楊洪友，江漢宏，龐超，婁強(qiáng)，叢文娟，鄭遵成

1.泰安市中心醫(yī)院，山東泰安市 271000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，四川成都市 610000

腦外傷發(fā)病率呈逐年上升趨勢，中國腦外傷的發(fā)病率為67.38/10 萬，死亡率約30%。據(jù)估計(jì)，2020 年，腦外傷將會(huì)成為工齡內(nèi)成年人傷殘的首要原因[1]。輕度腦外傷(mild traumatic brain injury,mTBI)極為常見，約占全部腦外傷的84%[2]。在部分文獻(xiàn)中，mTBI和腦震蕩常常被交叉使用[3]。美國國防部和退伍軍人事務(wù)部將腦外傷定義為：由于外力導(dǎo)致的創(chuàng)傷性結(jié)構(gòu)損傷和/或腦功能的生理損傷。而mTBI的定義包括：①意識(shí)喪失＜30 min；②意識(shí)/精神狀態(tài)改變持續(xù)24 h；③創(chuàng)傷后遺忘＜1 d；④影像學(xué)結(jié)構(gòu)正常；⑤格拉斯哥昏迷量表評(píng)分13～15 分[2]。mTBI 患者傷后72 h 內(nèi)常出現(xiàn)明顯的頭暈和平衡問題，大多數(shù)4～30 d 內(nèi)緩解[4-5]；約10%～30%患者癥狀持續(xù)6 個(gè)月或更長[6]。頭暈、眩暈和平衡問題是導(dǎo)致mTBI 預(yù)后不良的常見因素，可能對(duì)患者生活質(zhì)量、回歸生活和工作崗位產(chǎn)生負(fù)面影響。這些癥狀可能與前庭功能障礙有關(guān)，通過前庭康復(fù)訓(xùn)練(vestibular rehabilitation therapy,VRT)可以改善[7]。

VRT通過前庭適應(yīng)、前庭習(xí)服、前庭代償和替代等，可改善患者功能障礙，提高患者生活質(zhì)量，達(dá)到回歸生活和工作崗位的目標(biāo)[8]。本文就mTBI 導(dǎo)致前庭功能障礙的可能機(jī)制、前庭功能障礙的評(píng)估和康復(fù)研究進(jìn)展進(jìn)行簡要綜述。

1 mTBI導(dǎo)致前庭功能障礙的可能機(jī)制

1.1 傷前因素

存在前庭功能障礙的mTBI 患者傷前即有腦震蕩史，且與病程延長和神經(jīng)功能測試不佳相關(guān)[9]。腦震蕩≥3次的人再次發(fā)生腦外傷時(shí)癥狀會(huì)加重，更易出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀，且再次受傷的可能性為健康人的3 倍[10]。傷前的精神心理問題和認(rèn)知水平常與mTBI 持續(xù)性癥狀相關(guān)，影響患者的生活質(zhì)量[11]。而對(duì)于兒童來說，智力較低和傷前學(xué)習(xí)困難者(如注意力缺陷等)，更容易發(fā)生腦震蕩綜合征[12]。

1.2 損傷部位和嚴(yán)重程度

mTBI 后前庭功能障礙根據(jù)損傷的定位可分為外周性和中樞性。前庭系統(tǒng)的中樞部分包括前庭核、小腦、自主神經(jīng)系統(tǒng)、丘腦和大腦皮質(zhì)；外周部分由半規(guī)管、耳石器、前庭神經(jīng)節(jié)和前庭神經(jīng)組成。一般來說外周性更為常見，腦外傷后主訴頭暈的患者常常并發(fā)外周前庭功能障礙[13-14]。創(chuàng)傷可能使迷路和其他外周前庭器官受損，引起良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)、迷路震蕩、外周淋巴瘺和單側(cè)前庭功能喪失[15-17]。自發(fā)性眼震是區(qū)分外周性和中樞性前庭功能障礙的重要檢查之一：外周損傷所致的眼震可隨著凝視而被抑制，但由腦干和小腦損傷所致的眼震則不會(huì)。急性期出現(xiàn)意識(shí)喪失的患者常出現(xiàn)持續(xù)性癥狀，如頭暈、眩暈等；出現(xiàn)創(chuàng)傷后遺忘的患者臨床癥狀更為明顯，持續(xù)時(shí)間更長，神經(jīng)認(rèn)知測試受損嚴(yán)重[10-11]。

