葉海泉，黃文超

1.廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西梧州543001；2.郴州市第一人民醫(yī)院南院ICU，湖南郴州423000

前言

顱內(nèi)破裂動脈瘤是顱內(nèi)動脈瘤的一種，其起病主要以急性蛛網(wǎng)膜下隙出血為主［1］。蛛網(wǎng)膜下隙出血是臨床中最為常見的腦部出血性疾病，對患者的身體健康產(chǎn)生很大的威脅，同時(shí)也對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響［2‐3］。近年來，顱內(nèi)破裂動脈瘤的發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸增長的發(fā)展趨勢［4］。介入診療是臨床治療的首選方案。為進(jìn)一步提高治療效果，選擇適宜的介入材料是非常重要的［5‐6］。本研究分析Lvis支架輔助彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)破裂動脈瘤中的臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年5月期間在桂東人民醫(yī)院接受治療的84例顱內(nèi)破裂動脈瘤患者為觀察對象。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為A、B 兩組，每組42例。A組，男20例，女22例，年齡36～74歲，平均年齡（53.61±1.27）歲。動脈瘤類型：頸內(nèi)動脈寬頸動脈瘤16例，前交通動脈瘤15例，椎動脈夾層動脈瘤11例。腫瘤直徑5～21 mm，平均（9.04±0.36）mm。Hunt Hess 分級：I級0例，Ⅱ級5例，Ⅲ級7例，Ⅳ級28例，Ⅴ級2例。B 組，男21例，女21例，年齡34～73 歲，平均年齡（52.91±1.31）歲；動脈瘤類型：頸內(nèi)動脈寬頸動脈瘤18例，前交通動脈瘤14例，椎動脈夾層動脈瘤10例；腫瘤直徑5～20 mm，平均直徑（8.97±0.31）mm；Hunt Hess 分級：I級0例，Ⅱ級6例，Ⅲ級6例，Ⅳ級27例，Ⅴ級3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)顱腦CT 及其血管成像等檢查確診為顱內(nèi)破裂動脈瘤；（2）簽署知情同意書；（3）病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有各種惡性腫瘤患者；（2）伴有肝腎等重要臟器疾病患者。A 組和B 組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測等。同時(shí)，還對患者的疼痛、痙攣及顱內(nèi)壓等并發(fā)癥給予對癥治療，如應(yīng)用甘露醇等。在手術(shù)前3 h 以內(nèi)，所有患者均口服阿司匹林和氯吡格雷，以對血小板聚集進(jìn)行有效預(yù)防。其中，阿司匹林腸溶片的生產(chǎn)廠家為拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字號為J20171021，200 mg。氯吡格雷片的生產(chǎn)廠家為賽諾菲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字為J20130083，300 mg。難以實(shí)施口服患者，鼻飼給藥方式是一種較好的方式。手術(shù)治療過程中，肝素化納應(yīng)用于本研究的所有患者。肝素化納在手術(shù)開始前的用量為55 U/kg，手術(shù)1 h 后追加初始計(jì)量的一半，隨后每隔1 h 均追加前次用量的一半。手術(shù)結(jié)束后，阿司匹林改為100 mg/d，氯吡格雷改為75 mg/d，低分子肝素納5 000 U。所有患者手術(shù)前后均采用同樣的治療方式。

在同等治療方式下，兩組選擇的支架不同。其中，B 組采用Solitaire 支架輔助彈簧圈血管內(nèi)栓塞方式進(jìn)行治療，操作方式與A 組相同。A 組采用Lvis 支架輔助彈簧圈血管內(nèi)栓塞方式進(jìn)行治療，具體方法如下：（1）全身麻醉：取平臥位，所有患者選取的穿刺點(diǎn)部位均為右側(cè)腹股溝。穿刺點(diǎn)選擇結(jié)束后，進(jìn)行常規(guī)消毒。消毒結(jié)束后，應(yīng)用Seldinger方法進(jìn)行穿刺。穿刺成功后留置6F 導(dǎo)管。導(dǎo)管留置過程中，進(jìn)行全腦血管造影等，為最佳路線選擇提供參考。（2）Lvis 支架：首先將Y 閥與6F 引導(dǎo)管的尾端進(jìn)行連接，并在6F 導(dǎo)管側(cè)壁連接三通連接管，分別與高壓鹽水輸液袋、高壓注射器以及導(dǎo)絲進(jìn)行連接。鹽水輸液袋的作用是為了預(yù)防導(dǎo)引導(dǎo)管中血栓的形成，靜脈滴注方式，滴注速度控制在50～60滴/min。注射器的連接目的是推注造影劑，導(dǎo)絲的作用在于將導(dǎo)引導(dǎo)管送至動脈處。在這一過程中，可實(shí)行三維旋轉(zhuǎn)造影，以顱內(nèi)動脈瘤的形態(tài)、大小以及位置朝向等作為依據(jù)，對導(dǎo)管和導(dǎo)絲末端塑形。以最佳放置路線為參考，利用導(dǎo)絲將Lvis 支架引導(dǎo)到動脈瘤遠(yuǎn)端，然后將導(dǎo)絲撤出，并將塑形后的導(dǎo)管送至動脈瘤瘤腔內(nèi)。在手術(shù)操作過程中，應(yīng)將三維成像的倍數(shù)盡量放大，以促使視野開闊。（3）3D 彈簧圈：以動脈瘤大小等作為依據(jù)，對彈簧圈進(jìn)行選擇。尺寸選擇結(jié)束后，依次緩慢釋放彈簧圈，以進(jìn)行填充。每釋放一次彈簧圈就開展血管造影，以進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測。當(dāng)無法進(jìn)行彈簧填塞時(shí)停止填塞。（4）電解脫：電解脫后將導(dǎo)絲和導(dǎo)管撤出。然后，縫合穿刺點(diǎn)，最后進(jìn)行包扎和固定。手術(shù)操作過程見圖1和圖2。

