劉建華，魏清川，胡秀茹，葉賽青，閆志宇，高強

1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院運動療法科，北京市 100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)中心，四川成都市 610041；4.日本國際醫(yī)療福祉大學(xué)理學(xué)療法學(xué)科，日本大田原市

2019年全球疾病負擔(dān)研究顯示，中國是全球腦卒中發(fā)病風(fēng)險最高的地區(qū)，居民腦卒中的風(fēng)險率達39.3%[1]。腦卒中具有高病死率、高致殘率的特點，患者即使及時治療也有可能遺留殘疾，日常生活活動受限，影響生活質(zhì)量[2-3]。

彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)通過測量體內(nèi)不同組織中水?dāng)U散運動的各向異性信息，可無創(chuàng)觀測人體中神經(jīng)纖維束[4]，通常用來定量測量神經(jīng)系統(tǒng)組織的完整性，當(dāng)軸突或神經(jīng)元損傷時，各向異性減弱[5]。皮質(zhì)脊髓束(corticospinal tract,CST)是錐體束最大的下行纖維束，走行于放射冠、內(nèi)囊后肢和大腦腳，在脊髓活動的皮質(zhì)控制中起重要作用，是自主運動的主要傳導(dǎo)途徑[6]。保留或恢復(fù)CST 對腦損傷患者運動功能的恢復(fù)至關(guān)重要[7]。

學(xué)者多采用各向異性分數(shù)(fractional anisotropy,FA)評估CST 損傷程度[8-10]。FA 介于0(各向同性擴散)和1(單向擴散)之間[11]。FA 的大小與髓鞘的完整性、纖維致密性和平行性有關(guān)，F(xiàn)A 越大，神經(jīng)傳導(dǎo)能力越強。近年來，雙側(cè)FA比rFA(rFA=患側(cè)FA/健側(cè)FA)逐漸成為評價神經(jīng)纖維完整性的重要參數(shù)[12]。rFA 越低，提示CST 損傷程度越高[13]。已有研究顯示[14]，DTI 參數(shù)可在一定程度上預(yù)測患者的預(yù)后。本研究探討不同區(qū)域DTI 參數(shù)與缺血性腦卒中患者上肢運動功能恢復(fù)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1月至12月，選擇華西醫(yī)院缺血性腦卒中患者。診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的各類腦血管病診斷標(biāo)準，經(jīng)CT或MRI確診。

納入標(biāo)準：年齡25～80 歲；肢體偏癱；病程2～4周。

排除標(biāo)準：生命體征不平穩(wěn)或重要器官衰竭；嚴重認知功能障礙；嚴重腦外傷或惡性腫瘤；體內(nèi)有金屬植入；拒絕簽署知情同意書。

最終納入20例，其中男性13例，女性7例；年齡35～80歲，平均(62.33±7.31)歲；右利手18例，左利手2例；病灶位于左側(cè)11例，右側(cè)9例。

本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)治療

所有患者入院后均予常規(guī)藥物治療和康復(fù)治療3周。康復(fù)治療根據(jù)康復(fù)評定結(jié)果，制定康復(fù)方案，主要包括以Bobath 技術(shù)為主的物理治療以及作業(yè)治療等，部分患者根據(jù)其功能障礙選用言語療法和矯形器等治療。

治療前后行MRI檢查和臨床量表評定。

1.2.2 MRI檢查

采用Siemens Trio 3.0 T 磁共振成像系統(tǒng)，8 通道頭顱線圈。采用3D 擾相梯度回波(SPGR)序列行軸位3D T1WI 掃描。掃描參數(shù)：TR/TE 1900/2.26 ms；FLA 9°；層厚1 mm；層數(shù)176，無間隔掃描；FOV 256×256 mm；矩陣256×256；體素1×1×1 mm；掃描范圍覆蓋全腦。應(yīng)用Siemens 隨機附帶軟件進行處理，測量梗死灶，患側(cè)大腦腳、內(nèi)囊后肢，以及對側(cè)相應(yīng)部位FA和rFA。

1.2.3 評定方法

采用Fugl-Meyer 評定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremity,FMA-UE)評定患側(cè)上肢運動功能，量表包括10 大項、33 小項，評分越高，提示上肢運動功能越好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理。對計量資料進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，不同部位FA 和rFA均滿足正態(tài)分布和方差齊性，用()表示，采用配對t檢驗。不同部位治療前后FA、rFA 差值(治療后-治療前)與FMA-UE 評分差值的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療后，患者FMA-UE評分顯著提高(P＜0.001)?；紓?cè)梗死灶FA 與rFA 顯著升高(P ＜0.001)；其他部位FA 和rFA 雖有升高，但無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

各部位FA、rFA 差值均與FMA-UE 評分差值正相關(guān)(P＜0.05)，其中內(nèi)囊后肢相關(guān)性最強。見表2。

表1 治療前后FMA-UE評分及不同部位FA和rFA比較(n=20)

表2 不同部位FA和rFA差值與FMA-UE評分差值的相關(guān)性(n=20)

3 討論

本研究顯示，缺血性腦卒中患者治療后，梗死灶FA和rFA增加，提示梗死灶附近CST恢復(fù)。

腦卒中早期常發(fā)生軸突損傷、樹突變性、組織水腫、髓鞘腫脹等問題，白質(zhì)各向異性程度下降，F(xiàn)A和rFA 降低[15-16]。卒中后恢復(fù)期CST 纖維束增多[17]，F(xiàn)A 升高，與運動功能恢復(fù)相關(guān)[18]。Puig 等[19]提出，rFA 是唯一預(yù)測長期運動功能預(yù)后的獨立指標(biāo)。腦卒中亞急性或慢性期CST 的rFA 越低，運動損傷越大，3個月后運動恢復(fù)越差[20-21]。也與本研究的結(jié)果一致。

凌晴等[22]發(fā)現(xiàn)，腦出血患者大腦腳、內(nèi)囊后肢、放射冠區(qū)3 個層面CST 的FA 和rFA 均與FMA 評分相關(guān)，以放射冠最顯著；而初級皮質(zhì)運動區(qū)FA和rFA與FMA 評分無明顯相關(guān)性；缺血性腦卒中患者大腦腳、內(nèi)囊后肢、放射冠區(qū)、初級皮質(zhì)運動區(qū)FA和rFA均與FMA評分相關(guān)，以放射冠最顯著。本研究顯示，梗死灶、大腦腳和內(nèi)囊后肢FA和rFA的變化與上肢運動功能評分變化相關(guān)，以內(nèi)囊后肢最顯著。

綜上所述，DTI 參數(shù)可以直觀、量化評估神經(jīng)纖維的損害程度，為早期預(yù)測患者預(yù)后提供重要信息，并有利于認識神經(jīng)解剖、神經(jīng)功能缺損癥狀和神經(jīng)病理學(xué)改變之間的聯(lián)系。

本研究選取的層面較少，無法細致判斷CST 在哪個層面的損傷能更準確地預(yù)測患者預(yù)后，有待后續(xù)進一步研究。