2 mTBI前庭功能障礙的評(píng)估方法

2.1 頭暈和眩暈等主觀癥狀的評(píng)估

患者的主觀癥狀是評(píng)估m(xù)TBI 后前庭功能障礙的重要內(nèi)容之一。常用的量表包括眩暈障礙量表(Dizziness Handicap Inventory,DHI)、腦震蕩后癥狀量表(Post-Concussion Symptom Scale,PCSS)和眩暈的視覺模擬量表(Visual Vertigo Analogue Scale,VVAS)。DHI 是自我評(píng)估頭暈癥狀最常用的量表，已被翻譯成14 種語言，被廣泛接受[18]。但有研究顯示[19]，DHI與前庭功能測試并不相關(guān)，也無法反映外周前庭功能障礙的嚴(yán)重程度。PCSS 要求患者以0～6 分評(píng)價(jià)22 種不同的腦震蕩后癥狀的嚴(yán)重程度，包括前庭癥狀和非前庭癥狀，有良好的信度和效度[20-21]。VVAS 則是特定條件下的問卷，通過評(píng)估頭暈、眩暈、失衡和自主神經(jīng)癥狀描述嚴(yán)重程度，評(píng)分0～10，評(píng)分越高提示癥狀越嚴(yán)重。VVAS 和DHI 之間呈正相關(guān)，均可評(píng)估眩暈等癥狀對(duì)前庭功能障礙患者生活質(zhì)量的影響，也可作為評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)[22]。

2.2 前庭眼反射(vestibuo-ocular reflex,VOR)

VOR 是指頭部在快速運(yùn)動(dòng)時(shí)，位于內(nèi)耳的半規(guī)管感受刺激并誘發(fā)眼球補(bǔ)償運(yùn)動(dòng)，以維持穩(wěn)定的視覺。VOR 是腦外傷后前庭功能障礙常用的評(píng)估指標(biāo)[23]。

頭脈沖測試(head impulse test,HIT)主要用于床旁評(píng)估昏迷狀態(tài)或無反應(yīng)的患者；搖頭眼震測試對(duì)單側(cè)前庭外周損傷的敏感性和特異性分別為71%和96%，是評(píng)估該類患者簡單可靠的測試[24-26]；前庭動(dòng)態(tài)視敏度測試(dynamic visual acuity,DVA)比較頭靜止和運(yùn)動(dòng)時(shí)的視敏度，在1984 年首次用于評(píng)估前庭功能障礙，目前已成為標(biāo)準(zhǔn)化臨床測試[27]；但由于操作方法的差異，如頭部運(yùn)動(dòng)的頻率、幅度等，敏感性和特異性差異較大[28-29]。更為復(fù)雜的VOR 測試則有轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)，低速旋轉(zhuǎn)時(shí)對(duì)雙側(cè)前庭功能障礙敏感，而高速旋轉(zhuǎn)則能更好地評(píng)估VOR 是否滿足日?；顒?dòng)的更高需求，是判斷雙側(cè)前庭功能減退和中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)前庭功能補(bǔ)償程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”[30]。各VOR 測試的具體評(píng)估步驟見表1。

2.3 感覺整合和平衡能力評(píng)估

前庭系統(tǒng)主要提供關(guān)于重力的信息，以調(diào)節(jié)姿勢控制與平衡。mTBI 患者常難以根據(jù)環(huán)境改變有效整合感覺信息，感覺整合和平衡能力均存在不同程度障礙[31]。