1.3 觀察指標(biāo)

采用Rankin Scale（RS）評分對臨床治療效果進(jìn)行評價(jià)，評分范圍為0～6 分，評分越低表示治療效果越好，其中0分表示臨床癥狀消失且可以正常生活，1分表示伴有輕微的臨床癥狀但對正常生活沒有影響，2分表示生活部分受到限制但完全可以自理，3分表示生活受限明顯且生活需要幫助，4 分表示臨床癥狀較為嚴(yán)重且需要他人照顧但不需要日夜陪護(hù)，5 分表示臨床癥狀嚴(yán)重且需要日夜陪護(hù)，6 分表示死亡。采用Raymond 評分對動脈瘤填塞情況進(jìn)行分析，標(biāo)準(zhǔn)為I～Ⅲ級，其中I級表示完全填塞，Ⅱ級表示有顯影，Ⅲ級表示瘤體顯影。采用GOS 評分對預(yù)后情況進(jìn)行評價(jià)，評分范圍為1～5 分，其中，1 分表示死亡，2 分表示是植物生存狀態(tài)且對外界的刺激僅表現(xiàn)為最小反應(yīng)甚至無反應(yīng)，3 分表示重度殘疾且無法生活自理，4分表示輕度殘疾且生活自理但還無法從事工作，5 分表示預(yù)后良好且生活和工作正常。對治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

圖1 男性患者支架置入情況Fig.1 Stent placement in a male patient

圖2 女性患者支架置入情況Fig.2 Stent placement in a female patient

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0 軟件，對計(jì)量資料RS 評分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t校驗(yàn)，對Raymond評分和GOS評分下發(fā)生率以及治療后兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2校驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后RS評分比較

RS評分方面，A組為（0.23±0.57）分，B組為（2.48±0.96）分，A組低于B組（P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療后Raymond和GOS評分比較

通過表1的結(jié)果可知，在Raymond 評分方面，A組I級發(fā)生率為92.24%，B 組為78.57%，A 組高于B 組（P＜0.05）。在GOS 評分方面，A 組5 分的發(fā)生率為92.86%，B組為73.81%，A組高于B組（P＜0.05）。

2.3 兩患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

通過表2中的結(jié)果可知，在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，A組為2.38%，B組為21.43%，A組低于B組（P＜0.05）。A組患者無一例復(fù)發(fā)，B組復(fù)發(fā)例數(shù)為2例，復(fù)發(fā)率為4.76%，A組低于B組（P＜0.05）。

表2 A組和B組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）］Tab.2 Comparison of the incidence of adverse reactions after treatment between group A and group B［cases(%)］

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤治療主要以血管內(nèi)栓塞及開顱手術(shù)等方式為主［7］。隨著介入材料以及介入診療技術(shù)的日益發(fā)展和完善，介入治療成為首選治療方案［8］。這主要是由于其具有創(chuàng)傷小以及風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢。由于動脈瘤發(fā)生部位、形態(tài)以及大小等因素的影響，導(dǎo)致手術(shù)過程操作困難。寬頸、夾層動脈瘤是臨床中比較常見的顱內(nèi)動脈瘤，手術(shù)操作難度較大［9‐11］。單純應(yīng)用彈簧圈栓塞技術(shù)難以達(dá)到完全栓塞目的，治療效果還不理想［12］。近年來，血管內(nèi)支架在臨床應(yīng)用中備受關(guān)注和重視。血管內(nèi)支架不僅在一定程度上保證了載流動脈的通暢，而且還保證了動脈瘤栓塞的致密性［13］。本研究旨在研究Lvis 支架輔助彈簧圈血管內(nèi)栓塞方式的臨床效果，進(jìn)而為臨床支架的選擇提供依據(jù)。

Zheng 等［14］報(bào)道Lvis支架的應(yīng)用具有安全性，同時(shí)良好率高達(dá)82.60%。這一研究結(jié)果與本研究一致。Lvis支架是自膨式的鎳鈦材質(zhì)支架，主要由美國Micro Ⅴention公司生產(chǎn)，是一種新型的介入治療中專用的編織式支架，其優(yōu)勢在于使用方便，貼壁良好以及最小橢圓化等［15］。同時(shí)，Lvis支架還具有直徑1 mm的網(wǎng)孔，對于目前小且透軟的彈簧圈而言，其具有更好的通透性［16］。本研究采用Lvis 支架輔助彈簧圈血管內(nèi)栓塞方式進(jìn)行治療，結(jié)果顯示其具有較好的支撐力和自膨性，無支架變形情況，同時(shí)彈簧圈內(nèi)在瘤體腔內(nèi)部穩(wěn)定。這主要是由于Lvis 支架在介入治療中，其具有血流導(dǎo)向功能，進(jìn)而能夠降低血流速度，并加快瘤內(nèi)血栓形成，從而提高閉塞率［17］。另外，Lvis 支架還能夠成為瘤體周圍血管內(nèi)膜增生的重要載體，起到隔離動脈瘤與正常血液循環(huán)的作用，從而具有一定的安全性［18］。在應(yīng)用Lvis 支架過程中，可采用支架半釋放或后釋放方式，以增加覆蓋范圍。

綜上所述，顱內(nèi)破裂動脈瘤患者治療過程中，采用Lvis支架輔助彈簧圈血管內(nèi)栓塞方式，能夠促進(jìn)患者恢復(fù)且具有一定的安全性，具有推廣和應(yīng)用價(jià)值。