陳斐，唐澍

1.郴州市第一人民醫(yī)院放射科，湖南郴州423000；2郴州市第一人民醫(yī)院南院腫瘤內(nèi)科，湖南郴州423000

前言

肝癌是全球常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率、病死率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重威脅患者的生命健康［1］。目前多采用手術(shù)、放化療、介入等方案治療肝癌，但預(yù)后仍有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險［2］。臨床中常見的肝臟局灶性病變類型包括肝囊腫、肝血管瘤、肝轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)性肝癌等，其中惡性病變患者缺乏典型影像學(xué)表現(xiàn)和臨床特征，增加了鑒別難度，容易出現(xiàn)誤診情況［3］。因此有必要探討鑒別肝臟局灶性良惡性病變性質(zhì)的有效途徑。磁共振成像（MRI）檢查是鑒別肝臟局灶性病變性質(zhì)的常用影像學(xué)手段，但常規(guī)MRI檢查仍存在漏診、誤診情況［4］。彌散加權(quán)成像（Diffusion Weighted Imaging, DWI）作為一種能夠檢測活體組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動狀態(tài)的無創(chuàng)方法，可為醫(yī)學(xué)提供反映細(xì)胞水平組織變化、腫瘤細(xì)胞構(gòu)成、細(xì)胞膜完整性的相關(guān)信息，應(yīng)用前景廣闊［5］。為探討更加可靠的檢查方式，本文就DWI在鑒別肝臟局灶性良惡性病變中的診斷價值進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取郴州市第一人民醫(yī)院2017年6月～2019年6月收治的肝臟局灶性病變患者83例，其中，男45例，女38例；年齡41～74歲，平均（57.29±5.32）歲?；颊呔@知情權(quán)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理檢查明確診斷；（2）病理檢查前均行MRI、DWI檢查；（3）影像學(xué)資料保存完整；（4）入院前未接受過手術(shù)、化療、放療等任何干預(yù)；（5）患者知情同意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退出；（2）精神異常；（3）溝通障礙；（4）合并心、腎、肺等其他嚴(yán)重器質(zhì)性功能不全；（5）合并其他惡性腫瘤。

1.2 方法

采用德國西門子公司生產(chǎn)的Avanto 1.5T 磁共振成像儀行常規(guī)MRI和DWI檢查。（1）常規(guī)MRI檢查：MRI平掃檢查中，T1加權(quán)使用FSPGR序列（TE 4.8 ms，TR 190 ms）、T2加權(quán)使用FSE‐XL 序列（TE 670 ms，TR 100 ms)，層厚8 mm，層間隔2 mm，采集20 層，掃描范圍由劍突起至腎臟上極為止，覆蓋全部肝臟。增強(qiáng)掃描前使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入釓貝葡安注射液（上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054701）15 mL+0.9%生理鹽水20 mL，注射速率3 mL/s，行橫斷面、冠狀面、矢狀面LAⅤA 序列（TE 1.7 ms，TR 3.6 ms）增強(qiáng)掃描，動脈期18～25 s，門脈期56～65 s，平衡期180 s。（2）DWI檢查：采用單次激發(fā)SE‐EPI序列（TE 80 ms，TR 4 075 ms，矩陣128×128，視野38 cm×38 cm，層間隔1 mm，層厚7 mm，層數(shù)6～8層），在X、Y、Z軸3個方向上施加彌散梯度，并使用不同擴(kuò)散敏感系數(shù)（b值分別為500、1 000、1 500 s/mm2）進(jìn)行掃描，掃描時間24 s，激勵次數(shù)2 次。全部影像學(xué)檢查和影像學(xué)資料分析工作均交由影像科兩位專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）根據(jù)病理結(jié)果，統(tǒng)計肝臟局灶性病變類型，并分析肝臟局灶性病變患者的DWI信號表現(xiàn)。（2）由兩位專業(yè)醫(yī)師共同閱片，分析肝臟局灶性良惡性病變患者病灶在DWI檢查中表觀彌散系數(shù)（ADC）圖上的位置，選取病灶最大層面，排除液化壞死區(qū)，在不同b值下選取病灶中3個感興趣區(qū)進(jìn)行ADC值測量，取均值。（3）以病理結(jié)果為參照，比較常規(guī)MRI和DWI兩種檢查方法診斷肝臟局灶性惡性病變的結(jié)果。（4）評價上述兩種檢查方式診斷肝臟局灶性惡性病變的效能，包括敏感性、特異性、漏診率、誤診率和準(zhǔn)確性，敏感性=真陽性/（真陽+假陰性），特異性=真陰/（真陰+假陽性），準(zhǔn)確性=（真陽+真陰）/總數(shù)，漏診率=假陰性/（真陽+假陰性），誤診率=假陽性/（真陰+假陽性）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，定性資料采用χ2檢驗，定量資料采用t檢驗，P＜0.05表示有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 肝臟局灶性病變患者DWI信號表現(xiàn)

