鄭克 韓嘯 尚建慜 周雪怡 王雨薇 周行濤

(1. 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031；2. 南昌大學(xué)眼視光學(xué)院 南昌 330006)

飛秒激光小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction, SMILE)因微創(chuàng)、恢復(fù)快、安全有效等優(yōu)點深受醫(yī)患?xì)g迎，目前未有術(shù)后感染率的統(tǒng)計結(jié)果，而既往研究報道準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(LASIK)后感染率為0.315%～0.035%[1-3]。雖然屈光手術(shù)感染率較低，一旦發(fā)生感染之后就會嚴(yán)重威脅視力。Chehaibou等[4]曾報道1例嚴(yán)重SMILE術(shù)后雙側(cè)肺炎鏈球菌感染性角膜炎，Chan等[5]報道過SMILE后葡萄球菌感染病例，這些病例的浸潤灶均發(fā)生在層間。SMILE因其小切口的手術(shù)設(shè)計，當(dāng)發(fā)生層間感染時，不容易進(jìn)行開放式?jīng)_洗，可能更容易對視力造成永久性傷害。根據(jù)LASIK后感染的統(tǒng)計結(jié)果[6]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2周內(nèi)的早期感染通常是由革蘭陽性菌引起的，尤其是葡萄球菌和鏈球菌屬；術(shù)后2周～3個月內(nèi)發(fā)生的遲發(fā)性感染則通常由非典型分枝桿菌和真菌引起。感染的細(xì)菌來源包括手術(shù)器械、術(shù)者的手、環(huán)境因素以及眼周的菌群，因此除了完善無菌操作外，術(shù)前足量預(yù)防性抗生素滴眼以降低結(jié)膜囊內(nèi)菌群數(shù)量也至關(guān)重要。加替沙星是氟喹諾酮類抗菌藥物，主要用于眼部嚴(yán)重細(xì)菌感染的治療[7]；而作為屈光手術(shù)術(shù)前預(yù)防性藥物，其相關(guān)效果還未有報道。本文統(tǒng)計了2017年7～12月在本院行SMILE的181例(181眼)結(jié)膜囊?guī)Ь始坝盟幒蠹?xì)菌清除率，探究加替沙星作為術(shù)前預(yù)防性抗生素的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 資料 2017年7～12月在本院擬行SMILE患者共181例(181眼)，其中男性58例、女性123例；平均年齡為27.52歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①觀察期間，不能排除需繼續(xù)使用以下藥物的患者，其他抗生素及抗菌藥、抗炎藥(腎上腺皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥)、縮血管藥、抗組胺藥、抗過敏藥、全身用藥或包括眼部點滴的頭面部局部用藥；②凡1周內(nèi)用過抗菌藥(各種給藥途徑)的患者；③凡3個月內(nèi)參加過臨床試驗的患者；④既往對喹諾酮類抗菌藥過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者；⑤懷孕及哺乳期的患者。

1.2 藥品 0.3%加替沙星眼用凝膠，0.5%左氧氟沙星滴眼液。

1.3 方法 將觀察對象181例(181眼，均選取右眼入組觀察)隨機(jī)分為2組，其中A組90眼、B組91眼。結(jié)膜囊標(biāo)本采集：囑患者向上方注視 ,翻開下瞼, 將蘸有生理鹽水的無菌棉拭子旋轉(zhuǎn)輕拭下穹隆處瞼結(jié)膜,避免觸及睫毛及瞼緣皮膚；取出后置于準(zhǔn)備好的無菌試管內(nèi),將手持處棉棒在瓶口折斷拋棄, 管口酒精燈燒灼滅菌后加蓋 。

A組：在用藥前采集患者結(jié)膜囊標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，滴用0.3%加替沙星眼用凝膠，每次1滴，3次/d，用3 d；對于第2天需要手術(shù)的患者采用高頻用法，術(shù)前共4次。用藥后再采集患者結(jié)膜囊標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。

B組：在用藥前采集患者結(jié)膜囊標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，滴用0.5%左氧氟沙星滴眼液，每次1滴，4次/d，用3 d；對于第2天需要手術(shù)的患者采用高頻用法，術(shù)前共6次。用藥后再采集患者結(jié)膜囊標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。

2組觀察對象使用前均簽署本研究計劃的知情同意書。研究依照《赫爾辛基宣言》，經(jīng)過倫理委員會審批。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用卡方檢驗分析A、B組間陽性率及總體樣本男、女性陽性率的差異。