感覺整合測試(sensory organization test,SOT)采用計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)姿勢描記圖(computerized dynamic posturography,CDP)評(píng)估姿勢穩(wěn)定性，是臨床目前使用最廣泛的定量測試。SOT通過改變視覺和本體覺，測量姿勢擺動(dòng)，評(píng)估靜態(tài)平衡感覺整合的情況。近年來，很多研究將SOT 作為評(píng)估平衡功能的指標(biāo)[32-34]。但SOT 對(duì)外周前庭功能的不對(duì)稱性和病變定位的評(píng)估價(jià)值有限。

當(dāng)被試搖頭時(shí)，視覺和/或本體覺信息輸入變得不準(zhǔn)確，前庭系統(tǒng)被激活，大腦皮質(zhì)據(jù)此來區(qū)分搖頭和姿勢擺動(dòng)的區(qū)別。存在前庭功能障礙者則無法區(qū)分前庭輸入和姿勢擺動(dòng)，導(dǎo)致姿勢控制能力降低。有學(xué)者提出使用改良搖頭感覺整合檢查(modified head shake sensory organization test,mHS-SOT)進(jìn)行評(píng)估。利用15°/s 的搖頭方式，明顯提高了識(shí)別外周前庭不對(duì)稱性的敏感性和特異性[35]。但由于該研究樣本量較小，mHS-SOT的臨床應(yīng)用仍需更多證據(jù)支持。

表1 常用的VOR評(píng)估方法

3 前庭康復(fù)

VRT是一種基于運(yùn)動(dòng)的治療方法，旨在通過調(diào)節(jié)前庭系統(tǒng)適應(yīng)性、促進(jìn)姿勢穩(wěn)定性的運(yùn)動(dòng)，改善前庭病變的癥狀，提高患者日?；顒?dòng)能力。中到高等水平證據(jù)支持VRT 是治療外周前庭功能障礙安全有效的方法[8,36-37]。VRT強(qiáng)調(diào)針對(duì)患者的具體需求制訂個(gè)性化訓(xùn)練計(jì)劃，促進(jìn)前庭中樞代償機(jī)制的建立，并對(duì)患者和家屬進(jìn)行宣教和心理支持[38]。

3.1 可能機(jī)制和治療方法

VRT的可能作用機(jī)制包括前庭適應(yīng)、前庭習(xí)服、前庭代償和替代。mTBI 后常并發(fā)BPPV，尤其是后半規(guī)管所致的類型，耳石復(fù)位術(shù)對(duì)此有良好的治療效果[17]。劉斌等[39]發(fā)現(xiàn)，VRT 對(duì)BPPV手法復(fù)位后頭暈患者有積極作用。

前庭習(xí)服訓(xùn)練持續(xù)漸進(jìn)性刺激某一癥狀，直至癥狀不再產(chǎn)生，主要針對(duì)運(yùn)動(dòng)敏感性受損和外傷后中樞性眩暈[40]。適應(yīng)性或凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練針對(duì)非損傷側(cè)外周前庭系統(tǒng)，以補(bǔ)償受累區(qū)域，主要針對(duì)VOR 功能障礙者[40]。平衡訓(xùn)練和凝視穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)雙側(cè)前庭功能障礙患者有良好效果[41]。代償通過加強(qiáng)聽覺、觸覺震動(dòng)和軀體感覺反饋，提高mTBI 后姿勢控制水平，聽覺反饋訓(xùn)練尤其對(duì)累及耳石器的前庭功能障礙效果明顯[35]。

3.2 家庭康復(fù)

家庭康復(fù)是VRT的重要部分[3]。但患者進(jìn)行家庭VRT時(shí)效果不佳，可能與患者依從性不高，或無法正確完成訓(xùn)練導(dǎo)致癥狀加重等有關(guān)。Crane 等[42]設(shè)計(jì)基于網(wǎng)絡(luò)的適應(yīng)性前庭康復(fù)技術(shù)(adaptive vestibular rehabilitation,AVR)，通過頭戴式設(shè)備(內(nèi)置三個(gè)正交陀螺監(jiān)測頭部旋轉(zhuǎn)速度)能直觀地反映患者的訓(xùn)練角度、幅度等指標(biāo)，患者佩戴此設(shè)備進(jìn)行家庭VRT，DHI評(píng)分提高。需更多研究證明其有效性。