根據(jù)病理檢查結(jié)果可知，83例肝臟局灶性病變患者中惡性57例，良性26例，惡性患者中包括原發(fā)性肝癌35例，肝轉(zhuǎn)移瘤22例，良性患者中包括肝血管瘤14例，肝囊腫12例。在DWI上，原發(fā)性肝癌患者呈高信號或混雜信號，肝轉(zhuǎn)移瘤患者呈高信號，肝血管瘤患者呈高信號，肝囊腫患者呈低信號。

2.2 肝臟局灶性良惡性病變患者不同b 值下ADC 值比較

肝臟局灶性惡性病變不同b 值下的ADC 值低于良性病變的ADC值，見表1。

表1 肝臟局灶性良惡性病變患者不同b值下ADC值比較（±s，×10-3 mm2/s）Tab.1 Comparison of ADC values under different b values between patients with malignant and benign hepatic focal lesions(Mean±SD,×10-3 mm2/s)

表1 肝臟局灶性良惡性病變患者不同b值下ADC值比較（±s，×10-3 mm2/s）Tab.1 Comparison of ADC values under different b values between patients with malignant and benign hepatic focal lesions(Mean±SD,×10-3 mm2/s)

ADC值病變性質(zhì)n惡性良性t值P值57 26‐‐高b值1.83±0.85 2.37±0.46 3.036 0.002中b值2.09±0.63 2.53±0.51 3.122 0.001低b值2.39±0.78 2.82±0.63 2.465 0.008

2.3 兩種檢查方法診斷肝臟局灶性惡性結(jié)果比較

83例肝臟局灶性病變患者中惡性57例，良性26例。以此為參照，可知常規(guī)MRI、DWI兩種檢查方法診斷肝臟局灶性惡性病變的結(jié)果。常規(guī)MRI：真陽42例，假陰15例，假陽8例，真陰18例；DWI：真陽50例，假陰7例，假陽1例，真陰25例。

2.4 兩種檢查方法診斷肝臟局灶性惡性病變的效能評價

DWI診斷肝臟局灶性惡性病變的準(zhǔn)確性、特異性高于常規(guī)MRI，誤診率低于常規(guī)MRI，兩種方法診斷肝臟局灶性惡性病變的敏感性、漏診率比較無顯著差異，見表2。

表2 兩種檢查方法診斷肝臟局灶性惡性病變的效能評價（%）Tab.2 Evaluations of efficacies of two examination methods in the diagnosis of malignant hepatic focal lesions (%)

