虞亦鳴 張巧麗 張筠

[摘要] 目的 為了提高中央型肺癌的早期檢出率改善預(yù)后，尋找一種補充檢查方案。 方法 選取我院2016年1月～2019年12月符合本研究要求的重度吸煙者1821例，使用窄帶成像聯(lián)合自體熒光支氣管鏡技術(shù)與常規(guī)低劑量CT檢查，比較兩者早期中央型肺癌的檢出率;同時比較普通白光支氣管鏡與自體熒光支氣管鏡（AFB）、窄帶成像（NBI）聯(lián)合自體熒光支氣管鏡三者間的陽性率與病理學(xué)陽性率的差別。 結(jié)果 （1）共入組患者1821例。入組患者中，胸部CT報告氣道可疑結(jié)節(jié)或占位者共69例，經(jīng)氣管鏡檢查后68例未發(fā)現(xiàn)CT提示部位新生物，1例為氣道異物;16例病理陽性的患者，胸部CT檢查均為陰性結(jié)果。（2）入組患者中發(fā)現(xiàn)普通白光支氣管鏡下黏膜異常9例（0.49%），AFB異常27例（1.48%），AFB、NBI均異常19例（1.04%），病理陽性16例（0.88%）。在27例AFB異?；颊咧校±黻栃?6例，病理陰性11例，陽性率為59.30%;在19例AFB、NBI均異?；颊咧?，病理陽性15例，陰性4例，陽性率為78.95%，因陽性例數(shù)少，統(tǒng)計學(xué)未得到顯著性差異。 結(jié)論 低劑量螺旋CT對于早期中央型肺癌及癌前病變的篩查效能低，自體熒光支氣管鏡聯(lián)合窄帶成像技術(shù)應(yīng)能彌補CT的不足，提高中央型肺癌的早期診斷率。

[關(guān)鍵詞] 自體熒光支氣管鏡;窄帶成像;早期中央型肺癌;癌前病變;篩查

[中圖分類號] R734.2 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）15-0124-03

Study of narrow band imaging combined with autofluorescence bronchoscopy in screening early central lung cancer among severe smokers

YU Yiming ? ZHANG Qiaoli ? ZHANG Yun ? ZHU Danping ? CHEN Zhongbo ? LV Dan

Department of Respiratory and Critical Care Medicine， the Affiliated Hospital of Medical School of Ningbo University， Ningbo ? 315020， China

[Abstract] Objective To find a supplementary examination scheme so as to improve the early detection rate of central lung cancer and ameliorate the prognosis. Methods 1，821 heavy smokers who met the requirements of this study received by our hospital from January 2016 to December 2019 were selected， and the detection rate of early central lung cancer was compared between narrow band imaging（NBI） combined with autofluorescence bronchoscopy（AFB） and conventional low-dose CT examination. Meanwhile， the positive rate and pathological positive rate of common white light bronchoscope， AFB， and NBI combined with AFB were compared. Results （1） 1，821 patients were enrolled in the group. Among the patients in the group， chest CT reported 69 cases of suspected airway nodules or space-occupying. After tracheoscopy， 68 cases were not found any new organisms at CT-suggested sites， and 1 case was airway foreign body. Chest CT examination of 16 pathologically positive patients showed negative results. （2） Among the enrolled patients， 9 cases（0.49%） were found abnormal mucosa under ordinary white light bronchoscope， 27 cases（1.48%） were found abnormal AFB， 19 cases（1.04%） were found abnormal AFB and NBI， and 16 cases（0.88%） were found pathologically positive. Among the 27 patients with abnormal AFB， 16 were pathologically positive and 11 were pathologically negative， with a positive rate of 59.30%. Among the 19 patients with abnormal AFB and NBI， 15 were pathologically positive and 4 were pathologically negative， with a positive rate of 78.95%. Due to the small number of positive cases， there was no statistically significant difference. Conclusion Low dose spiral CT has low screening efficiency for early central lung cancer and precancerous lesions. AFB combined with NBI technology could make up for the deficiency of CT and improve the early diagnosis rate of central lung cancer.