2 結(jié)果

SMILE前結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為11.60%，其中表皮葡萄球菌15例、微球菌2例、唾液鏈球菌1例、微小棒狀桿菌2例、銅綠假單胞菌1例。

2組用藥前結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽性率分別為10.00%和13.19%(表1)，用藥后有效細(xì)菌清除率為均為100%。2組間的陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。男/女性比在2組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.107)。

表1 A組和B組用藥前陽性患者用藥后結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)情況

3 討論

2015年國家衛(wèi)生部下達(dá)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]43號)指出在眼科手術(shù)中僅白內(nèi)障、青光眼、角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷等可以預(yù)防性使用抗生素。近視眼激光矯正手術(shù)屬于眼表手術(shù)，是否需要術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素仍然值得商榷。但是激光手術(shù)感染的后果嚴(yán)重威脅視力，因此對術(shù)前人群結(jié)膜囊細(xì)菌的情況及手術(shù)前預(yù)防性抗生素應(yīng)用的研究十分必要。

國內(nèi)外均有對準(zhǔn)分子激光圍手術(shù)期患者結(jié)膜囊?guī)Ь鸂顩r的研究，顯示多數(shù)健康人結(jié)膜囊內(nèi)存在細(xì)菌。本觀察發(fā)現(xiàn)SMILE前結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為11.60%，男/女性比在2組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.107)，與既往報告結(jié)果[8-9]類似。本實驗培養(yǎng)陽性的細(xì)菌中以表皮葡萄球菌為最多，占71.43%。張建華等[10]報道400眼的用藥前結(jié)膜囊陽性細(xì)菌檢出率為22.25%，其中表皮葡萄球菌占 80.9%，帶菌率與性別無關(guān)但與年齡成正相關(guān)。凝固酶陰性葡萄球菌的檢出率和多重耐藥性呈逐年增高趨勢，已成為醫(yī)院感染的主要病原菌之一，因此SMILE圍手術(shù)期局部合理應(yīng)用抗生素，對于預(yù)防術(shù)后感染是有效且必要的。

本文中加替沙星眼用凝膠與左氧氟沙星滴眼液應(yīng)用于角膜屈光手術(shù)圍手術(shù)期患者，用藥前2組患者結(jié)膜囊細(xì)菌檢出分別為9例和12例，用藥后2組的細(xì)菌清除率相同，均為100%，說明2種藥物均可有效殺滅結(jié)膜囊菌群以達(dá)到避免感染的目的。加替沙星眼用凝膠可作為SMILE前使用的預(yù)防性抗生素眼用凝膠[11-14]，有效降低帶菌率。

大多數(shù)醫(yī)院在屈光手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性局部使用抗生素，常用的有加替沙星眼用凝膠、左氧氟沙星滴眼液等,對正常計劃行屈光手術(shù)的患者囑術(shù)前3 d開始滴用抗生素。在臨床實際工作中經(jīng)常會碰到患者要求第2天手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備時間相對較短，因此只能高頻使用抗生素凝膠或滴眼液以期達(dá)到接近的效果。本研究發(fā)現(xiàn)高頻滴用加替沙星眼用凝膠可以達(dá)到與左氧氟沙星滴眼液一樣的細(xì)菌清除率，與Moss等[15]研究的結(jié)果相似。值得提出的是，加替沙星眼用凝膠的含量為0.3%，低于左氧氟沙星滴眼液0.5%的含量。同時在用法上加替沙星眼用凝膠常規(guī)用3次/d，低于左氧氟沙星滴眼液4次/d；高頻用法為術(shù)前4次，低于左氧氟沙星滴眼液術(shù)前6次?？梢娂犹嫔承茄塾媚z在較低用藥頻次的情況下即可達(dá)到與左氧氟沙星滴眼液同樣的抗菌效果。導(dǎo)致這個現(xiàn)象的原因可能與加替沙星作為凝膠在眼表的作用時間更長有關(guān)。因此，在緊急行SMILE時術(shù)前推薦使用加替沙星眼用凝膠作為圍手術(shù)期抗生素，在確保殺菌療效的前提下增加患者依從性。

SMILE前較短時間內(nèi)高頻滴用加替沙星眼用凝膠可達(dá)到較好的細(xì)菌清除率，加替沙星眼用凝膠和左氧氟沙星滴眼液的細(xì)菌清除效果相似。