèi)所有血管密度還是視盤內(nèi)所有毛細(xì)血管密度。術(shù)后第1天視盤內(nèi)血流密度顯著下降，然后逐步恢復(fù)，術(shù)后1周時(shí)檢查已明顯提高，術(shù)后3個(gè)月時(shí)達(dá)術(shù)前水平。表明小梁切除聯(lián)合Phaco會(huì)導(dǎo)致視盤內(nèi)血供障礙，但可以恢復(fù)。結(jié)果還表明該聯(lián)合手術(shù)對(duì)盤周血流基本沒有影響。這提示Phaco中灌注瓶高60～65 cm對(duì)視神經(jīng)損害的青光眼患者是比較安全的。但有1例嚴(yán)重視神經(jīng)萎縮患者，術(shù)后1 d視盤血流明顯下降，術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)都沒有明顯恢復(fù)。這也提示我們，對(duì)于嚴(yán)重的視神經(jīng)萎縮青光眼患者，手術(shù)醫(yī)師更應(yīng)該謹(jǐn)慎，在前房穩(wěn)定情況下，盡量降低灌注瓶高，以盡可能降低術(shù)中眼壓的急劇升高和眼壓波動(dòng)的幅度，盡可能減少對(duì)視盤的血供影響。對(duì)于這類視神經(jīng)萎縮青光眼患者做Phaco或青光眼手術(shù)聯(lián)合Phaco后應(yīng)考慮使用活血化淤、增加血流的藥物，以改善術(shù)后早期視盤血供，最大程度保障患眼的視功能。

為了探討小梁切除術(shù)聯(lián)合Phaco對(duì)視盤血流密度影響的危險(xiǎn)因素，分別將患者按青光眼類型和年齡分組：POAG組和PACG組，70歲以上(含70歲)組和70歲以下組，結(jié)果顯示2組手術(shù)前后的視盤血流密度下降差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。下一步研究需要擴(kuò)大樣本量再進(jìn)行分析，并在術(shù)前進(jìn)行視野檢測(cè)，按視野分期再進(jìn)行比較分析，研究病情輕重是否為影響因素。

本研究還采用了OCTA的Angio Disc程序檢測(cè)視盤周圍2～4 mm直徑平均視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度，結(jié)果顯示，手術(shù)前后的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明小梁切除手術(shù)聯(lián)合Phaco對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的影響不明顯。