[Key words] Autofluorescence bronchoscopy （AFB）; Narrow band imaging （NBI）; Early central lung cancer; Precancerous lesion; Screening

肺癌是目前全球頭號癌癥殺手，也是我國發(fā)病率最高的癌癥。目前的肺癌篩查主要依賴于低劑量胸部CT和胸片。胸部CT和胸片檢查的特點決定了目前的胸部影像學(xué)技術(shù)對周圍性肺癌更敏感，對于中央氣道內(nèi)的早期惡性病變敏感性較差。而煙草暴露導(dǎo)致的恰恰是以鱗狀細(xì)胞癌為主要病理類型的中央型肺癌。為了提高中央型肺癌的早期檢出率，從而改善預(yù)后，亟需尋找一種補充檢查方案。本研究在重度吸煙者中使用窄帶成像（Narrow band imaging，NBI）聯(lián)合自體熒光支氣管鏡（Autofluorescent bronchoscopy，AFB）技術(shù)與常規(guī)低劑量CT檢查，比較兩者早期中央型肺癌的檢出率;同時比較普通白光支氣管鏡與自體熒光支氣管鏡（AFB）、窄帶成像（NBI）聯(lián)合自體熒光支氣管鏡三者間的檢出率差別，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

吸煙指數(shù)>400，伴或不伴有咳嗽、痰血等呼吸道癥狀，同意并且能耐受支氣管鏡檢查和胸部低劑量螺旋CT檢查者，簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部明確有結(jié)節(jié)團塊病灶者、轉(zhuǎn)移性肺癌者、心肺功能不足以耐受氣管鏡檢查者、精神病等不具備完全民事行為能力者。入組前簽署知情同意書。

1.2 方法

所有入組患者均進行常規(guī)白光支氣管鏡、自體熒光氣管鏡、窄帶支氣管鏡檢查。以自體熒光鏡下黏膜粉紅為陽性，黏膜綠色為陰性;窄帶成像出現(xiàn)血管扭曲、增粗、異常中斷、血管點狀改變?yōu)殛栃訹1，2]，血管走行正常為陰性。對自體熒光及窄帶成像發(fā)現(xiàn)黏膜異常的陽性部位進行活檢，送病理學(xué)檢查。鏡下無異常的入組者隨機取黏膜活檢。所有入組患者同期進行胸部低劑量螺旋CT檢查。將氣管鏡的異常發(fā)現(xiàn)、胸部CT的檢查結(jié)果與病理報告的陽性情況相對照，以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 病理陽性標(biāo)準(zhǔn)

病理報告為不典型增生或癌變定義為陽性，將慢性炎癥或未見癌細(xì)胞或正常氣道上皮組織定義為陰性。為保證病理學(xué)檢查結(jié)果的正確性，由兩位病理學(xué)診斷醫(yī)師進行讀片診斷，若出現(xiàn)不一致的結(jié)果，由第三位診斷醫(yī)師進行讀片以確定診斷。

2 結(jié)果

2.1 研究對象

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共入組患者1821例（2016年1月～2019年12月），其中男1819例，女2例，平均年齡（68.58±19.16）歲。

2.2 低劑量螺旋CT與病理結(jié)果比較

入組患者中，胸部CT報告氣道可疑結(jié)節(jié)或占位者共69例，經(jīng)氣管鏡檢查后68例未發(fā)現(xiàn)CT提示部位新生物，考慮為黏稠痰液所致影像學(xué)異常，1例為支氣管內(nèi)異物;16例病理陽性的患者，胸部CT檢查均為陰性結(jié)果，見表1。本研究中CT對氣道早期腫瘤及不典型增生的檢出率為0。

2.3 普通白光氣管鏡、AFB、AFB聯(lián)合NBI結(jié)果與病理結(jié)果比較

入組患者中共發(fā)現(xiàn)普通白光支氣管鏡下黏膜異常9例（0.49%），AFB異常27例（1.48%），AFB+NBI均異常19例（1.04%），病理陽性16例（0.88%）。AFB典型異常見封三圖5、封三圖6。NBI典型異常見封三圖7、封三圖8。其中，白光鏡下異常的6例及AFB聯(lián)合NBI異常的19例包含在單純AFB異常的27例中。此27例患者在胸部CT中均未發(fā)現(xiàn)氣道異常。在27例AFB異?；颊咧?，病理陽性16例，病理陰性11例，陽性率為59.30%;在19例AFB+NBI均異?；颊咧?，病理陽性15例，陰性4例，陽性率為78.95%，因陽性例數(shù)少，統(tǒng)計學(xué)未得到顯著性差異，見表2。入組病例中，有1例胸部CT檢查陰性的患者經(jīng)AFB、NBI聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)異常，于異常部位取活檢后確診為鱗癌，后經(jīng)外科手術(shù)證實為0.3 cm小灶癌。病理報告陽性患者均建議3個月后氣管鏡復(fù)查，但因患者接受度差，未有患者再次來院復(fù)查，導(dǎo)致失訪。

