沈海洋，宋 浩，李 倩，寧 一，吳雷超，于友濤（通訊作者）

(解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心介入科 北京 100037)

三維（3D）數(shù)字減影（DSA）技術(shù)是將旋轉(zhuǎn)數(shù)字減影與三維重建技術(shù)相結(jié)合的影像學(xué)新技術(shù)，將旋轉(zhuǎn)數(shù)字減影影像進(jìn)行快速三維重建，得到立體三維影像，可以完整地、全方位顯示病變?cè)煊皡^(qū)血管情況。早在20世紀(jì)70年代早期已被應(yīng)用在神經(jīng)放射領(lǐng)域[1]。隨著技術(shù)及設(shè)備的不斷進(jìn)步, 近年旋轉(zhuǎn)DSA開始廣泛應(yīng)用于周圍血管性疾病診斷和治療[2-3]。我科自2015年在微細(xì)血管供血的肝癌應(yīng)用3D-DSA技術(shù)尋找供血血管，減少手術(shù)操作時(shí)間，值得臨床推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年8 月—2018年8月間在我院就診的微細(xì)血管供血肝癌患者60例，男41例，女19例，年齡35-73歲，平均（58.6±10.2）歲；所有病例的診斷均符合2001年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者肝功都為child-pugh A級(jí)。研究對(duì)象為肝內(nèi)微細(xì)血管供應(yīng)的某一病灶，肝內(nèi)不符合研究要求的其他病灶不在研究范圍內(nèi)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2D、3D兩組,每組30例。由相同操作者完成手術(shù)。

1.2 設(shè)備與方法

1.2.1 設(shè)備 采用GE Innova 3100及Siemens Angiostar Plus血管造影機(jī)，并配有3D工作站及3D路徑等功能。

1.2.2 操作方法 采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，將4F選擇到肝固有動(dòng)脈，先行常規(guī)二維DSA減影（圖1A）。確定血管辨認(rèn)困難后，分別在后前位和側(cè)位定位，并進(jìn)行測(cè)試曝光，使肝臟處于興趣區(qū)域，然后旋轉(zhuǎn)DSA時(shí)X線球管開始連續(xù)掃描（高壓注射器推注碘海醇注射液，速率2～4ml/s；注射壓力：200psi；注射時(shí)間：6s；C臂旋轉(zhuǎn)速率：40°/s），應(yīng)用GE4100機(jī)自帶Volume Viewer程序進(jìn)行三維圖像重建，將采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行以下處理:①最大密度投影法（maximum intensity projection,MIP）；②容積再現(xiàn)技術(shù)（volume rendering，VR）。調(diào)整不同域值和模式得到滿意圖像，對(duì)影像在三維空間做任意角度的觀察（圖1B、C），充分顯露病灶供血?jiǎng)用}走行及其與周圍血管解剖關(guān)系。分析肝動(dòng)脈形態(tài)及各級(jí)分支的開口和走行情況,獲取靶血管的開口及走行,展示良好時(shí)的旋轉(zhuǎn)角度；調(diào)整C臂到預(yù)定的旋轉(zhuǎn)角度后，采用路徑技術(shù)，將導(dǎo)管超選擇入靶血管，而后進(jìn)行肝動(dòng)脈化療栓塞治療。

1.2.3 觀察分析項(xiàng)目 由相同高年資介入醫(yī)師獨(dú)立觀察DSA圖像，分析病灶供血?jiǎng)用}的起源情況，按照自己判斷給予超選擇插管。術(shù)中詳細(xì)記錄手術(shù)時(shí)間、透視曝光劑量，對(duì)比劑用量。根據(jù)介入術(shù)后首次復(fù)查影像資料示病灶內(nèi)碘油充填情況分4型：Ⅰ型，輪廓完整，病灶內(nèi)部均勻密實(shí)；Ⅱ型，輪廓基本完整，內(nèi)部欠密實(shí)；Ⅲ型，輪廓有殘缺或碘油沉積較淡；Ⅳ型，無或僅有少量沉積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用Fisher精確概率法檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3D組所有患者均超選擇插管成功，2D組有3例因嘗試2小時(shí)超選未成功，擇期行超聲引導(dǎo)下穿刺補(bǔ)充給藥。2D組操作時(shí)間（50～120）min，3D組操作時(shí)間（49～110）min；2D組曝光劑量（983～3787）mGy，3D組曝光劑量（640～1970）mGy；2D組對(duì)比劑用量（78～250）ml，3D組對(duì)比劑用量（50～180）ml；首次隨訪2D組碘油充填I(lǐng)+II型共24例，3D組碘油充填Ⅰ+Ⅱ型共27例。兩組觀察指標(biāo)在統(tǒng)計(jì)學(xué)比較結(jié)果見表。