3.3 姿勢控制和平衡訓(xùn)練

存在單側(cè)或雙側(cè)前庭功能障礙的患者，在步行中運(yùn)動(dòng)頭部時(shí)，很多患者會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn)，失去平衡，且引起頭暈。因此很多患者步行中會(huì)通過固定軀干和頸部，減少頭部運(yùn)動(dòng)幅度。頭部/軀干僵硬可能是VOR 增益降低所致，其導(dǎo)致頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)視野模糊。臨床上常常將糾正步行期間固定身體的錯(cuò)誤策略作為VRT 的突破口。治療師通過增加軀干/頭部運(yùn)動(dòng)，提高VOR 增益，降低由于軀體/頭部持續(xù)僵硬所致的疼痛，提高步行能力[43]。

Klatt等[44]提出平衡和前庭功能障礙訓(xùn)練的概念框架。根據(jù)環(huán)境和任務(wù)不同，將訓(xùn)練具體分為6 類，包括靜止站立、站在彈性表面上、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、重心調(diào)正訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練和VOR 訓(xùn)練，分別對(duì)應(yīng)平衡評(píng)估系統(tǒng)測試(Balance Evaluation Systems Test,BEST)的6 個(gè)平衡控制系統(tǒng)。在不同的類別上，可基于足的位置、視覺輸入、頭部運(yùn)動(dòng)、雙重任務(wù)和環(huán)境變化等因素調(diào)節(jié)訓(xùn)練難度。需要明確的是，VRT方案應(yīng)基于患者目前表現(xiàn)出的功能障礙，而并非臨床診斷。

3.4 其他

近年來，大量新技術(shù)也被應(yīng)用于mTBI 后的VRT 中。曹春婷等[45]基于Cawthorne-Cooksey 訓(xùn)練法，設(shè)計(jì)針對(duì)頭動(dòng)和眼動(dòng)訓(xùn)練的視頻軟件，結(jié)合靜態(tài)和動(dòng)態(tài)環(huán)境進(jìn)行平衡訓(xùn)練，對(duì)患者的主觀和客觀平衡能力有良好效果。Sessoms 等[46]使用虛擬現(xiàn)實(shí)計(jì)算機(jī)輔助康復(fù)環(huán)境對(duì)mTBI后前庭功能障礙患者訓(xùn)練6周，發(fā)現(xiàn)步速和重心轉(zhuǎn)移改善。與傳統(tǒng)VRT 相比，該系統(tǒng)能模擬更多動(dòng)態(tài)環(huán)境，對(duì)患者身體和認(rèn)知功能水平要求較高，可能更適用于對(duì)恢復(fù)需求更高的患者。該設(shè)備較為昂貴，目前處于臨床研究階段。無設(shè)備輔助的VRT 仍是mTBI后前庭功能障礙康復(fù)的主要方法。

4 小結(jié)

mTBI 后常出現(xiàn)持續(xù)性的頭暈、眩暈和平衡功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，可能對(duì)患者回歸工作崗位產(chǎn)生負(fù)面影響。這些問題均可能與前庭功能障礙相關(guān)。近年來大量研究證實(shí)VRT對(duì)mTBI后前庭功能障礙的效果。但目前對(duì)VRT 的療效評(píng)估尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且缺乏VRT 長期隨訪研究。VRT 需要有經(jīng)驗(yàn)、具備一定資質(zhì)的治療師，運(yùn)用適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練改善患者癥狀，目前國內(nèi)在這方面的投入不足。VRT 作為一種無創(chuàng)性治療手段，具有廣泛應(yīng)用價(jià)值。