3 討論

我國生產(chǎn)了全球約1/3的煙草（243.5萬噸煙葉），生產(chǎn)并消費了全球1/3的卷煙（1700億支）。巨大的煙草消費衍生了很多健康問題。自20世紀(jì)30年代起即有相關(guān)研究[3，4]觀察到煙草暴露可能與肺癌發(fā)病增加有關(guān)。至20世紀(jì)50年代已有明確流行病學(xué)證據(jù)證實煙草暴露量與癌癥的風(fēng)險、煙草與腫瘤組織學(xué)類型之間的確切關(guān)系，我國也有相關(guān)的流行病學(xué)研究[5-7]得出類似結(jié)論。Auerbach等[8]發(fā)現(xiàn)吸煙和不吸煙人群的氣道異型增生的發(fā)生率有顯著差異，異型增生的患者存在進展為肺癌的高風(fēng)險，而肺癌的早發(fā)現(xiàn)早治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。2011年由National Lung Screening Trial Research Team發(fā)表了著名的低劑量螺旋CT篩查早期肺癌的研究[9]，該研究入組了53 454例存在肺癌高風(fēng)險的患者，發(fā)現(xiàn)相對于后前位胸片檢查，低劑量胸部螺旋CT檢查更為敏感，并且能降低20%的肺癌死亡率。但是閱讀文獻后發(fā)現(xiàn)，文中所提及的CT發(fā)現(xiàn)的早期肺癌主要以周圍型肺部結(jié)節(jié)為主，病理上以腺癌為主，而以鱗癌和小細(xì)胞肺癌為主要病理類型的中央型支氣管肺癌很難通過低劑量胸部螺旋CT檢查而獲得早期發(fā)現(xiàn)，這是目前早期肺癌篩查的一大缺陷。從納入的病例中我們發(fā)現(xiàn)，支氣管黏膜活檢出現(xiàn)病理異常的，均為氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)病例，驗證了重度吸煙者早期中央型肺癌及癌前病變在低劑量螺旋CT中無法有效發(fā)現(xiàn)，需要配合氣管鏡檢查以完善肺癌篩查。本研究中胸部CT發(fā)現(xiàn)的氣道內(nèi)可疑結(jié)節(jié)或占位均為病理陰性，雖然樣本量較小，但也反映了CT對于氣道內(nèi)病變的判斷易出現(xiàn)假陽性。重度吸煙者易患中央型肺癌，采用低劑量螺旋CT聯(lián)合氣管鏡檢查，能同時提高早期周圍型肺癌和早期中央型肺癌的準(zhǔn)確檢出率，真正實現(xiàn)全面篩查，從而改善預(yù)后。

AFB檢查是利用細(xì)胞自發(fā)性熒光和電腦圖像分析技術(shù)開發(fā)的支氣管鏡技術(shù)，其能通過正常和異常黏膜膜組織熒光的不同而發(fā)現(xiàn)黏膜病變并且確定范圍。窄帶成像技術(shù)（Narrow band imaging，NBI）采用窄帶濾光器濾去紅光，留下中心波長為540 nm和415 nm的綠光和藍光，通過綠、藍順次成像可以得到黏膜不同層次的形態(tài)圖像，提高黏膜和黏膜下血管成像的對比度和清晰度，突出強調(diào)黏膜構(gòu)造的細(xì)微改變，從而發(fā)現(xiàn)腫瘤性病變，這項技術(shù)在多種內(nèi)鏡中均有應(yīng)用[10-12]。近年來，AFB和NBI廣泛應(yīng)用于支氣管鏡中，國內(nèi)外已有多項研究[13-16]證實此兩項技術(shù)在發(fā)現(xiàn)中央型氣道黏膜病變類型及確定病變范圍中的作用優(yōu)于普通的白光支氣管鏡檢查，診斷肺癌的敏感性和特異性優(yōu)于傳統(tǒng)白光氣管鏡檢查。我科前期研究[17]發(fā)現(xiàn)NBI聯(lián)合AFB能夠在保證敏感性的前提下顯著提高檢查的特異性，這與國外多項研究[18-20]結(jié)果相符。

本研究發(fā)現(xiàn)AFB+NBI均異常的患者中，病理結(jié)果的陽性率為78.95%，而僅僅AFB異常的患者，病理結(jié)果的陽性率為59.30%，因病例數(shù)較少，統(tǒng)計學(xué)未出現(xiàn)顯著性差異，但根據(jù)文獻報道及本次研究結(jié)果可以推測，若進一步擴大樣本量，AFB+NBI、AFB兩組間的病理陽性率應(yīng)可出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異。

因樣本量小所得陽性標(biāo)本少，本研究未能分析比較不同吸煙指數(shù)下氣道黏膜的異常表現(xiàn)，可在擴大樣本量后進行進一步研究，并可進一步結(jié)合分子生物學(xué)技術(shù)，探討中央型肺癌的發(fā)生發(fā)展機制。

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