3 討論

臨床中DWI成像檢查可通過觀察活體組織內(nèi)水分子在不同磁場梯度中的運(yùn)動狀況，根據(jù)彌散水分子經(jīng)質(zhì)子相位位移所表達(dá)出的不同程度的衰減信號，檢出病變組織。衰減程度與彌散系數(shù)和磁場強(qiáng)度關(guān)聯(lián)密切，在DWI檢查中，ADC值較高（彌散較快）的組織呈灰白色衰減信號，而不同擴(kuò)散系數(shù)下，DWI反映的信號強(qiáng)度也會存在差異，因此根據(jù)DWI信號和ADC 值變化可幫助醫(yī)師鑒別病變組織［6］。國內(nèi)外相關(guān)報道顯示，MRI是常用的鑒別肝臟局灶性病變性質(zhì)的成像手段，具有分辨率高、對比度高的優(yōu)勢，在MRI檢查中應(yīng)用DWI掃描可有效區(qū)分良惡性病灶［7‐10］。有研究表明在肝臟局灶性病變患者的DWI檢查中通過測量ADC值可為醫(yī)師判斷病變性質(zhì)提供重要的參考信息［11‐12］。汪禾青等［13］實踐后發(fā)現(xiàn)，在MRI檢查肝臟局灶性病變中，DWI信號是鑒別患者病變類型的重要影像學(xué)參照指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示在DWI上原發(fā)性肝癌呈高信號或混雜信號，肝血管瘤和肝轉(zhuǎn)移瘤均呈高信號，肝囊腫呈低信號。以1例惡性患者（肝癌）為例，應(yīng)用DWI掃描檢查后，MR 增強(qiáng)掃描中動脈期可見異常強(qiáng)化表現(xiàn)，在門脈期強(qiáng)化程度明顯下降，延遲期可見低信號表現(xiàn)，DWI檢查為混雜信號，實質(zhì)區(qū)域為高信號，而液化壞死部分為低信號。以1例良性患者（局灶性結(jié)節(jié)增生）為例，患者行DWI掃描檢查后可見高信號，MRI增強(qiáng)掃描后在動脈期可見周邊結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化特征，門脈期造影劑逐漸填充到中央，延遲期為高信號征象。通過整理相關(guān)影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)惡性病變（原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤）與良性病變（肝血管瘤）的DWI信號表達(dá)存在重合問題，提示盡管DWI信號表達(dá)可輔助醫(yī)師判斷患者病變性質(zhì)，但僅憑借DWI信號進(jìn)行病變性質(zhì)鑒別仍存在較大誤差。丁芳等［14］研究后證實，在肝臟局灶性病變的DWI檢查中，ADC 值有助于鑒別受檢者的病灶性質(zhì)。蔡恩明［15］對60例肝臟局灶性病變患者研究后發(fā)現(xiàn)，與肝囊腫患者比較，肝細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移瘤患者在500、1 000 s/mm2等不同b值下的ADC 均值顯然更低，提示在DWI檢查中根據(jù)ADC 值可對肝臟局灶性病變患者的病變性質(zhì)進(jìn)行鑒別。本文中肝臟局灶性惡性病變患者不同b 值下的ADC 值低于良性病變患者。分析后可知，肝臟囊腫是一種內(nèi)部含有大量液體的空腔，囊腔中是受到彌散限制的自由液體，因此ADC 值呈高表達(dá)狀態(tài)。肝血管瘤主要由畸形的毛細(xì)血管團(tuán)構(gòu)成，末梢血管腔中的血液受到彌散限制，ADC 值隨之上升，但仍低于囊腫。原發(fā)性肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤這兩種惡性病變的病理變化較為復(fù)雜，存在炎性滲出、細(xì)胞水腫、血管增生等特征，因此DWI表現(xiàn)為混雜密度，與良性病變比較，ADC 值更低，以此為據(jù)可對肝臟局灶性病變患者的病灶性質(zhì)加以鑒別。張文武等［16］以96例肝臟局灶性病變患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)不同肝臟局灶性病變類型患者的DWI影像學(xué)征象、ADC 值存在差異，使用DWI鑒別肝臟局灶性惡性病變的特異性達(dá)到88.5%，可較為準(zhǔn)確地判斷病變性質(zhì)。本文中DWI診斷肝臟局灶性惡性病變的特異性、準(zhǔn)確性高于常規(guī)MRI，誤診率低于常規(guī)MRI，證實DWI在肝臟局灶性惡性病變鑒別中可明顯減少誤診，提高診斷準(zhǔn)確性。研究后發(fā)現(xiàn)與常規(guī)MRI檢查比較，DWI檢查可深入到更微觀水平，準(zhǔn)確反映人體在病理、生理狀態(tài)下各組織成分的水分子交換狀態(tài)和組織空間組成信息，提高診斷結(jié)果的可靠性。結(jié)合本次影像學(xué)資料可知，在DWI檢查中原發(fā)性肝癌患者的病灶呈彌散受限狀態(tài)，表現(xiàn)為均勻或不均勻結(jié)節(jié)及團(tuán)塊狀高信號，壞死區(qū)或中心液化區(qū)呈低信號；肝轉(zhuǎn)移瘤病灶彌散受限，呈中心稍低信號，環(huán)狀高信號；肝血管瘤病灶呈均勻高信號；肝囊腫病灶呈低信號。因此不同生理、病理狀態(tài)下，組織中的水分子運(yùn)動和交換功能存在一定差異，而DWI檢查能夠靈敏地捕捉到上述差異，表現(xiàn)出不同的圖像特征和ADC 值，為醫(yī)師鑒別肝臟局灶性病變性質(zhì)提供有力參照。但本研究也存在樣本數(shù)量較少、未設(shè)健康對照組的缺陷，在后續(xù)的深入研究中有必要擴(kuò)大樣本采集量，明確肝臟局灶性良惡性病變患者和健康人群在DWI檢查中的影像學(xué)征象差異，提高研究的完整性。

綜上所述，與常規(guī)MRI檢查方式相比較，在MR檢查中應(yīng)用DWI鑒別肝臟局灶性良惡性病變，可更加準(zhǔn)確地判斷良惡性病變，提高醫(yī)師診斷惡性病變的特異性，改善誤診情況，減少漏診事件，具有重要的臨床應(yīng)用與推廣價值。