表 2D、3D兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)的對(duì)比結(jié)果

3 討論

經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）是中晚期肝癌非手術(shù)治療的首選治療方法 目前已廣泛應(yīng)運(yùn)于臨床。為了獲得更好的療效及盡量減輕對(duì)患者正常肝臟的損害,術(shù)中操作需盡量采用超選擇插管。但實(shí)際操作中我們發(fā)現(xiàn)有些肝癌供血?jiǎng)用}微細(xì)、開口隱匿，常規(guī)DSA造影示肝臟腫瘤的供血?jiǎng)用}前后血管重疊，難以清楚顯示供血?jiǎng)用}與毗鄰血管的關(guān)系，復(fù)雜的血管結(jié)構(gòu)往往需要多方位投照、反復(fù)插管，延長(zhǎng)了操作曝光時(shí)間，既增加了醫(yī)生和患者接受輻射劑量，又浪費(fèi)造影劑，還增加了手術(shù)時(shí)間。甚至有的患者病灶供血隱秘找不到供血?jiǎng)用}，需補(bǔ)充其他治療方法。三維數(shù)字減影（DSA）技術(shù)是將旋轉(zhuǎn)數(shù)字減影與三維重建技術(shù)相結(jié)合的影像學(xué)新技術(shù)，將旋轉(zhuǎn)數(shù)字減影影像進(jìn)行快速三維重建，得到立體三維影像，可以完整地、全方位顯示病變?cè)煊皡^(qū)情況。早在20世紀(jì)70年代早期已被應(yīng)用在神經(jīng)放射領(lǐng)域[1]。隨著該技術(shù)及設(shè)備的不斷進(jìn)步，旋轉(zhuǎn)DSA近年也開始廣泛應(yīng)用于肝癌介入治療中[4-8]。

本研究通過對(duì)30例使用3D-DSA技術(shù)在微細(xì)血管供血的肝癌介入治療中應(yīng)用觀察，認(rèn)為在肝癌血管造影上3D功能具有2D血管造影無可比擬的優(yōu)勢(shì)，特別對(duì)于供血血管較細(xì)小或位置較特殊的肝癌。既往為了更好地觀察載瘤動(dòng)脈及周圍血管間的相互關(guān)系，常需依靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷，通過多次造影來尋找,費(fèi)時(shí)費(fèi)力,且增加了X線輻射劑量及對(duì)比劑用量。3D-DSA是在二維DSA檢查之后補(bǔ)充的造影檢查，旋轉(zhuǎn)DSA機(jī)頭動(dòng)態(tài)造影一次所獲得立體影像，經(jīng)后處理三維重建成多種不同的立體圖像，提供多方度視野。特別是表面遮蓋顯示法（SSD）實(shí)現(xiàn)了真正的三維圖像,能充分顯示腫瘤的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、與周圍血管的立體三維關(guān)系，評(píng)估目標(biāo)血管、插管路徑，有利于后續(xù)操作，可降低操作的復(fù)雜程度。3D路徑是3D-DSA的另一特點(diǎn)：是C形臂旋轉(zhuǎn)時(shí)，路徑按1：1的比例隨C形臂適時(shí)旋轉(zhuǎn)，從3D圖像中選擇顯示最好的角度，把腫瘤靶區(qū)血管放在圖片視野中央后按旋轉(zhuǎn)血管造影方法重建血管的三維影像，放大圖像后的3D血管成像可以更清晰的顯示局部細(xì)微血管的解剖及病變。利用以上3D優(yōu)點(diǎn)，本組觀察顯示：2D組較3D組曝光時(shí)間、對(duì)比劑用量明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，減少受線時(shí)間，既是對(duì)自己負(fù)責(zé)，也是對(duì)患者負(fù)責(zé)。介入操作時(shí)間2D組雖較3D組長(zhǎng)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能和三維DSA檢查時(shí)需要矯正DSA機(jī)器、數(shù)據(jù)傳輸、工作站三維重建耗時(shí)有關(guān)。柳昂等[6]報(bào)到三維治療組的曝光時(shí)間和造影劑量均優(yōu)于我們觀察組，分析原因是我們?nèi)虢M的都是平時(shí)肝腫瘤血管隱匿，反復(fù)尋找或選擇入責(zé)任血管困難的患者病例。另外，2D組有3例反復(fù)造影未超選擇到供血?jiǎng)用}，擇期行超聲引導(dǎo)下穿刺補(bǔ)充給藥，碘油充填情況統(tǒng)計(jì)時(shí)納入統(tǒng)計(jì)。首次隨訪兩組碘油填充情況：3D組碘油充填Ⅰ+Ⅱ型共27例優(yōu)于2D組（24例），但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是病例樣本量少有關(guān)。多篇文獻(xiàn)報(bào)道[7,8]：說明旋轉(zhuǎn)DSA 三維重建技術(shù)對(duì)小病灶供血?jiǎng)用}、小病灶側(cè)枝循環(huán)血管的要高于傳統(tǒng)DSA技術(shù)，并且對(duì)于病灶栓塞程度及療效均優(yōu)于傳統(tǒng)二維DSA。現(xiàn)在比較熱門的利用3D-DSA功能的C臂CT，甚至能夠發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)不到的微小病灶[9,10]，越來越多的介入醫(yī)生開始嘗試應(yīng)用三維旋轉(zhuǎn)DSA技術(shù)。

綜上所述，在供血隱匿復(fù)雜的肝癌患者行肝動(dòng)脈化療栓塞造影時(shí)應(yīng)用3D-DSA三維重建技術(shù)，使操作者者準(zhǔn)確判斷供血?jiǎng)用}來源，排除血管重疊干擾，協(xié)助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)最佳的DSA機(jī)頭旋轉(zhuǎn)投射角度，確定最佳操作路徑，減少手術(shù)時(shí)間，是常規(guī)二維DSA的重要補(bǔ)充，亦對(duì)患者的療效、安全性、診斷效果均有提升。但3D旋轉(zhuǎn)三維重建技術(shù)臨床應(yīng)用也一定的局限性，病人輕微移動(dòng)會(huì)產(chǎn)生圖像偽影，不能做為常規(guī)造影，只應(yīng)用在常規(guī)造影尋找腫瘤供血?jiǎng)用}開口困難時(shí)，但相信隨著DSA機(jī)器硬件及軟件的發(fā)展，3D-DSA三維重建技術(shù)在介入診斷與治療中會(huì)有更廣闊的前景。